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三、阴囊内容物及阴茎疾病的超声表现
（一）睾丸附睾囊肿 【病因与病理】
睾丸囊肿可分为白膜囊肿、单纯性囊肿和睾丸网囊肿，后两者主要因为生精小管或睾丸网局部堵塞、扩张而形成；白膜囊肿位于鞘膜内，向表面隆起。附睾囊肿由输出小管、附睾管局部堵塞扩张形成，以附睾头囊肿多见。精液囊肿，多见于输出小管扩张，多位于附睾头，内含大量精子。
【超声表现】
囊肿单发或多发，圆形或类圆形，少数形态不规则，壁较薄，边界清晰，一般伴后方回声增强（图2－1－8）。
图2-1-8
A．睾丸囊肿声像图 B．附睾囊肿声像图 C．白膜囊肿声像图
（二）隐睾 【病因与病理】
在胎儿发育过程中，睾丸未下降入阴囊而停留于同侧腹股沟皮下环以上的腹股沟内或腹膜后，则形成隐睾。精索过短、睾丸引带畸形、腹股沟管发育不良及睾丸系膜黏连等均可使睾丸不能进入阴囊。大约75%隐睾位于腹股沟，25%位于腹膜后。约67%为单侧隐睾。隐睾的精原细胞数量减少，生精小管周围纤维化，随年龄增大而加重，使生精功能下降、进一步会导致不育。
【超声表现】
1．单侧或双侧阴囊内未探及睾丸回声；
2．隐睾大多数呈椭圆形，境界尚清，回声减低，体积小于同龄组；
3．位于腹股沟区者，周围可伴有少量鞘膜积液；
4．隐睾较常见伴有睾丸微石症；
5．隐睾易合并恶变；恶变时体积增大，实质内可见低回声团块，血供较丰富，有时表现为整个低回声、边界不清的团块（图2－1－9，图2－1－10）。
图2-1-9 隐睾声像图
（三）睾丸微石症 【病因与病理】
睾丸微小结石，呈多发性、散在性，位于生精小管内。原因主要是睾丸生精小管上皮细胞萎缩坏死后脱入生精小管腔内，以其为中心，糖蛋白和钙盐呈环形沉积，外周有包绕数层胶原纤维样结构组织。导致生精小管萎缩的原因还未明了，可能与精索静脉曲张、隐睾及睾丸发育不良等有关。随着高频探头的应用，其发病率逐渐增高，约0．6%～4%，是一种良性病变，但必须随访，以防恶变。
【超声表现】
1．每个切面内可发现点状强回声5个以上，直径＜3mm；
2．呈双侧性、散在、均匀分布；
3．常伴有精索静脉曲张、隐睾及睾丸发育不良等（图2－1－11）。
（四）睾丸萎缩 【病因与病理】
睾丸萎缩分为先天性和后天性两种。前者不易治疗。后者原因复杂，一般为病毒感染、损伤、炎症、放射物质影响、内分泌疾病、药物影响、精索静脉曲张等。表现为体积较同龄组缩小，质地偏软。睾丸活检是诊断睾丸萎缩的金标准。
【超声表现】
1．萎缩睾丸体积小、回声减低；
2．大部分萎缩睾丸的血流信号减少或消失；
3．超声弹性成像显示大部分萎缩睾丸硬度减低（图2－1－12）。
图2-1-10 隐睾合并恶变声像图
图2-1-11 睾丸微石症声像图
图2-1-12 睾丸萎缩声像图
（五）睾丸发育异常 【病因与病理】
此文特指睾丸先天性发育异常导致的原发性生精功能障碍。组织学上表现为生精细胞发育阻滞而停滞在精子发生的某一阶段或缺乏生精细胞。睾丸可分为体积正常型和体积减小型两种。前者病理类型多为各种生精阻滞；后者常见于染色体异常。
【超声表现】 1．睾丸体积正常型
超声表现一般无异常改变；
2．睾丸体积减小型
双侧睾丸小，回声欠均匀，内部血流信号减少。较常见的一是唯支持细胞综合征（图2－1－13），约占男性不育的3．5%左右，睾丸小而软，病理显示精曲小管内只有支持细胞，其余各级生精细胞消失。一是克氏综合征（图2－1－14），是最常见的性染色体异常，睾丸小而硬，病理显示其内生精细胞缺乏。
（六）附睾发育异常
附睾发育异常，类型繁多，分为四类：①附睾缺如；②附睾形态异常；③输出小管与附睾管连接缺陷；④附睾发育不良。各种致病菌引起的炎性感染是后天性附睾异常的主要原因。双侧发育异常常导致不育。
【超声表现】
1．附睾头部或尾部不附着于睾丸或整个游离，常伴附睾形态变异；
2．附睾局部缩窄，以体尾部缩窄多见；
3．附睾离断改变，头与体尾部不相连，或头体与尾部不相连，或与输精管不相连；
4．离断或缩窄以上的附睾管扩张（图2－1－15）。
图2-1-13 唯支持细胞综合征声像图
图2-1-14 克氏综合征睾丸声像图
图2-1-15 克氏综合征附睾声像图
（七）睾丸、附睾梗阻性病变 【病因与病理】 1．睾丸内梗阻
睾丸输出管道堵塞和睾丸网发育异常可引起睾丸网扩张，前者见于附睾头肿块压迫和输出小管、附睾管发育异常，扩张程度较轻；后者多见于先天性发育异常，睾丸网扩张明显，二者均可导致不育。
2．附睾无菌性梗阻
附睾管具有贮存和运送精子的功能，输精管结扎术和输精管的梗阻或缺如均可引起附睾管的扩张和精子的囤积，导致附睾精液淤积。临床上表现为双侧或单侧的附睾肿大、胀痛。
3．附睾炎性梗阻
主要来自急慢性炎症。
【超声表现】
1．睾丸内梗阻表现为睾丸网呈细网状扩张（图2－1－16）。
2．双侧或单侧附睾均匀增大，呈“腊肠样”改变，体部厚＞4mm（图2－1－17）。
3．附睾管扩张，呈细筛网状改变，有少许血流信号；合并炎症时，血流信号丰富（图2－1－18）。
4．合并炎症时，部分附睾内可见结节状高回声区，内可见点状移动回声，不规则性移动（图2－1－19）。
图2-1-16 睾丸内梗阻声像图
图2-1-17 附睾梗阻声像图
（八）精索静脉曲张 【病因与病理】
精索静脉曲张是一种血管性疾病，是因为精索静脉回流受阻或瓣膜功能障碍，血液反流，精索静脉内血流瘀滞，导致蔓状静脉丛发生不同程度的迂曲扩张。血流淤积可使睾丸静脉压和温度升高，代谢产物瘀滞，从而影响睾丸生精功能，是男性不育的重要原因之一。
图2-1-18 附睾梗阻合并炎症声像图
图2-1-19 附睾梗阻特殊征象声像图
【超声表现】
1．阴囊根部扫查可见精索、附睾头部附近出现迂曲的管状结构，或类似蜂窝状结构；管壁薄而清晰；管腔内呈无回声或见烟雾状的低回声；管径增宽。精索静脉曲张的病人的睾丸可有不同程度的缩小，其程度与静脉返流量有关，返流越重，睾丸越小。但睾丸内部回声通常与正常无明显差别。严重时回声可明显减低（图2－1－20）。
图2-1-20 精索静脉曲张声像图
2．精索静脉曲张分型 目前国内外关于精索静脉曲张的超声诊断标准始终没有统一。国内普遍较为认同的是①亚临床型，精索静脉内径≥1．8mm，平静呼吸时无返流，Valsalva试验出现反流，反流时间≥1s。②临床型，平静状态下精索静脉丛中至少检测到3条以上的精索静脉，其中1支内径＞2mm，或增加腹压时静脉内径模型增加，或做Valsalva试验时出现明显反流。其中临床型又分为3度，如下表2－1－1：
表2-1-1 精索静脉曲张分型
（九）阴茎勃起功能障碍 【病因与病理】
阴茎勃起功能障碍简称阳痿。以往认为，心理性阳痿占80%以上，随着多种先进检测技术方法的应用，器质性因素越来愈受重视，有学者认为，后者可能高达50%～90%。器质性阳痿中，血管性和糖尿病性最多见。此外，阴茎海绵体纤维化、瘢痕、钙化、白膜病变、阴茎外伤、感染及缺血等都可以引起阳痿。超声检查能为临床提供有用的解剖学和血液动力学信息。
【超声检查常用参数与正常值】
海绵体内注射药物诱发勃起后，出现最大药物作用时间的个体差异较大。多数受试者与注药后5～20min内阴茎海绵体动脉的直径和多普勒血流图出现最大改变。因此，宜每5min检测和记录一次，直至30min。或者，至少注射5min、20min、和30min后分别检测和记录一次。
1．阴茎海绵体动脉正常标准值
（1）直径：注药前＞0．4mm（0．4～0．8）。注药后直径＞0．8mm；
（2）收缩期最大峰值流速PSV＜30～35cm／s；
（3）收缩末期血流（EDV）消失，或小于3cm／s，即阻力指数（RI）＝1．0或接近于1．0。
上述后两项指标最重要。
2．阴茎海绵体动脉在注药后血流频谱变化
从实际出发，重点记录以下3个过程
（1）注药后5min出现的频谱图；
（2）出现最大PSV时的频谱图，同时注意舒张期血流变化（减少、消失或反向，记录相应RI）；
（3）注药后20min或30min的频谱图，注意是否有恢复趋势——PSV减少、EDV增加。
【声像图和多普勒血流图诊断要点】 1．动脉性阳痿
（1）注药后阴茎海绵体动脉收缩期血流速度PSV是最有价值的指标。PSV＜25cm／s为重度，25～30cm／s为临界或轻度损害。PSV≥30cm／s可视为正常。阴茎海绵体动脉的直径可靠性较差。
（2）左右侧阴茎海绵体动脉PSV测值相差大于10cm／s，提示PSV测值较低侧可能有动脉性疾病，可考虑造影检查。
（3）一侧PSV若为反流，提示这侧阴茎海绵体动脉近段有阻塞，见于外伤后、纤维化、动脉粥样硬化等。
2．静脉性阳痿
（1）注药后，阴茎海绵体动脉收缩期峰值流速正常，PSV＞30～35cm／s。
（2）注药后，阴茎海绵体动脉自5min测试开始至30min测试结束，始终呈单一的阻力降低的血流图形，舒张期血流大于5cm／s。
关于阴茎背深静脉血流速度测定，其临床意义不大（图2－1－21，图2－1－22，图2－1－23）。
图2-1-21 正常阴茎海绵体动脉频谱图
B．勃起状态 C．静息状态
图2-1-22
A．动脉性阴茎勃起功能障碍声像图－勃起（注射罂粟碱30mg）前 B．动脉性阴茎勃起功能障碍声像图－勃起（注射罂粟碱30mg）后
图2-1-23
A．静脉性阴茎勃起功能障碍声像图－勃起（注射罂粟碱30mg）前 B．静脉性阴茎勃起功能障碍声像图－勃起（注射罂粟碱30mg）后
（十）阴茎外伤 【病因与病理】
阴茎外伤是指在阴茎松软或勃起状态下，受暴力作用或利器切割所致的损伤。其损伤种类繁多，通常为阴茎挫伤和阴茎折断。后者为白膜破裂，常伴尿道损伤。
【超声声像图表现】
1．损伤处各层组织结构厚度增加，回声减低，血肿处呈无或低回声改变。
2．断裂后，可见阴茎海绵体动脉至海绵体窦样间隙的瘘道，后者呈喷射状血流信号（图2－1－24）。
图2-1-24 阴茎损伤声像图
（十一）阴茎硬结症 【病因与病理】
阴茎硬结症是一种纤维化的硬结或斑块，好发于包绕海绵体的鞘状白膜。背侧多见，也可发生在海绵体和外侧间隔外侧。病因尚不清楚。开始为包膜附近结缔组织的脉管炎，以后逐渐扩展到邻近的结构，导致纤维化、钙化甚至骨化。多见于45岁以上中老年人，勃起时疼痛，向病变一侧弯曲，严重时，可阳痿。
【超声声像图表现】
1．结节呈高回声，靠近阴茎海绵体的周边部分多见。
2．约30%伴有声影。
3．部分呈低回声改变，表现为海绵体周围局部增大，可能代表早期病变，其纤维化程度较轻，并伴水肿。
4．重度者，可累及海绵体并堵塞海绵体动脉，从而导致阳痿（图2－1－25，图2－1－26）。
图2-1-25 阴茎硬结声像图
图2-1-26 阴茎硬结声像图
（王竹 高勇 谢晓燕）