肿瘤筛查是WHO倡导的肿瘤早诊早治策略中的主要措施。2005年，WHO与部分成员国共同制定了“抗击癌症的全球行动计划”，提出国际社会应“开展诊治技术研究并提供技术支持，促进不同国家和地区开展肿瘤早诊、筛查、充分治疗、关怀和姑息治疗的医疗和社会服务”的防控策略。积极发展早诊断技术，推动国家层面的肿瘤筛查项目发展，已成为全球肿瘤防控工作的主要目标之一。

多数恶性肿瘤的发展是一系列细胞恶性增殖，侵袭程度不断增加的过程。一般认为，恶性肿瘤的发生发展要经历正常细胞→癌前病变期（轻度不典型增生→重度不典型增生）→原位癌→早期浸润癌（TMN-Ⅰ期癌）→中晚期浸润性癌（TMN-Ⅱ～Ⅳ期癌）→死亡的多个病程阶段。不典型增生至原位癌的阶段，细胞恶性程度较低，肿块较小，侵袭局限，如果给予及时的处理，可以阻断恶性肿瘤发展的进程链，从而改变疾病的预后。但这一阶段患者通常没有明显的症状，难以主动发现，因此被称为临床前期（preclinical stage），通常也被认为是恶性肿瘤的早期阶段。临床病理分期Ⅱ期以后的癌已具有细胞恶性增殖、远端转移和侵袭其他组织的特征，而且随着病理分期越高，治疗效果越差，死亡概率大幅度递增（图14-1）。

以肿瘤的自然史为基础，人们提出了肿瘤筛查的概念，即针对临床前期的疾病阶段，通过发展经济、有效、易于接受的医学（影像、生物学及其他）技术，在表面健康的人群中发现有恶性肿瘤早期表现者，并对筛查出的早期不同阶段病变给予有针对性的处理，延长生存时间，改善生命质量，最终达到降低恶性肿瘤死亡率的目的。

肿瘤筛查项目是一个由政府主导，全社会参与的系统工程。筛查项目程序包括对目标人群的筛检、确诊、不同筛检和确诊结果的处理方案（治疗）及随访的全过程。因此，肿瘤筛查不等同于个人常规的体检，也不等同于覆盖全人群是一次普查。本章以应用HPVDNA检测法开展宫颈癌筛查的路径为例说明恶性肿瘤筛查的程序（图14-2）。

2002年，WHO提出全球抗击癌症的战略，并制定的《国家癌症控制项目——政策和管理指南》，为各国提供了全方位肿瘤防控建议和参考。该指南提出了在国家或地区层面进行肿瘤筛查决策需考虑的7项基本原则：

1.筛查的肿瘤是国家或地区的重要公共卫生问题，现患率或死亡率高，或是人群的主要死因之一。

2.筛查的肿瘤自然史清楚，且有明确的、时间足够长的临床前期（preclinical stage）。

3.有恰当的筛查程序发现能发现可开展早期干预的疾病早期阶段，该程序符合伦理学原则、有较高的可接受度，并且具有安全性和有效性。

4.有恰当的方法处理早期疾病状态，该处理的方法应符合伦理学原则、有较高的可接受度、并且具有安全性和有效性。

5.在现有或预期的资源状态下，政府能提供充分的政策保障以实施人群为基础的肿瘤筛查，包括初筛、确诊和后期的治疗。

6.开展肿瘤筛查能促进地区卫生系统和社会的发展，这在某种意义上与初级卫生保健的原则相一致。

7.在资源配置上，筛查和后续治疗的经费应该是合理并且有保障的。

根据各国对肿瘤的病因学、检查技术及卫生经济学的研究成果，WHO推荐可开展筛查的恶性肿瘤有宫颈癌、乳腺癌、结直肠癌、前列腺癌等。WHO专家推荐各国可根据自身的经济和卫生资源水平优先选择开展的宫颈癌筛查方案。在发达地区，可选择准确度较高的细胞学检查或HPV-DNA检测技术作为筛查方法；在不发达地区，可尝试采用简便易行的宫颈醋酸和碘染色（VIA/VILI）的检查手段。乳腺癌筛查是西方国家乳腺癌死亡率下降的主要原因，钼靶X线摄片是目前乳腺癌筛查技术中评价肯定的准确性最高的方法，但该检查方法花费较高，不适合经济欠发达地区。近年来，亚洲国家（日本和中国）提出超声检查具有经济、简便、有效、无放射风险的优点，可作为亚洲女性乳腺筛查的重点发展方法，但还需补充超声筛查效果的系统评价证据。此外，美国和欧洲随访研究证明大便隐血试验初筛大肠癌（每1～2年1次）能显著降低大肠癌的死亡率。

2003年，我国卫生部制定了《中国癌症预防与控制规划纲要（2004—2010）》提出我国逐步开展宫颈癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌及鼻咽癌的筛查方案研究和建设高发区早诊早治示范基地。2009—2011年，我国宫颈癌筛查已经扩大到221个县的1000万妇女，乳腺癌筛查也扩大到220个县的120万妇女，食管癌筛查也扩大到了78个地区。2004—2008年期间，我国先后三批共建立癌症早诊早治示范基地13个，包括上述6种癌症，分布在山西、河南、河北、浙江、江苏、广东、广西、江西、山东和辽宁10个省份。

筛查项目有效性大致分为技术有效、具有生物学效果和符合卫生经济学原则三个部分。开展筛查项目有效性的研究是为制定肿瘤筛查方案或指南和推广筛查项目提供依据。

肿瘤筛查项目的有效性研究一般要经历以下五个阶段：第Ⅰ阶段，探索对恶性肿瘤临床前期病症有较高识别度的早筛查方法（影像学或生物标志物）。该阶段主要采用病例特征分析或实验室研究。第Ⅱ阶段，筛检方法准确性评价，论证和比较筛查方法的真实性、信度和预测概率，以及可能发生的负面效应，该阶段可采取临床病例-非病例、横断面或前瞻队列设计。第Ⅲ阶段，设立对照的干预实验，这一阶段研究要求设计严谨科学，需要设置对照组，有较大样本量，通常采取多中心的研究方式。可评价筛检方案的近期效果，如早诊断能发现癌前病变，则可将肿瘤发病率作为观察结局；如早诊断能发现可干预的癌早期，则可将晚期癌的发生率作为观察结局。第Ⅳ阶段，特定人群筛检示范区，这一阶段多为社区类实验设计，主要研究干预措施在实际环境中的运作机制，并连续观察中、远期筛查效果指标，如晚期癌发生率、患者生存时间、死亡率。第Ⅴ阶段，验证和应用，即扩大干预地区的研究，这一阶段可采用观察性研究的方法，如回顾性队列研究和病例对照研究来评价筛查项目实施较长一段时间后的远期效果，如降低人群肿瘤归因死亡率的情况、延长患者生存时间的情况；此外，还可以在群体的水平上运用生态学地区比较研究和时间序列研究来评价筛查项目实施前和实施后人群肿瘤归因死亡率改变的情况。

第Ⅱ阶段是对筛查技术的准确性评价，本章第二节将详细阐述研究的内容和方法；第Ⅲ至第Ⅴ阶段的研究属于筛查项目的生物学效果评价，研究方法的具体设计和实施要求请参见流行病学方法学专著，本章第三节就各类流行病学研究方法在肿瘤筛查方法评价中应注意的问题进行阐述和讨论。肿瘤筛查的卫生经济学评价是卫生决策的重要参考依据，本章第四节将讨论肿瘤筛查项目中常用的卫生经济学评价内容和方法（图14-3）。