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第二节 对比剂应用的注意事项及不良反应
临床上含碘对比剂使用最广泛，使用方法主要是血管内注射，多数人能较好地耐受，个别人会出现不良反应，这些反应可以是轻微及一过性的，但少数后果严重甚至危及生命。
一、不良反应机制
对比剂的不良反应机制很复杂，它是免疫学、心血管系统和神经系统紊乱的综合结果，目前来说其确切机制还不完全清楚。
二、不良反应发生率
总体来说低渗非离子型对比剂的药物不良反应（ADR）发生率是很低的。在一项大规模（337 647例，日本Katayamal）低渗非离子型与高渗离子型对比剂的临床对照试验中，总体不良反应发生率非离子组3. 13%，离子组是12. 66%，严重不良反应非离子组0. 04%，离子组0. 22%，各组有死亡病例1例。一个现象是临床试验中不良反应发生率总体高于自发性不良反应报道的发生率，原因在于临床试验中对患者的选择、更严格的随访以及更仔细的药物安全信息的收集。文献中关于对比剂不良反应引起死亡的发生率约为1/1 700 000。
三、不良反应的分类
对比剂不良反应分类见表3-2-1。
表3-2-1 对比剂不良反应分类
（一）物理化学反应
物理化学反应是对比剂进入血液循环后所特有的反应，与对比剂的理化性质有关。副作用的发生率和严重性与对比剂的剂量、注入方式、速度有关。
（二）超敏反应或称特异质反应
此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为：
1.急发反应（小于1小时）
一般都表现为过敏症状即Ⅰ型变态反应，然而绝大多数对比剂反应并不是有抗原-抗体介导的变态反应，患者既往常常没有使用过对比剂。其实绝大多数对比剂反应为“假变态”反应，即类过敏反应或过敏样反应，其机制可能是通过其他机制激活了免疫反应之故，因为这些反应的临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应完全相同，所以在叙述上可以不加以区别。
2.迟发反应（1小时至7天）
其机制是由“T细胞所介导的迟发超敏反应即Ⅳ型变态反应”（欧洲泌尿生殖放射学会，ESUR）。它是由特异性致敏T细胞所介导的细胞免疫应答的一种类型，该型反应一般在接触抗原24小时出现反应，故称为迟发型超敏反应。
大多数（＞50%）的对比剂迟发反应临床都表现为皮疹，包括红疹、斑丘疹等，这种对比剂相关的皮疹一般程度都为轻至中度，自限性过程。
碘对比剂不良反应可分为皮肤黏膜、胃肠道、呼吸系统和心血管系统四种类型，根据病情程度不同一般可分为四个等级（表3-2-2）。
表3-2-2 碘对比剂不良反应的分级
3.对比剂无关不良反应
此类反应可能和对比剂本身无关，而是由其他一些因素所造成的不良事件。
最近国外有学者对患者在作影像检查时的X线暴露，是否作对比剂增强等综合因素进行对比研究即所谓的“background noise”，发现有些皮肤迟发反应可能和对比剂并无关系。
四、不良反应的预防和处理
如果积极和妥善治疗，绝大多数重度反应的患者可康复，94%～100%的重度和致死性反应发生于20分钟内，注射对比剂的房间内应当配备可用的药物和设备，放射科医生在开始的关键几分钟内应当留在附近，接下来的30～45分钟也不要走远，只要是有发生反应危险性高的情况，都应当保留静脉通路。
总之，不良反应知识、不良反应处理的培训和有关治疗药品及设备准备至关重要。
（一）急救原则
1.保持气道通畅。
2.吸氧。
3.静脉补液。
4.血压（BP）和心率的测量和监测。
（二）恶心和呕吐
一般为自限性，可能是更严重的反应的先兆，用高渗对比剂（HOCM）的患者中，15%～20%的致死性反应首先表现为恶心和呕吐，密切观察全身症状，保持静脉通路，减慢或停止注射对比剂，重症或持续时间长的病例可用止吐药。
（三）皮肤反应
一般不需要治疗，密切观察患者是否有其他全身症状，保持静脉通路，如果反应比较广泛、令人烦恼或者严重，可考虑用抗组胺药物或者肌内注射肾上腺素（1∶1000，0. 1～0. 3ml）。
（四）支气管痉挛
没有合并心血管问题，则按下列方法处理：
1.吸氧。
2.吸入支气管扩张药［β 2-激动剂的定量吸入器（MDI）］。
3.如果用MDI后痉挛不能缓解，则肌内注射肾上腺素（1∶1000，0. 1～0. 3ml）。
（五）喉头水肿
1.吸入β 2-激动剂的效果不好，β 2-激动剂实际上可能使水肿恶化，因此通过仔细检查与支气管痉挛相鉴别极端重要。
2.面罩吸氧。
3.肌内注射肾上腺素（1∶1000，0. 5ml）。
（六）低血压
可能不伴有呼吸症状，根据有窦性心律和心动过速与迷走神经反应相鉴别。
1.抬高下肢。
2.面罩吸氧。
3.快速静脉补液（可能需要多达3000ml）。
4.如果上述措施无效，应该肌内注射肾上腺素（1∶1000，0. 5ml）。
（七）迷走神经反应
明显的心动过缓（＜60/min）加上低血压（收缩压＜80mmHg），确切原因不明，但似乎可以被焦虑激发或加重。
1.抬高下肢。
2.面罩吸氧。
3.快速静脉补液。
4.静脉用阿托品（0. 6～1. 0mg）——必要时3～5分钟后再用，总量最多3mg。
（八）过敏休克样反应
急性、快速进展、全身性的多系统反应，需要立即采取措施。
瘙痒、荨麻疹、血管水肿、呼吸窘迫［支气管痉挛和（或）喉水肿］和深度的低血压，召集抢救复苏小组。
1.保持气道通畅。
2.抬高下肢。
3.面罩吸氧。
4.据情况肌内注射肾上腺素（1∶1000，0. 5ml，必要时重复用）。
5.快速静脉补液。
6.静脉用H 1-阻断剂。
7.持续支气管痉挛时可用β 2-激动剂定量吸入器（MDI）。
（九）药物和仪器
检查室应当配备下列药物和仪器：
1.氧气。
2.肾上腺素1∶1000。
3.抗组胺H 1的药物——适用于注射。
4.阿托品。
5.β 2-激动剂定量吸入器。
6.静脉输液（生理盐水或林格液）。
7.抗痉挛药物（地西泮）。
8.血压计。
（十）对比剂外渗 1.保守治疗
对大多数一般溢出损伤适用，如局部的皮肤红、肿、疼痛等。
（1）患肢抬高。
（2）局部冷敷，15分钟，1次/2小时，24小时后改为热敷。
（3）密切观察（溢出液超过5ml）。
（4）可局部注射透明质酸酶（15～250IU，按医院常规）。
2.外科治疗
严重的溢出损伤包括：皮肤溃疡、软组织坏死、隔室综合征。如发现以下症状，请立刻寻求外科支持。
（1）离子型对比剂溢出超过30ml，非离子型对比剂溢出超过100ml。
（2）皮肤水疱、溃疡。
（3）注射部位局部疼痛持续并加重超过2～4小时。
（4）患侧肢体远端感觉改变或异常。
（陈震 佟靖）