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第30节 色素性绒毛小结节性滑膜炎（Jaffe syndrome）
临床病例先导
【病史】
23岁男性，反复右膝关节肿痛半年。
患者半年前无明显诱因下出现右膝关节肿痛，伴皮温升高，行走稍受限，休息一周左右可缓解，无畏寒高热，无恶心呕吐，曾至当地医院就诊，未予特殊处理。半年来，患者上述症状反复出现。起病以来，患者神志清，精神可，胃纳和睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。既往体质良好，否认外伤史，无类似家族史。
【体查】
右膝外侧可扪及一大小约2cm×3cm肿物，质韧，活动度可，无压痛，右下肢活动尚可，余肢体无殊，肌力Ⅴ级，腱反射无亢进。
实验室检查：血常规：WBC 6.6×10 9/L，N 65%，Hb 134g/L，Plt 231×10 9/L，ESR 3mm/h，CRP 0.4mg/L，ANA（-），ENA（-），RF（-），抗CCP（-），血管炎抗体（-），HLA-B27（-）。
【检查】
右膝关节MRI：右膝关节髌上囊滑膜增厚伴多发结节，最大一枚位于髌上囊外侧部，约2.8cm×1.8cm，呈长T 1、短T 2信号影（图30-1、图30-2）。
【病史特征】
青年男性，以右膝关节肿胀疼痛为主要临床表现，查体右膝外侧可及一大小约2cm×3cm肿物，质韧，活动度可。实验室检查未见明显异常，右膝关节MRI提示右膝关节髌上囊滑膜增厚伴多发结节，呈长T 1、短T 2信号影。
【初步诊断】
膝关节肿块（右侧，色素沉着绒毛结节性滑膜炎首先考虑）
【最终诊断】
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
【诊断依据】
患者以大关节肿胀疼痛、活动受限为临床表现，关节MRI提示滑膜增生伴结节，呈长T 1、短T 2信号影，术中可见膝关节滑膜明显增生伴铁锈色变。最终诊断依据术后病理诊断：滑膜表面大量纤维素性坏死伴滑膜细胞增生，大量组织细胞、多核细胞浸润，含铁血黄素沉着并见淋巴、浆细胞浸润，血管增生伴玻璃样变。符合色素沉着绒毛结节性滑膜炎。
图30-1 患者膝关节MRI的T 1像
图30-2 患者膝关节MRI的T 2像
【治疗及转归】
排除禁忌证后予行关节镜下膝关节清理术。术中见右侧膝关节滑膜明显增生伴铁锈色变，髌上囊内一约2cm×3cm带蒂黄色肿物，活动度可，予广泛清理关节内增生病理滑膜，切除肿物送病理。术后病理检查示滑膜表面大量纤维素性坏死伴滑膜细胞增生，大量组织细胞、多核细胞浸润，含铁血黄素沉着并见淋巴、浆细胞浸润，血管增生伴玻璃样变（图30-3）。
术后关节功能恢复可，术后随访半年无不适，未复发。
Jaffe syndrome综合征解读
【中文名称】
色素性绒毛小结节性滑膜炎（色素沉着绒毛结节性滑膜炎）
图30-3 患者的病理图
【英文名称】
Jaffe Syndrome
【同义名】
色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis），肌腱、腱鞘滑膜巨细胞瘤（tenosynovial giant cell tumor），良性滑膜多形核细胞瘤（synovial membrane benign polymorpho-cellular tumor）
【含义】
色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是指原因不明的发生于关节、腱鞘及滑囊内的慢性滑膜结节状或绒毛样增生性病变。由Jaffe等在1941年首先提出 [1]，故又称Jaffe综合征。其特点是关节、腱鞘、滑囊的滑膜增生，伴色素（含铁血黄素）沉着，常有关节反复出血、肿胀，有时以侵袭性的方式侵入相邻骨组织，影响关节功能。
【病因】
病因和发病机制尚未完全明确。可能的发病机制如下：
1.创伤
反复创伤或血肿可能导致PVNS，因为向滑膜注入血液或胶体铁可造成PVNS样病变 [2]，但注入人血、胶体或血浆都只出现了PVNS中某一类似的病变，却与PVNS病理特点有所不同。且该理论无法解释无创伤病史的患者出现的病变。因此随着研究的发展，创伤因素作为PVNS的起病原因已基本被排除。
2.炎症
Jaffe首先将其定义为炎症反应性病变 [1]。Jaffe等从病理组织学观察中得出：高度增生的具有吞噬功能的基质细胞富含的胶原及玻璃样变最接近炎症过程。有些病变内的组织细胞和浆细胞的浸润及大量巨噬细胞的聚集支持本病是炎症过程。虽然炎症病因的研究很多，但研究者尚没有发现相应的特殊细菌、病毒。炎症反应理论的主要缺点是无法解释该病的复发，及已有的恶变及转移的报道。
3.肿瘤
炎症反应理论的主要缺点是无法解释结节病变及不完全切除术后的复发。基于这个原因，提出了肿瘤理论 [3]。PVNS具备肿瘤的特点，在某些病例中发现单克隆性异常增生。虽然PVNS为良性病变已经达成共识，但近来有恶性病例的报道 [4]。
4.基因和蛋白表达异常
Nilsson等报道证实在26例PVNS组织中有24例存在1号染色体短臂上1p11-13的断点和易位。而最易与其发生易位的染色体片段为2q35-37，其次为5q22-31、11q11-12和8q21-22 [5]。另外，5号和7号染色体的三体也是报道较多的染色体畸变类型 [6，7]。在Brandal等 [8]的报道中7号染色体三体的发生率高达56%（15/27）。其他报道过的染色体畸变包括16q24易位 [9]、t（3；18）等 [10]。Cupp等 [11]发现了巨噬细胞集落刺激因子（CSF1）以及其受体（CSF1R）在PVNS中过表达，近几年的相关研究也揭示CSF1的表达与PVNS的骨破坏及复发有关 [12]。
【流行病学】
Jaffe综合征属于罕见病，美国报道本病的发病率为1.8/10 6[13]，国内无具体统计数据。Jaffe综合征好发于青壮年，也可累及儿童和老人，不同地区及种族男女发病率有所差异，中国地区女性多于男性 [14，15]。
【临床表现】
PVNS分为两种类型，即弥漫型（1个关节间室或关节内全部滑膜受累）和局限型（局部滑膜受累） [16]。临床症状无特异性，主要取决于病变部位，即关节内或关节外。关节外局限型PVNS（肌腱或滑囊）。
最常见的临床症状为软组织肿块和疼痛，关节内PVNS常见的临床症状是疼痛和弥漫性肿胀，有时存在关节绞锁。关节内PVNS易侵犯大关节，主要为膝关节，其次为髋关节，肩、肘、踝关节也可发生，其他关节如指关节、距舟关节、颞下颌关节、脊椎小关节也有报道。
【实验室检查】
一部分患者的血沉和超敏C反应蛋白可有升高。
【影像学检查】
色素绒毛结节性滑膜炎的影像学表现分为无骨关节改变、仅有滑膜改变和有滑膜改变同时具有骨与关节改变两种。
1.X线平片
无骨关节改变者，关节周围软组织肿胀，密度轻微均匀增高，巨大者可见软组织肿块；肿块为结节样；病灶发展可侵蚀骨与关节，除关节周围软组织肿物外，还有骨内皮质压迫性侵蚀性囊性病灶。
2.超声
超声对于局部病变，可显示骨损伤与其他关节损伤的区别，如半月板损伤。但超声高度依赖于检查者的经验，并不推荐作为常规检查。
3.CT
单纯滑膜病变征象不多，诊断困难。关节积液较X线平片明显。骨破坏者显示清楚，圆形、囊状或弧形缺损，周围硬化。髋关节的髋臼破坏显示清楚。CT显示软组织损伤及炎症组织的敏感性较差。
4.MRI
可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度。增生的滑膜和积液显示清楚，形成肿块或结节，滑膜组织内含铁血黄素的沉积（图30-4）。MRI上特征性的T 1 WI、T 2 WI均为低信号是含铁血黄素顺磁性效应所致 [17，18]。此征象是PVNS的可靠诊断依据。
图30-4 左膝关节色素沉着绒毛结节性滑囊炎表现
5.关节造影及核素扫描
已被证实价值有限，目前较少应用。
【病理检查】
组织学特征为大量单核细胞及多核巨细胞分布在富血管的少量纤维间质中，细胞呈现结节样增殖伴有含铁血黄素沉着。其中细胞成分主要有四种：单核细胞、泡沫细胞、多核巨细胞和淋巴细胞（图30-5）。
图30-5 滑膜组织的病理图
【诊断】
PVNS的临床表现、影像学检查无特异性，诊断的明确依赖于滑膜组织病理检查。
【鉴别诊断】 1.类风湿关节炎
类风湿关节炎多侵犯多个小关节，可有类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）升高，影像学表现为滑膜炎及骨侵蚀，PVNS多表现为单关节的出血性关节炎，实验室检查多正常。
2.滑膜肉瘤
临床症状与PVNS相似，影像学上主要表现为软组织肿块及钙化、骨骼改变、骨膜反应，病理结果可进一步区分确诊。
3.滑膜软骨瘤病
临床症状相似，主要表现为关节疼痛肿胀及活动受限，但影像学上可有钙化和骨化，病理结果可进一步区分确诊。
4.关节感染
关节内的感染可表现为关节肿胀、疼痛，多有超敏C反应蛋白、血沉的增高，关节液培养可阳性，影像学上多无结节影，特殊类型的感染如关节结核多有关节外结核病史，可有全身症状，T-spot阳性等。
5.腱鞘囊肿
发生在腱鞘的PVNS需与腱鞘囊肿鉴别，腱鞘囊肿可有轻度压痛，多无明显的肿胀疼痛，部分患者可自行消退。
6.血友病
血友病患者的关节腔内出血，表现为关节疼痛肿胀，患者多有长期病史，可有其他地方的出血，检查有凝血因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅹ的缺乏。
【治疗】 1.手术治疗
PVNS主要为外科治疗。局限型可以行关节镜下病变切除术，其复发率较低。关节内弥漫型病变需行全滑膜切除术，但很难彻底切除滑膜，因而复发率较高。Mollon等 [19]指出开放性滑膜切除术相比于关节镜下滑膜切除可降低术后复发率，但开放式前后路手术并发症更高，尤其是关节周围软组织粘连，关节僵硬等。对于病程晚期的患者，单纯的滑膜切除术已无法缓解疼痛。根据患者的年龄、医疗状况及功能需求，对严重关节后遗症的治疗可选择关节融合术或关节置换术。
2.术后辅助治疗
为了彻底清除残留病变，减少疾病复发率，术后进行辅助治疗是现阶段比较常见的治疗方法。包括体外放疗和关节腔内放疗。
3.冷冻治疗
术中滑膜切除后进行液氮冷冻治疗，是利用液氮的低温冷冻来进行辅助治疗。Mohler等报道采用前后路联合切除滑膜病变后，采用液氮冷冻的方法治疗了3位弥漫性PVNS患者，短期随访效果满意，术后随访3年无复发 [20]。但目前该疗法临床应用及报道少。
4.生物靶向治疗
近年来，基因异常理论与CSF1及其受体过表达与PVNS的发病过程的相关性受到关注。Antoine等 [21]报告的Ⅰ期研究显示，CSF1受体拮抗剂Emactuzumab（RG7155）治疗弥漫性PVNS的安全性、耐受性和有效性较好，尚需扩充病例进一步验证。
【预后】
大部分患者预后良好，但易复发，也有少数报道向恶性转化的病例。
（林进 余叶）
参考文献
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