35岁，男，左髋部疼痛多年，近两年加重。

患者自年轻时无明显诱因出现左髋关节疼痛，最初活动后加重，休息可缓解，后出现疼痛时间逐渐延长，无发热、心悸及头晕等症状，无肢体感觉异常，患者未予重视，自述偶尔服用镇痛药物治疗。近两年疼痛加重，呈持续性，伴左髋关节活动受限，休息后无明显缓解，来本院门诊。

左下肢肌肉无萎缩，皮肤无红肿，感觉无异常，左侧腹股沟压痛。左髋关节“4”字试验阳性，屈曲内收内旋撞击试验阳性，臀后部深压痛。右下肢活动及感觉无异常。脊柱无畸形，生理弯曲存在。

白细胞计数6×10 ⁹/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×10 ¹²/L，血红蛋白125g/L，类风湿因子（免疫法）3.22IU/ml，抗链球菌溶血素O（免 疫法）43.8IU/ml，C-反应 蛋 白（CRP）（免 疫 法）10.1IU/ml，红细胞沉降率（手工法）17mm/h。

双侧髋关节X线正位显示：左侧髋臼外上缘略硬化，左侧股骨头髋臼交界区似见硬化线，且上缘见骨性突起，左侧股骨颈较右侧稍增粗（图11-1）。CT平扫（横轴位及冠状位）显示：左侧股骨头髋臼交界区上部见骨性突起，左侧髋臼上部关节面不光整，髋臼外上缘骨质硬化（图11-2）。MR平扫（横轴位及冠状位）显示：左侧髋臼软骨关节面不光整，上部关节面下骨质内见等T ₁稍长T ₂信号影，左侧股骨头颈交界区上部可见骨性突起，压脂像示局部皮质下信号略增高，左侧髋关节囊内见液体信号影（图11-3）。

中年男性，病史超过十年，以左髋关节疼痛为主。既往体健，否认肝炎、结核病史，无冠心病、高血压病史，无外伤、手术病史，无药物过敏及食物过敏病史，无输血史。父母体健，家族无遗传病史。实验室检查无异常，影像学检查提示左侧股骨头颈交界区形态异常，伴有关节面骨质增生、退变。

左侧股骨髋臼撞击综合征

符合2001年Ganz等关于股骨髋臼撞击综合征的描述及分型，排除其他外伤、幼年型股骨头坏死、及其他原因导致的创伤性关节炎，排除强直性脊柱炎、风湿性关节炎等造成的髋关节改变。

给予卧床、止痛保守治疗。应用塞来昔布200mg bid。行前入路髋关节封闭（利多卡因、透明质酸钠）治疗。住院观察一周，自觉髋关节疼痛有缓解，但查体无变化，建议手术治疗，患者拒绝后出院。

股骨髋臼撞击综合征

Femoroacetabular impingement（FAI）

髋关节撞击综合征、早发型创伤性关节炎

股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement，FAI）是股骨头颈交界处与髋臼的频繁撞击所致的髋关节骨关节炎。其发生原因为髋臼和（或）股骨近端的解剖学异常，以中青年多发。一般髋关节骨关节炎在中年以后发病，早发型髋关节炎用关节退变理论难以得到较满意的解释，对于这一现象Murray和Stulberg等最早提出关节形态学异常的理论，其后Ganz等于2001年对其理论给予了证实，并提出FAI这一概念。FAI理论意味着形态学异常的髋关节如果不消除潜在的撞击因素，早期的关节软骨和髋臼唇损害将会持续发展并最终导致骨关节炎。根据发生机制FAI分为两型，cam型和pincer型，直译为凸轮型和钳夹型。也有部分研究人员根据病变部位命名为杵型和臼型：杵型对应cam型，是指股骨头颈部出现凸出部分；臼型即pincer型，是指髋臼缘凸出过度（图11-4）。当股骨头颈部和髋臼都存在解剖异常时，称为混合型。本文采用后一种分类，方便理解。

FAI病因目前尚未完全明了，通常认为胚胎时期的发育异常和遗传因素与FAI的发生具有相关性。Pollard等报道FAI患者的同胞也有患不同类型该病的风险。近年来人们发现股骨头骨骺滑脱（slipped capital femoral epiphysis，SCFE）也可能是导致FAI发生的一个因素，Fraitzl等通过长期随访发现，伴随股骨头骨骺滑脱的患者后期均显示出FAI的影像学特征和临床表现。另外，可引起股骨近端形态改变的疾病，如创伤后扭转、创伤后变形、缺血性坏死导致的塌陷等均可导致股骨头颈偏心距的异常。髋臼的异常，如后倾、臼窝过深等也可导致FAI。

FAI存在两种异常的解剖学基础，一是髋臼缘骨质超常的突出或髋臼唇过度覆盖，二是股骨头颈交界处的解剖学异常，这种异常可以是正常偏心距的消失，也可以是头下部位的局限骨性突起。根据其解剖学异常，FAI的病理改变过程也应该分为两种：一种是杵型FAI，由于股骨头颈交界处的异常导致髋关节在外展运动股骨头向髋臼内旋进时，产生不正常剪切力，使头和髋臼相应位置的软骨受损，甚至发生软骨剥离，髋臼关节面软骨损伤继而会影响到髋臼唇，使其撕裂或剥离；第二种是臼型FAI，是因为髋臼的不正常延伸，也有部分可能为髋臼唇的过度覆盖所致，使髋关节运动时髋臼唇与股骨头颈交界处直接线性接触，连续性轻微撞击致使髋臼唇退变，硬化或骨化，这种改变加深了髋臼对股骨头的包裹，进一步加重了病变的范围和程度。

FAI患者一般无明显外伤史，或仅有轻微外伤史。杵型FAI常见于男性运动员和经常运动的青年，臼型FAI常见于喜好运动的中青年女性。患者有长时间的疼痛病史，甚至误诊为其他疾病。FAI的临床症状主要表现为腹股沟区疼痛，和（或）无显著特征性的髋关节疼痛。初时为间歇性疼痛，继而发展为慢性迁延性，屈髋疼痛加重，有时伴有大腿外侧疼痛和肌肉紧张。体检可以发现髋关节活动度下降，以内旋为著，髋关节撞击实验呈阳性。患者为避免关节疼痛，会出现一些特殊步态或体态，临床上都应该给予充分注意和评估。髋关节撞击实验操作手法的阳性结果与MRI及术中所见的病变区域有密切的相关性。

本疾病为解剖发育异常，通常没有实验室检查异常。但本病除了原发性以外，尚可继发于一些疾病，如股骨头颈部骨折、股骨头缺血性坏死、风湿性髋关节炎等，这些疾病的实验室检查具有其各自疾病的特异性，与原发性不同。

平片常用投照体位有双髋关节正位和髋关节侧位，必要时可加照蛙式位。X线主要表现和关节损伤的病理改变直接相关，FAI的早期改变以软骨退变为主，所以X线难以发现，进展期的FAI髋臼唇硬化、髋臼缘骨赘形成、关节间隙变窄、软骨下骨硬化具有普遍性。杵型FAI的特征性改变为股骨头颈交界处局限性骨性突起或手枪柄样畸形具有特异性，臼型FAI可见髋臼上缘骨赘形成、髋臼后翻（前后缘交错呈“8”字征）及髓臼加深具有特异性（图11-5）。Leunig等认为股骨颈前上部的纤维囊性改变具有较特殊的意义，这种改变常见于从事体育运动的人员，过去常认为这种改变是由于髂腰肌和髋关节囊的解剖异常，在关节腔内形成异常压力而导致的滑囊疝。Leunig等通过研究发现其可能与髋关节的形态学异常有关，Ganz等认为典型的股骨颈前上区域的囊性改变提示有FAI的可能。

CT具有空间分辨率高，无组织结构重叠、骨质显示清晰等特点，与X线平片相比，CT在显示骨关节炎细节方面更具有优越性，对髋臼缘局限撞击区所出现的硬化以及退变早期出现的软骨下骨质吸收区，也都比X线平片敏感，尤其是MSCT的重建图像对于解剖异常的显示非常敏感。Beaule等用CT三维重建图像对股骨头颈交界处的轮廓进行了测量，发现CT图像同样观察到了类似于X线平片所见到的手枪柄样改变，CT与MRI相比其组织分辨率还有明显差距，因此对软骨和软组织的显示较差，采取CT关节造影可提高软骨病变的诊断准确性。Alvarez等通过螺旋CT关节造影术（helical CT arthrogram，HCTA）研究关节软骨损伤和髋臼唇撕裂，发现对于这两种改变，HCTA均能做出较准确的定位性诊断。

MRI可以多角度、多平面成像，能更好地评价FAI的解剖学改变，是较理想的检查手段。MRI具有较高的组织分辨率，可以较好地显示FAI的骨质和软骨病变，如股骨头不规则、股骨颈区的囊性改变、股骨头颈交界处的畸形及骨质的创伤性改变，尤其对关节软骨和髋臼唇损伤的显示，MRI具有其他影像学检查所不能比拟的敏感性和特异性（图11-6）。赵建等认为MR平扫的T ₁-FLASH-2D序列对于显示髋臼唇撕裂和变性，其敏感性高于其他序列。Pfirrmann等以外科所见作为诊断标准，研究FAI的MR关节造影（MR arthrogram，MRa）影像认为，杵型FAI的特征性表现包括股骨头前上部的软骨损伤、股骨头颈交界区的骨性隆起；臼型FAI的特征性表现包括深髋臼、背侧的髋臼唇撕裂等。

中青年发病，髋关节解剖有异常，符合股骨髋臼撞击综合征的定义，即可以作出诊断。诊断需明确先天性和继发性，避免造成原发病的遗漏。

FAI患者的症状体征通常并不特异，有时可能仅表现为髋关节疼痛，因此临床诊断需要与髋关节骨性关节炎、股骨头缺血性坏死等鉴别。如前所述，FAI晚期可能并发骨性关节炎，但FAI早期X线片上患侧髋关节间隙可能仍正常，与骨性关节炎不同。缺血性坏死的患者一般以中年为主，为急性发病慢性进展的症状特点，而FAI患者多为青年人，为慢性发病逐渐进展的特点。股骨头缺血性坏死在股骨头没有明显塌陷前，也会有股骨头的骨质密度改变，这一点与FAI的X线、CT有一定相似性，但股骨头缺血性坏死的密度减低区往往边界不清，伴周围骨小梁模糊，疑难者可以MRI检查进行鉴别。FAI股骨头内的长T ₁长T ₂异常信号影一般不会呈大片状出现，而是出现在靠近撞击区皮质下的小范围内。值得注意的是有些股骨头缺血性坏死会伴有FAI的发生，导致创伤性改变，但是均是坏死后期的影像征象，不会造成明显误诊。

一般认为FAI患者初期可采用保守方法治疗，包括休息、限制关节运动、服用非甾体抗炎药以及封闭治疗。保守治疗只能暂时缓解疼痛，并未从根本上改变关节解剖的异常。

有学者建议早期手术干预，其目的不仅仅是缓解疼痛，还应包括预防继发的骨性关节炎。尽管尚未发现有长期随访研究证实手术能预防和（或）推迟髋关节骨性关节炎的发生，但Beck等在术后随访4年时，未发现关节间隙进一步变窄。在考虑如何治疗股骨髋臼撞击征的患者时，应该慎重考虑以下临床因素：①患者的生理年龄；②关节间隙狭窄在1～2mm；③髋臼盂唇软骨复合体的损害程度；④对于臼型撞击患者，髋臼后倾的程度以及是否合并杵型撞击；⑤对于杵型撞击患者，是否存在股骨近端的畸形（例如明显隆起的大转子）。

外科手术的目的是使髋关节成型，主要工作为截除畸形骨质和病变软骨。杵型FAI去除股骨头的任何非球形部分，修正股骨颈的偏心距和股骨头颈交界处的形态学异常。股骨头成型术非常重要，可以明显减轻患者的症状，甚至逐步恢复关节的活动度。臼型FAI的手术包括去除髋臼边缘的骨赘和适当的截去髋臼周围的骨质，减少髋臼前方的过度覆盖。需要注意的是股骨头关节面外部的骨赘也必须切除，目的是给股骨头和颈的运动构建一个较适合的活动范围，必要时，还可行股骨转子前或转子间的截骨术，提高骨赘清除率和减轻关节外撞击伤。

关节镜治疗是近年新兴的手术方式，其适应证包括：①股骨近端畸形的杵型撞击；②伴或不伴杵型畸形的髋臼后倾。关节镜无疑对患者有相当吸引力，切口小、恢复时间快、病残率低。目前髋关节镜可分为两种入路：中央间室以及周围间室。中央间室包括盂唇及其内侧结构，周围间室包括关节囊内所有盂唇外侧结构以及头颈结合部。典型中央间室入路需要通过牵引进行，可检查盂唇有无撕裂以及能否进行清理，也可切除剥脱的关节软骨。放松牵引后可通过前外侧进入外周间室，部分切开关节囊并以器械矫正头颈结合部畸形。对更晚期的骨性关节炎患者，可以切除周围骨赘。但外周间室入路视野受限，治疗可能不彻底，导致因盂唇边缘切除不足或头颈结合骨质切除过多继发骨折等并发症。神经血管损伤较罕见，与入路（前外侧通道可损伤臀上神经，前通道可损伤股外侧皮神经和股神经）或牵引（可损伤坐骨神经和阴部神经）有关，术中应给予注意。

[1]Murray RO.The aetiology of primary osteoarthritis of the hip[J].The British journal of radiology，1965，38：810-824.

[2]Stulberg SD，Cordell LD，Harris WH，et al.Unrecognized childhood hip disease：a major cause of idiopathic osteoarthritis of the hip.In the hip proceedings of the Third Open Scientific Meeting of the Hip Society[M].Saint Louis：the C.V.Mosby Company，1975：212-228.

[3]Ganz R，Parvizi J，Beck M，et al.Femoroacetabular impingement：a cause for osteoarthritis of the hip[J].Clinical orthopaedics and related research，2003，417：112-120.

[4]Ganz R，Gill TJ，Gautier E，et al.Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis[J].Clinical orthopaedics and related research，2001，83：1119-1124.

[5]宋国勇，李石玲，赵建，等.股骨髋臼撞击症的X线表现分析[J].中国医学影像技术，2008，24（6）：497-499.

[6]Siebenrock KA，Schoeniger R，Ganz R.Anterior femoro-acetabular impingement due to acetabular retroversion[J].The Journal of Bone and Joint Surgery Br，2003，85：278-286.

[7]Beaule Paul E，Zaragoza Edward，Motamedi Kambiz，et al.Three-dimensional computed tomography of the hip in the assessment of femoroacetabular impingement[J].Journal of Orthopaedic Research，2005，23：1286-1292.

[8]Leunig M，Beck M，Kalhor M，et al.Fibrocystic changes at anterosuperior femoral neck：prevalence in hips with femoroacetabular impingement[J].Radiology，2005，236（1）：237-246.

[9]Panzer S，Augat P，Esch U.CTassessment of herniation pits：prevalence，characteristics，and potential association with morphological predictors of femoroacetabular impingement[J].European Radiology，2008，18（9）：1869-1875.

[10]宋国勇，李石玲，赵建，等.股骨髋臼撞击症的CT表现分析[J].医学影像学杂志，2013，2（23）：281-284.

[11]Beck M，Kalhor M，Leunig M，et al.Hip morphology influences the pattern of damage to the acetabular cartilage：femoroacetabular impingement as a cause of early osteoarthritis of the hip[J].J Bone Joint Surg B r，2005，87（7）：1012-1018.

[12]熊元，赵振国，邹亮，等.髋关节撞击综合征诊断与治疗的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2014，6（3）：443-446.