第二篇　肿瘤的危害和影

据国际癌症研究中心的数据，2012年全世界有1409.3万人被新诊断为恶性肿瘤，包括肺癌182.5万人（占13.0%）；乳腺癌167.7万人（占11.9%）；结直肠癌136.1万人（占9.7%）；前列腺癌111.2万人（占7.9%）；胃癌95.2万人（占6.8%）；肝癌78.2万人（占5.6%）；食管癌45.6万人（占3.2%）；膀胱癌43.0万人（占3.1%）；白血病35.2万人（占2.5%）；宫颈癌32万人（占2.3%）和其他部位恶性肿瘤。

2012年全球新诊断的恶性肿瘤患者中，男性724.7万人，前10位肿瘤分别依次是肺癌124.2万人（占16.7%）；前列腺癌111.2万人（占15.0%）；结直肠74.6万人（占10.0%）；胃癌63.1万人（占8.5%）；肝癌55.4万人（占7.5%）；膀胱癌33.0万人（占4.4%）；食管癌32.3万人（占4.3%）；淋巴瘤21.8万人（占2.9%）；肾癌21.4万人（占2.9%）；白血病20.1万人（占2.7%）。在666.3万新诊断的女性恶性肿瘤中，前10位分别依次是乳腺癌167.7万人（占25.2%）；结直肠癌61.4万人（占9.2%）；肺癌58.3万人（占8.8%）；子宫颈癌52.8万人（占7.9%）；胃癌32.0万人（占4.8%）；子宫体33.0万人（占4.8%）；卵巢癌23.9万人（占3.6%）；甲状腺癌23.0万人（占3.5%）；肝癌22.8万人（占3.4%）；淋巴，16.8万人（占2.5%）（表7-1）。

全球男性的恶性肿瘤标化发病率为205.4/10万（2012年），发病率居前10位的依次是肺、前列腺、结直肠、胃、肝、食管、膀胱、淋巴、肾、白血病。发达国家男性肿瘤标化发病率为308.7/10万，最常见的是前列腺癌，标化发病率69.5/10万，其次是肺癌44.7/10万和结直肠癌36.3/10万，膀胱癌、胃癌和肾癌列第4、第5和第6位，标化发病率分别为16.9/10万、15.6/10万和12.6/10万。发展中国家男性的肿瘤标化发病率为163.0/10万，仅为发达国家的53%，最常见的是肺癌，标化发病率30.0/10万，其次是胃癌18.1/10万、肝癌17.8/10万，前列腺癌、结直肠癌和食管癌列第4、5、6位，标化发病率分别为13.6/10万、14.5/10万和10.1/10万（表7-2）。

世界各地男性的肿瘤发病水平极不平衡。2008年，有15种常见肿瘤的地区差别超过40倍。男性标化发病率最大的地区差异是脑和中枢神经系统肿瘤，为137倍（丹麦13.7/ 10万与冈比亚来索托0.1/10万），其次是胰腺癌，为127倍（亚美尼亚12.7/10万与马拉维0.1/10万）。此外，肾癌、鼻咽癌、甲状腺癌、胃癌和前列腺癌发病水平的地区差异在100倍以上，膀胱癌、肝癌、肺癌、食管癌的差异在50倍以上（表7-3）。

全世界女性恶性肿瘤标化发病率为165.3/10万（2012年）。发病率较高的10个部位依次是乳腺、结直肠、宫颈、肺、胃、子宫内膜、卵巢、甲状腺、肝和胰腺。发达国家女性的肿瘤标化发病率为240.6/10万，最常见的是乳腺癌，标化发病率74.1/10万，其次是结直肠癌23.6/10万、肺癌19.6/10万，子宫内膜癌14.7/10万，甲状腺癌和宫颈癌列第5和第6位，标化发病率分别为11.1/10万和9.9/10万。发展中国家女性的肿瘤标化发病率为135.8/10万，是发达国家肿瘤发病水平的56%，最常见的是乳腺癌，标化发病率31.3/10万，其次是宫颈癌15.7/10万，肺癌、结直肠癌、胃癌和肝癌列第3、4、5、6位，标化发病率分别为11.1/10万、9.8/10万、7.8/10万和6.8/10万（表7-4）。

各国女性常见肿瘤的发病水平也有很明显的地区差异，2008年，地区之间标化发病率差异最大的是甲状腺癌，为198倍（韩国，59.5/10万和斯威士兰0.3/10万）；其次是肺癌，为181倍（美国36.2/10万和尼日尔0.2/10万）。此外，女性脑和中枢神经系统肿瘤、食管癌、肝癌、宫颈癌、胃癌和肾腺癌标化发病率的地区差异均超过100倍，白血病、膀胱癌、子宫内膜癌的发病水平相差50倍以上，鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤、唇及口腔癌、结直肠癌的地区差异在30倍以上，喉癌、卵巢癌和乳腺癌的地区差异大于10倍（表7-5）。

全球约有820.1万人死于恶性肿瘤（2012年），包括肺癌159.0万人（占19.4%），肝癌74.6万人（占9.5%），胃癌72.3万人（占8.8%），结直肠癌69.4万人（占8.5%），乳腺癌52.2万人（占6.4%），食管癌40.0万人（占4.9%），胰腺癌33.0万人（占4.0%），宫颈癌26.6万人（占3.2%），前列腺癌30.7万人（占3.7%），白血病26.5万人（占3.2%）和其他部位恶性肿瘤。

2012年全球男性有465.3万人死于恶性肿瘤，包括肺癌109.9万人（占23.6%），肝癌52.1万人（占11.2%），胃癌46.9万人（占10.1%），结直肠癌37.4万人（占8.0%），前列腺癌30.7万人（占6.6%），食管癌28.1万人（占6.0%），白血病15.1万人（占3.3%），胰腺癌17.4万人（占3.7%），膀胱癌12.3万人（占2.6%），脑和中枢神经肿瘤10.6万人（占2.3%）和其他部位肿瘤。女性约有354.8万人死于恶性肿瘤，包括乳腺癌52.2万人（占14.7%），肺癌49.1万人（占13.8%），结直肠癌32.0万人（占9.0%），宫颈癌26.6万人（占7.5%），胃癌25.4万人（占7.2%），肝癌22.4万人（占6.3%），胰腺癌15.7万人（占4.4%），卵巢癌15.2万人（占4.3%），食管癌11.9万人（占3.4%），白血病11.4万人（占3.2%）和其他部位恶性肿瘤（表7-6）。

全世界男性肿瘤标化死亡率为126.3/10万（2012年），死亡率较高的6个部位是肺、肝、胃、结直肠、食管和前列腺。发达国家男性肿瘤标化死亡率为138.0/10万，最常见的是肺癌，标化死亡率36.8/10万，其次是结直肠癌14.7/10万和前列腺癌10.0/10万，胃癌、胰腺癌和肝癌列第4、第5和第6位，标化死亡率分别为9.1/10万、8.3/10万和7.1/10万。发展中国家男性的肿瘤标化死亡率为120.1/10万，低于发达国家的水平，最常见的是肺癌，标化死亡率27.2/10万，其次是肝癌17.0/10万、胃癌14.4/10万，食管癌、结直肠癌和前列腺癌列第4、5、6位，标化死亡率分别为9.0/10万、7.8/10万和6.6/10万（表7-7）。

全世界女性肿瘤标化死亡率为82.9/10万（2012年）。死亡率较高的6个部位依次是乳腺、肺、宫颈、结直肠和胃。发达国家女性肿瘤标化死亡率为86.2/10万，最常见的是乳腺癌，标化死亡率14.9/10万，其次是肺癌14.3/10万和结直肠癌9.3/10万，胰腺癌、卵巢癌和胃癌列第4、第5和第6位，标化死亡率分别为5.5/10万、5.0/10万和4.2/10万。发展中国家女性的肿瘤标化死亡率为79.8/10万，与发达国家水平相近，最常见的是乳腺癌，标化死亡率11.5/10万，其次是肺癌9.8/10万、宫颈癌8.3/10万，胃癌、肝癌和结直肠癌分别列第4、5、6位，标化死亡率分别为6.5/10万、6.4/10万和5.6/10万（表7-8）。

20世纪50年代以来，部分国家和地区的肺癌死亡率有非常显著的变化特征。世界卫生组织统计显示，20世纪50年代初期男性肺癌死亡率处在较高水平的英国和芬兰（约40/10万）、中等水平的美国和匈牙利（约20/10万）和较低水平的西班牙和日本（低于5/10万）等国家，先后经历了男性肺癌死亡率快速上升，缓慢地达到平台期，开始下降和迅速下降的相似过程（图7-1）。英国和芬兰男性的肺癌死亡率在20世纪60年代末至70年代初首先到达平台期，比美国男性肺癌死亡率到达峰值期（80年代末至90年代初）提前约15年，比匈牙利男性肺癌死亡率到达峰值期（90年代初至90年代中期）提前约25年。在21世纪初，中国男性肺癌死亡率正在自较低水平呈快速攀升的趋势，尚未到达平台期，距发达国家男性肺癌死亡率的峰值仍有较大的空间。

20世纪50年代初期，各国女性的肺癌死亡水平普遍较低，除英国外，多数国家女性肺癌死亡率均低于5/10万，相当于本国男性肺癌死亡率的1/10（美国）至1/3（西班牙）。与男性相似，女性的肺癌死亡率也出现明显上升和下降的趋势。自20世纪50年代以来，美国女性肺癌死亡率经历大约15～20年的快速上升，达到和超过男性肺癌死亡率在20世纪50年代时的水平，于90年代末达到平台，然后缓慢降低。此一过程较男性相比大约滞后5～10年。

表7-9的数字显示，英国男性在1955年的癌症标化死亡率为171.7/10万，最常见的癌症是肺癌，标化死亡率52.5/10万；胃癌和肠癌的死亡水平也较高，标化死亡率分别为28.1/10万和25.5/10万；食管癌标化死亡率为4.7/10万。1980年，英国男性癌症标化死亡率上升至185.4/10万，肺癌死亡率上升至70.8/10万；胃癌死亡率下降至16.7/10万；肠癌死亡率下降至20.6/10万；食管癌死亡率上升至6.0/10万；肝癌死亡水平较低，标化死亡率为1.3/10万。2005年，英国男性癌症标化死亡率降至低于1955年的水平，为138.5/10万，肺癌下降至34.1/10万；胃癌死亡率下降至5.9/10万；肠癌死亡率下降至15.1/10万；食管癌死亡率上升至8.8/10万；肝癌死亡率上升至3.1/10万。英国男性前列腺癌标化死亡率在1955年、1980年和2005年分别为11.2/10万、12.4/10万和14.5/ 10万，呈持续上升趋势。

美国男性在1955年的癌症标化死亡率为133.2/10万，最常见的癌症是肺癌，标化死亡率24.1/10万；肠癌和胃癌也较常见，标化死亡率分别为18.7/10万和14.7/10万；食管癌标化死亡率为3.6/10万。1980年，癌症标化死亡率上升至163.1/10万，肺癌死亡率上升至55.6/10万；肠癌死亡率变化不大，为18.5/10万；胃癌死亡率降至6.1/10万；肝癌死亡水平也较低，标化死亡率为1.3/10万。2005年美国男性的癌症标化死亡率为127.7/10万，低于1955年的水平，最常见的癌症仍然是肺癌，标化死亡率为40.5/10万，低于1980年但高于1955年的水平；胃癌死亡率降至2.9/10万；食管癌死亡率保持上升趋势，为4.9/10万；肝癌死亡率上升至4.9/10万。美国男性前列腺癌标化死亡率在1955年、1980年和2005年时分别为13.8/10万、14.9/10万和10.4/10万，显示近期有下降势头。

我国香港男性在1955年时的癌症标化死亡率为101.3/10万，相当于同期英国和美国男性癌症死亡水平的59%和76%。1955年香港男性最常见的癌症是胃癌，标化死亡率为17.7/10万；肺癌和肠癌的标化死亡率也相对较高，分别为12.8/10万和7.9/10万。在1980年，香港男性癌症标化死亡率上升至179.7/0万，超过美国男性在1980年的水平和英国男性在1955年时水平。最常见的癌症是肺癌，标化死亡率56.2/10万，比1955年时的水平上升3.4倍。胃癌死亡率下降至13.8/10万，降低了22%。食管癌死亡率上升至13.0/10万。肝癌死亡率为29.5/10万。2005年的香港男性癌症死亡率与1980年水平相比下降了21%，为140.5/10万，但仍高于1955年的水平。肺癌最为常见，标化死亡率为45.9/10万，低于1980年同地区男性的水平，高于1955年的水平。胃癌死亡率下降至7.1/10万。食管癌死亡率下降至5.5/10万。肝癌死亡率下降至21.9/10万。香港男性前列腺癌死亡水平在1955年时很低，标化死亡率为1.0/10万，不及美国和英国男性前列腺癌死亡率的10%。1980年至2005年，香港男性前列腺癌死亡率从1.9/10万上升为3.7/ 10万，升高95%（见表7-9）。

近50年来，女性癌症死亡率亦经历了明显的上升和下降的变化经历，如表7-10所示。在1955年、1980年和2005年时，英国女性癌症的标化死亡率分别为117.5/10万、123.7/10万和102.7/10万，美国女性分别为108.7/10万、107.2/10万和94.0/10万，中国香港女性癌症标化死亡率分别为68.2/10万、95.0/10万和74.5/10万。不同地区女性各部位癌症的死亡率有不同的变化趋势。如表7-10。

乳腺癌是英国女性最常见的癌症死因，标化死亡率在1955年时为23.4/10万，1980年和2005年分别为28.1/10万和19.3/10万，表现为先上升再下降的过程。英国女性的肠癌和胃癌死亡水平在1955年也较高，标化死亡率为20.3/10万和15.6/10万。之后，英国女性肠癌和胃癌死亡率均持续下降趋势：1980年分别降低为15.8/10万和7.5/10万，2005年再度下降为9.2/10万和2.5/10万。虽然英国女性肺癌死亡率在1955年时相对较低，为6.7/10万，但在近50年中持续上升，于1980年和2005年先后上升至17.8/10万和19.8/10万，成为英国女性最常见的癌症死因。英国女性肝癌标化死亡率在1980年和2005年时分别为0.7/10万和1.5/10万，仍然处在较低的水平。

美国女性乳腺癌也较常见。1955年，美国女性乳腺癌的标化死亡率为21.1/10万；1980年和2005年美国女性乳腺癌标化死亡率先上升至22.0/10万，再降低至15.6/10万，但仍是女性常见癌症死因之一。肠癌在美国女性中比较常见，1955年标化死亡率为17.2/ 10万；但1985年则下降至13.5/10万，2005年再下降至8.2/10万。美国女性胃癌和肺癌死亡水平在1955年时均不高，标化死亡率分别为7.3/10万和3.9/10万，但二者的变化明显但趋势不同。1980年和2005年美国女性胃癌死亡率先后下降至2.8/10万和1.5/10万，同期女性肺癌死亡率先后上升至17.3/10万和25.0/10万，成为美国女性最常见的癌症死因。美国女性的肝癌和食管癌死亡率在1955年、1980年和2005年的标化死亡率为1.0/10万至2.0/10万，均处于较低水平。

胃癌、乳腺癌和肺癌是中国香港女性在1955年相对比较常见的癌症死因，标化死亡率分别为7.9/10万、7.2/10万和4.8/10万，均分别低于英国和美国女性的死亡率水平。1980年和2005年，香港女性胃癌死亡率先后下降为6.5/10万和3.5/10万，女性乳腺癌死亡率上升至8.0/10万。肺癌死亡率的变化表现为先上升至22.0/10万，然后降低为17.0/10万。肠癌死亡率呈持续上升，从1955年的5.4/10万上升至1980年9.7/10万，到2005年再上升至10.6/10万。

由于人口数量增大和老年人口比例增加，未来20年全球恶性肿瘤的发病人数会继续攀升。据国际癌症研究中心的估计，2030年全球每年将有1150万人死于癌症，比1990年的人数增加约1倍（表7-11）。预计2015年、2020年、2025年和2030年，中国的癌症新病例总数为341万、388万、438万和487万人，分别占全球肿瘤病例总数的22.8%、23.0%、23.1%和22.9%；死于癌症人数为239万、276万、317万和360万人，分别占全球肿瘤死亡总数的26.5%、27.0%、27.3%和27.4%。

癌症的发病率和死亡率在不同地区或不同的部位有不同的变化趋势。美国的研究发现，1990—2006年期间死于癌症的人数共减少89.8万人。其中，男性癌症标化死亡率降低22%，呈现下降趋势的肿瘤有胃癌（- 43.1%）、前列腺癌（- 38.9%）、霍奇金病（-34.7%）、结直肠癌（-33.4%）、口腔和咽部癌（-32.6%）、肺癌（-25.5%）、非霍奇金淋巴瘤（- 15.6%）、脑和中枢神经系统肿瘤（- 14.1%）；呈上升的肿瘤有肝和胆管癌（+46.5%）、食管癌（+9.7%）和皮肤恶性黑色素瘤（+ 7.1%）。美国女性癌症标化死亡率在近期降低了14%，呈现下降趋势的肿瘤有胃癌（-34.0%）、口腔和咽癌（-31.6%）、宫颈癌（-30.8%）、结直肠癌（-28.4%）、乳腺癌（-28.3%）、白血病（-14.6%）、脑和中枢神经系统癌（-17.6%）和卵巢癌（-10.2%）；呈上升趋势的肿瘤有肝和胆管癌（+30.0%）、肺癌（+6.8%）（表7-12）。

中国的流行病学研究显示，1998—2007年，中国城市地区男性癌症发病率年均升高2.3%，女性升高2.7%；农村地区男性癌症发病率年均升高3.8%，女性升高4.5%。标化年龄结构后，城乡男女性癌症发病率仍为升高0.5%～2.8%。预计在2015年，中国新的癌症病例数将超过393万例。

越来越多的证据改变了认为癌症主要发生在富裕的发达国家的观念。统计资料显示，1975年，全世界有51%的癌症病例发生在经济状况处于中低水平的发展中国家，2008年上升为55%。由此估计，到2030年时，发展中国家新发生的癌症病例将占全球总数的60%，同期的癌症死亡人数将上升至全球总数的69%（见表7-11）。全球人口结构的改变和区域性主要危险因素分布的变化使癌症负担的增长和癌症的负担向中低收入的国家转移。发展中国家的人口老龄化，肿瘤危险因素的变化（如吸烟、西方饮食和体力活动不足）和控制感染相关癌症的速度均慢于发达国家。此三个因素的叠合，导致了全球的癌症负担转移。其中，人口的增长和老龄化是最重要的原因。

发展中国家癌症的发病模式因为西方饮食的全球播散的影响和控制感染相关癌症的成效延后而发生变化。烟草业强劲老练的营销与发展使得肺癌成为全球范围的首位癌症。偏爱精制的食品和高热量的饮食模式及严重的体力活动不足，促使人群肥胖率在全球范围上升。在很多发展中国家，乳腺癌和结直肠癌发病率紧随发达国家上升，抵消了控制吸烟和感染相关癌症的有效成果在控制癌症总体水平上的显现。

人口和社会经济是决定健康状况的主要因素。发达国家与发展中国家、移民人群与移居地人群和原居地人群在癌症发病水平和癌谱上的差异，在一定程度上反映了不同社会和经济状况对健康结局的影响。

中国的疾病经济负担呈快速增高趋势。2003年我国疾病经济总负担（12 009.72亿元）与1993年（3336.92亿元）相比大幅增高，疾病经济总负担占GDP比重从9.63%上升至10.23%。其中，感染、产科和围生期疾病的经济负担、占GDP比重下降和占全部疾病经济负担降低，慢性非传染性疾病、损伤与中毒呈上升趋势。慢性非传染性疾病负担由580.54亿元升高至1963.44亿元，占GDP比重由5.67%上升至7.31%，占全部疾病经济负担从58.84%上升至71.45%。2003年，我国慢性疾病总经济负担的前5位分别是癌症、脑血管病、高血压、其他类型心脏病和冠心病。上述5种疾病的经济负担合计3393.53亿元，占慢性病经济负担的39.55%和全部疾病的28.25%，拉动疾病负担的增长，成为主要的疾病经济负担。

吸烟是多种癌症发生的危险因素的事实早在20世纪50年代已被科学研究证实。目前公认大约87%的肺癌发生是吸烟所致。长期吸烟增加死亡的相对危险度为10～30倍，重度吸烟者患肺癌的累积风险为30%，远高于从不吸烟者的1%。改吸低焦油卷烟不能降低肺癌风险。无论吸何种品牌、何种焦油含量的卷烟，吸烟者死于肺癌的风险均高于不吸烟者和戒烟者。此外，吸烟者发生口腔和鼻咽部恶性肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌、宫颈癌等恶性肿瘤的风险均高于不吸烟者。吸烟还加大心脑血管疾病和慢性肺部疾病的风险。全球每年死于吸烟相关疾病的人数约500万，约占全部死亡人数的12%。2003年5月第56届世界卫生大会通过了《烟草控制框架公约》，将控制吸烟，防止吸烟和促使吸烟者戒烟作为人群疾病预防和个体保健的最重要与可行的疾病预防措施。目前公约已在176个国家生效，而各国因其在履行控烟政策与措施的力度及实施的效果上有着明显差异。有的国家因采取了长期严厉的控烟措施，男性和女性吸烟率已经明显下降。例如，1960年至2000年期间，美国18岁以上男性吸烟率从52%降低至26%，女性从34%降低至22%；英国16岁以上男性吸烟率从61%降低至28%，女性从42%降低至26%；日本15岁以上男性吸烟率从81%降低至54%，女性维持在13%至14%。肺癌死亡率在曾处于较高水平（如英国）、中等水平（如美国）和较低水平（如日本）的国家均先后出现下降的趋势。而在吸烟率仍居高不下的中国男性人群和普遍受到二手烟暴露的女性人群中，吸烟导致的健康危害效应正在凸显，中国男女性肺癌死亡率均已从较低水平持续攀升。2009年，中国肿瘤登记地区中，肺癌的发病率为53.57/10万，占全部恶性肿瘤的17.7%。在癌症死因统计中，男性和女性肺癌死亡率分别为61.00/10万和29.77/10万，均居癌症死因首位。

在发达国家和发展中国家经济相对较发达的地区，癌症的诊治和早期筛查技术的可及性有较好进展，使较早期的患者能被及时发现并给予恰当治疗，因而能有比较理想的生存时期和生活质量。在发展中国家和经济欠发达的地区，多数癌症患者在疾病进展到晚期时才被发现，患者的生存期和生存质量均低于发达国家和经济较发达的地区。中国城乡地区常见癌症的流行特征及变化趋势也有明显差异，1973—1975年和1990—1992年期间，农村地区癌症死亡率（32.5%）的上升幅度高于城市地区（7.29%），主要是肺癌死亡率的上升幅度（城市上升187%，农村上升150%）、肝癌死亡率的上升幅度（城市上升81.3%，农村上升23.0%）和白血病死亡率的上升幅度（城市上升47.9%，农村上升20.3%），反映生活环境、医疗条件和经济因素对于人群癌症死亡率具有重要影响。

综上所述，恶性肿瘤的发生是可防可控的。然而，完成预防肿瘤的任务不能仅依靠医疗卫生部门的努力。在很大程度上，肿瘤的预防和控制计划的实施与成功取决于国家和地区政府给予的政策、社会文化和经济措施的有力支持和保障。