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第二节 肿瘤的疾病经济负担
一、疾病经济负担的概念
疾病经济负担又称为疾病费用或疾病成本(cost of illness,COD)是由于疾病、伤残(失能)以及过早死亡给患者、家庭和社会带来的经济损失和资源消耗的总和。疾病成本是一种机会成本(opportunity cost),反映疾病给患者、家庭和社会带来的负担;但是,反过来如果能减少和消除疾病,社会也可以减少疾病成本,从而获得社会效益。
按疾病对社会与人群的影响,疾病经济负担分为直接经济负担(direct economic burden)、间接经济负担(indirect economic burden)和无形经济负担(intangible economic burden)。实践中常常使用到的是直接经济负担和间接经济负担。
(一)疾病的直接经济负担
生病就医是有一定经济能力的患者的一般需求行为,尤其是面临肿瘤这样的重症疾病,即使是经济支付能力有限的人群也会想方设法看病就医。不论到哪一级医疗服务机构救治,患者及其家属都会面临经济上的花费或者支出,从而造成直接的经济消耗。
疾病的直接经济负担是指家庭和社会在防治疾病的过程中直接消耗的各种经济资源。在实际研究中,不论是从医疗的视角还是从防病的视角,疾病的直接经济负担常常狭义地指为了寻求救治和为了治疗疾病所产生的直接费用或资源消耗。测量时主要考虑两个方面:①与疾病防治直接有关的卫生费用,如门诊费、住院费、康复费、药品费(包括处方要求的药品和自购药)、检查治疗费、预防费等防治疾病的费用;②为获得卫生服务和防治疾病的支持性活动所产生的花费,如交通费、伙食费及营养费、住宿费及陪护人员费用等。
(二)疾病的间接经济负担
疾病状况下不仅有求医和购买卫生服务的支出负担,还会给社会产出造成经济损失。从严格的意义上讲,疾病对社会产出的影响可以从几个方面产生:包括患者本人工作时间减少或工作能力下降带来的损失、陪护人员工作时间减少带来的损失;还包括家务劳动损失,即非市场生产力损失;实际研究中由于精神损失和健康状况不佳引起的工作效率下降是很难测量的,尤其是非计件工作,因此很少真正把这种损失列入计算,而主体是测算劳动时间减少所带来的经济损失。
疾病间接经济负担是指因病、伤残(失能)以及过早死亡使有效劳动时间减少和劳动能力降低,从而引起社会和家庭目前价值和未来价值的损失。具体包括:①因疾病、伤残和过早死亡所损失的工作时间,其损失的工作时间应是有效工作时间,因为只有有效工作时间才能创造经济价值;②由于疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的经济损失,患者因病、伤残、身体未能完全恢复工作能力,其创造的经济价值必然减少;③病人的陪护人员和亲友所损失的工作时间;④疾病和伤残对于患者本人及其家属所造成的沉重的精神负担等;有专家指出疾病间接经济负担还应考虑病人及家人在疾病过程中损失的闲暇时间的货币表达。
(三)疾病的无形经济负担
指因疾病、伤残、过早死亡给单位、家庭、亲友造成的心理上、精神上、生活上等各方面的压力和负担,使生活质量下降、工作效率降低而带来的经济损失。它很难计量,无法用货币来表示。
二、疾病经济负担的评价方法
疾病经济负担的评价是指采用客观、定量的方法综合评价疾病对社会和人群所造成的危害程度的大小,是在以往人群健康状况评价基础上的进一步深化和发展。评价疾病的经济负担,探讨疾病经济负担的分布特点,以及影响疾病经济负担的各种因素,对于帮助卫生政策制定者寻求减轻疾病经济负担的方法和途径,增加健康投资的经济效益和社会效益有重要的意义。
(一)疾病经济负担评价的相关指标
疾病的经济负担需要从多方面来进行综合测算和判断,利用一系列与疾病有关的指标和经济学数据可以表达疾病经济负担的研究。与经济测算有关的指标主要包括:疾病指标、死亡指标、伤残/失能指标、时间指标及其他指标。
1.疾病指标
疾病分急性病和慢性病之分,二者又可能分别出现高死亡率或低死亡率。但总体上讲,急性病由于起病急而持续时间较短,故多使用发病率作为表达指标;慢性病由于病程迁延,疗程相对较长而多使用患病率来表达。
2.死亡指标
表达疾病死亡的指标不尽相同,常使用粗死亡率、疾病死亡专率、疾病的死亡比、早亡等指标。可以利用这类指标计算减寿年数,进而计算其带来的疾病经济负担。在进行疾病经济负担评价时应需要注意的是,疾病死亡引起的经济负担受年龄、性别和疾病种类的影响,因此在人群中的差别比较大。例如,婴儿死亡的主要死因可能是低出生体重(出生体重小于2500g)、腹泻、呼吸道感染、先天性出生缺陷、传染病、以及与围生期和分娩有关的疾病或伤害,由于他们的年龄小,引起的减寿年数是所有人群中最高的,但是,这类人群的死亡对劳动生产率并不产生影响,并不会因他们患病死亡而造成直接的社会生产损失,其引起的疾病经济负担主要表现在直接经济负担方面,间接经济负担的损失较小,因此,疾病的经济负担并不一定很大。与此相反,中青年或青壮年人群死亡的原因可能更多是由于脑血管疾病(如脑卒中)、恶性肿瘤、心脏病或意外伤害,虽然这个人群的疾病死亡带来的减寿年数比婴儿或儿童要小得多,但由于他们是主要的社会劳动力,他们因病死亡所造成的社会经济损失就必定是很大的。老年人多死于脑卒中、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病等老年性慢性疾病,这组人群不但引起减寿年数较少,而且也由于他们几乎不再对社会生产率产生什么影响,因而其因病死亡带来的经济负担相对也较轻。
疾病死亡专率是指不同疾病引起的死亡,也可以按不同年龄别计算疾病的死亡专率。疾病的死亡比是指由某种疾病引起死亡者占总死亡的比例。世界卫生组织对每一起死亡失去生命的年数定义为“在一个低死亡率人口中预期寿命与死亡时的实际年龄之差”,或将早亡定义为“实际死亡年龄与低死亡人口中该年龄的预期寿命之差”。减寿年数是疾病负担测算中的常用指标,研究中用它来计算不同疾病死亡者总的减寿年数,从而估算由于疾病所带来的劳动者工作日损失。
3.伤残/失能指标
从流行病学的视角,疾病对健康带来的危害主要是用死亡率和患病率/发病率来衡量,死亡率表达疾病的严重程度,患病率和发病率表达疾病的流行广度。然而疾病的后果远远不止于此,有许多疾病本身并不致命,但他们对健康造成的危害却很大,它们能使人们因疾病所造成的残疾或失能而部分丧失工作能力或完全丧失工作能力,严重伤残者还可能因丧失生活能力而需要有人照料生活,并且往往持续一个很长的时间或终生。例如,脊髓灰质炎引起的运动功能丧失、脑卒中带来的偏瘫、慢性抑郁症造成的工作能力丧失等。而这些疾病带来的伤残或失能所造成的损失和负担往往被人们忽视。伤残或失能的测量比较复杂,不能简单地使用某一数量直接表达,伤残或失能人群所失去的不是完整的生命年数,而是由于他们生活在伤残、失能或功能低下的情况下,所失去的健康生命年数。健康生命年可以作为疾病经济负担测量时的重要指标,通常计算人们失去健康生命年数带来的经济损失、伤残或失能期间,用于康复的经济消耗、以及永久性失能的经济损失。
4.时间指标及其他指标
在计算疾病经济负担时,考虑到病人患病后可能会休工或休学,给工作、学习造成损失,因此还必然要使用到与时间有关的指标以便计算间接经济负担,如病休/误工时间(卧床天数、缺勤天数、病休天数等)、医院病床占用日等。在计算直接经济负担时还可能用到一些其他指标,如就诊率、入院率等。
(二)直接经济负担的评价
疾病的直接经济负担是因治病而发生的直接消耗或直接费用。实际操作中疾病的直接经济负担评价多以测算费用的方式进行,需测算的费用按照性质可以分为直接医疗费用和直接非医疗费用。
1.直接医疗费用
直接医疗费用一般可从两种途径收集到,从医疗保健机构调查或向病人调查。从医疗保健机构病案室的记录中可收集到所有病种住院病人在住院期间发生的住院治疗费用及其相关信息、年总门诊费用以及平均每例门诊费用等,而单病种的门诊费用或因某种疾病病人发生的年门诊费用却几乎无法直接从医疗机构中收集到。因此,从医疗保健机构中收集有关直接医疗费用数据可靠、资料集中、耗时耗费较少,但不能反映特定疾病的病人所支付的直接医疗费用总额。向病人调查收集直接医疗费用可以有两种方式,一种是回顾性调查,另一种是追踪调查。前者调查耗时较少,但由于记忆久远而误差相对较大,准确性不高;后者是病人发生的医疗费用每笔均有记录,因而调查结果误差小,准确性高,但需要耗时较长且需花费一定的调查费用。这两种方式都有其优缺点,实际调查中可将上述两种方法结合起来,用所获资料数据进行对比,然后根据误差程度,分析各种可比因素,用来确定医疗保健费用。
直接医疗费用的调查中需注意的是,大多数病人都有自购药物的行为,自购药物发生的费用应归入直接医疗费用,但这部分费用在医疗机构记录的直接医疗费用中不能调查获得,只能从病人调查中获得。在疾病经济负担的研究中,自购药物引起的直接经济负担需要引起足够的重视,尤其是慢性病人,自购药物的费用比例不容忽视。保健康复费用在部分病种中发生,应当记入直接医疗费用中。
2.直接非医疗费用
疾病的直接经济负担除了直接医疗费用外,病人为了寻求医疗服务也会发生一定费用或消耗,即产生直接非医疗费用,从而引起直接经济负担。直接非医疗费用一般采取向病人调查的方法获得。主要调查内容包括交通费、伙食营养费、住院费、陪护费等。这部分费用的伸缩性较大,但在直接经济负担中占较高比例。
(三)间接经济负担的评价
疾病的间接经济负担是指疾病、伤残、死亡给社会带来的经济损失,通过劳动力有效工作时间的减少和工作能力的下降而产生。在病人因疾病、伤残或死亡损失有效劳动时间的同时,还可能有父母、子女、家属、亲友或陪护等人因照料病人损失了有效劳动时间。间接经济负担无法通过医院途径进行收集,只能向病人及其亲友调查。调查间接经济负担与调查直接经济负担一样,可以有回顾性调查和追踪调查两种方法,两种方法的优缺点与直接经济负担相似。两种方法所不同的是间接经济负担的收集可能不但需要向病人调查,同时还要向社会管理部门进行调查,如社会平均工资、国民生产总值、国内生产总值或国民收入等,向社会管理部门收集什么数据应视所选择计算间接经济负担的方法而定。间接经济负担测算的关键是如何计算损失工作一天或一年的有效劳动的价值。常见的计算方法有现值法、人力资本法、支付意愿法和摩擦成本法。
1.现值法
西方经济学家常用工资标准来计算疾病的间接经济负担,其理论依据是均衡价格理论。工资标准也称工资率,即按一定的工作时间规定各个工资等级的工资额度。工资标准可以有小时工资标准、日工资标准、月工资标准、甚至年工资标准。具体的算法是:工资标准×因病损失的有效工作时间(人年)。
2.人力资本法
根据劳动价值理论,国民生产总值或国民收入都是由劳动力劳动创造的,劳动力因病损失的有效工作时间,其经济价值应等于这一时间内劳动力劳动所创造的价值。所以,可以用人均国民生产总值或人均国民收入来计算每人年工作损失所带来的间接经济负担。
3.支付意愿法
支付意愿法与上两种方法不同,其出发点并不是病人从实际治好某种疾病中得到的客观好处或心理好处,而是测量病人为获得治好该疾病的这种结果愿意或打算支付的货币数量。从这个意义上讲,在疾病间接经济负担测量中,支付意愿指病人为避免特定疾病所愿意付给的货币值,可以通过调查病人愿意支付多少钱以换取为疾病所损失的工作日。
4.摩擦成本法
摩擦成本法的基本思想是,疾病导致生产损失的数量取决于组织为恢复生产所花费的时间。利用这种方法估计疾病的间接经济负担时需要回答几个问题:摩擦是何时发生的、摩擦期(病人在等待他人接替工作期间所造成生产损失的时间跨度,它取决于员工需求量和人力供需比例)持续时间、摩擦期间经济损失的计算(实际生产损失的价值或保持正常生产所需的成本)以及怎样估计疾病的中期宏观影响(误工影响劳动生产率、影响单位产量的劳动成本,从而影响到机构的市场竞争能力)。
5.其他方法
测量疾病间接经济负担的方法比较多,除上述方法外,国外研究中还有一些其他方法。如隐含法,即根据相关领域中现有的某些规定作为测算依据,比如用人寿保险等的赔偿规定估算因病死亡给社会带来的经济损失;培养法,即将一个人培养成劳动力或培养到一定年龄所需要的费用,并把它作为疾病死亡造成的经济损失,这种方法多在估计未成年人或刚参加工作的年轻人死亡给社会造成的经济损失时使用。
在一些发达的市场经济国家,一般多采用工资率法,即用工资率乘以因病损失的有效工时来计算。其中,伤残可能完全丧失能力,也可能部分丧失劳动能力,严重伤残还需有人照料生活;死亡,全部劳动能力都已丧失掉。部分劳动能力丧失可以折算为全日等价劳动力数乘以平均工资数。过早死亡,可按期望寿命人年,计算间接经济负担。但未来的期望工资收入,要折算为现值。
目前,我国疾病间接经济负担的测算,还不宜采用工资率法。因为目前许多单位人员超编,有人生病、伤残后不用外加职工,即可完成原工作量;二是现行的工资制度,还不能完全反映劳动者对社会贡献的差别。可以采用以人均国民收入或每一个劳动力平均国民收入为依据,考虑到期望寿命,结合未来经济发展水平和劳动力未来价值,大致计算因病、伤残、死亡造成的经济损失。
由于目前我国农村和城市的劳动生产率水平不一样,在一定时间内创造的收入也不一样,所以,在计算疾病间接经济负担时,应分别进行。其公式如下:
城市职工因病休工损失的劳动时间价值量=总人口×(社会人口年人均病休天数+社会人口年人均陪护人员损失的劳动天数)×职工日均国民收入。
农村人口因病休工损失的劳动时间价值量=总人口×(农村人口年人均病休天数+农村人口年人均陪护人员损失的劳动天数)×农民人均日产值。
虽然疾病经济负担的研究已经被应用于多个领域,如制定卫生政策时用于确定优先投资目标,用于对现有卫生投资的经济效益评价,用于疾病防治措施的经济学评价,以及用于医疗保险事业规划等,但也有学者认为疾病经济负担分析的结果应用于决策时存在不足。例如人力资本法因其可定量处理及资料可得的优势得到广泛应用,但也有学者对这一方法存在质疑,认为人力资本法以工资为依据评价生产能力的理论是不健全的:首先,用工资计算疾病间接经济负担的前提条件应具备完善的劳动力市场,但完善的劳动力市场在现实社会中是不存在的;其次,疾病、伤残(失能)或死亡并不一定会造成生产的完全损失,因为失业状况的存在会使疾病、伤残(失能)或死亡形成的空缺很快有人替补,因而对生产影响不大;第三,以时间为单位估算间接经济负担只考虑了间接经济负担的一个方面,疾病给患者及亲友带来的精神负担未定量计算在内;最后,人力资本法认为不同年龄、性别的人的价值不同,这在道德问题上引起人们的关注。用此方法计算疾病间接经济负担,所得疾病经济负担应用于决策时就会存在不足。因此,有关疾病经济负担分析的理论及测算方法还有待今后进一步完善。
三、肿瘤的疾病经济负担
(一)肿瘤的疾病经济负担现状
据世界卫生组织2009年第297号报道,癌症是全世界的一个主要死亡原因。2004年的癌症死亡人数达740万人,约占所有死亡人数的13%。每年导致癌症总死亡率的主要癌症种类为:肺癌(130万人死亡)、胃癌(801.3万人死亡)、结肠癌(63.19万人死亡)、肝癌(61万人死亡)、乳癌(51.19万人死亡)。超过70%的癌症死亡发生在低收入和中等收入国家。预计全世界癌症死亡将继续增加,2030年估计将有1200万人死于癌症。按全球死亡人数排序,最常见的男性癌症种类为肺癌、胃癌、肝癌、结肠直肠癌、食管癌和前列腺癌;最常见的女性癌症种类为乳癌、肺癌、胃癌、结肠直肠癌和子宫颈癌。
1998年中国国家卫生服务调查结果显示,全国因恶性肿瘤直接经济损失为139.94亿元,约占全年国民生产总值的0.20%,其中,年住院费用为68.67亿元,年门诊费用为71.27亿元;因恶性肿瘤损失的伤残调整生命年为1879.48万人年,相当于每千人16.77个伤残调整生命年,由此造成的间接经济负担为596.75亿元,占1998年全年国民生产总值的0.85%;并且,有存在着随年龄增加而增长的趋势。1998年,因恶性肿瘤造成的直接经济损失、间接经济负担和无形损失约占全年国民生产总值的2%左右。
2003年国家卫生服务调查结果显示,全国因恶性肿瘤带来的直接疾病经济负担为284.50亿元,其中,年门诊费用78.76亿元,年住院费用176.86亿元,年购药费用15.69亿元,其他直接费用13.20亿元;恶性肿瘤的间接经济负担为年583.99亿元,高于其他各类慢性非传染性疾病造成的疾病间接经济负担,其中15~64岁的人因恶性肿瘤短期失能造成的疾病间接经济负担为30.93亿元,因恶性肿瘤长期失能造成的疾病间接经济负担为5.36亿元,因恶性肿瘤早死造成的疾病间接经济负担为499.04亿元,门诊、住院陪护间接费用为48.66亿元。
(二)控制肿瘤疾病经济负担的策略
肿瘤在中国已成为影响人民健康的重要社会公共卫生问题,需要加强对肿瘤防制工作的投人和研究,降低肿瘤对患者、家庭和社会带来的危害。
研究表明,通过改变或避免主要危险因素,超过30%的肿瘤可以得到预防。世界卫生组织指出,一些常见的风险因素与肿瘤的形成有关,例如,不健康的生活方式(包括烟草和酒精使用、不当饮食、缺乏身体活动),接触职业中的致癌物质(如石棉)或环境中的致癌物质(如被污染的空气),辐射(如紫外线和电离辐射),以及某些感染(如乙型肝炎或人类乳头瘤病毒感染)。
除了通过减少肿瘤的危险因素,降低肿瘤的患病率来控制疾病经济负担,还需要从费用控制的角度来加强对肿瘤疾病经济负担的管理。我国学者研究认为,有许多因素影响医疗费用居高不下,但是其中有一些是可控因素,一些是不可控因素。可控因素主要有:住院时间、就诊次数、入院诊断等;不可控因素主要有:有无转移、有无复发、有无死亡等人为难以确定,可操作性低的因素。医疗机构应在保证不可控因素质量和效率的基础上,严格控制可控因素部分的费用,比如可以通过提高医疗质量,缩短住院时间,加强医生的职业道德和职业技术水平,提高诊断准确率等措施,缩短住院时间和就诊次数带来的经济损失,同时也可以提高病床周转率和利用率;还可以加强病种质量管理,控制单病种费用,合理控制医疗费用,有效利用卫生资源。
(吴妮娜 李倩)