31岁女性，反复双膝关节疼痛1年。

患者源于1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，以内侧疼痛为主，伴轻度肿胀，站立时即可出现，上下楼梯及长距离行走时疼痛加剧，以右侧较重，在当地医院查双膝关节MRI示：右股骨内侧髁局部轻微骨髓水肿，给予营养软骨治疗，效果欠佳，1个月前到广东省中医院复查双膝关节MRI示：①左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；②左膝关节少量积液；③右膝关节外侧半月板前角及内侧半月板前后角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；④右膝关节少量积液，经治疗后（具体诊治措施不详）双膝关节疼痛仍较明显。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显变化。

双下肢对称、等长，未见明显畸形，屈伸活动度正常，前抽屉试验、后抽屉试验阴性，麦氏试验可疑，Lachman试验阴性，磨髌试验阴性，浮髌试验阴性，内外侧应力试验阴性。双下肢感觉、肌力正常。

血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血沉、C-反应蛋白正常，免疫球蛋白IgG（-），Ig A（-），IgM（-），ANA（-），ENA（-），RF（-），抗CCP（-），HLA-B27（-）。

双膝关节平片示：关节诸骨骨质完整，骨小梁清晰，关节面光滑，关节间隙不窄，未见骨折及脱位征象。骨密度正常。

青年女性，病程1年，以双膝关节疼痛为主要症状，伴双膝关节轻度肿胀，无全身其他关节疼痛，上下楼梯及长距离行走时疼痛加剧，以右侧较重，实验室及X线片均未见明显异常，双膝关节MRI示：①左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；②左膝关节少量积液；③右膝关节外侧半月板前角及内侧半月板前后角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；④右膝关节少量积液。

膝关节滑膜皱襞综合征

患者双膝关节疼痛伴轻度肿胀，双膝关节MRI示：①左膝关节内侧半月板后角及外侧半月板前角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；②左膝关节少量积液；③右膝关节外侧半月板前角及内侧半月板前后角变性（Ⅰ～Ⅱ度）；④右膝关节少量积液，行关节镜检查示：双膝关节髌上囊无闭锁，双侧膝关节可见内侧间室及髁间窝滑膜皱襞增生肥大（图32-1、图32-2），卡于髌股关节，股骨滑车，胫骨平台，髌骨软骨面光滑，前后交叉韧带形态、张力可；内外侧半月板形态可。确诊为膝关节滑膜皱襞综合征。

行关节镜检查治疗术，手术经过如下：麻醉满意后，患者取仰卧位，取双膝关节前内外侧常规切口，置入关节镜探查器械，探查髌上囊，内外侧间室及髁间窝，可见：双膝关节髌上囊无闭锁，双侧膝关节可见内侧间室及髁间窝滑膜皱襞增生肥大，卡于髌股关节，股骨滑车，胫骨平台，髌骨软骨面光滑，前后交叉韧带形态、张力可；内外侧半月板形态可；用刨削刀刨除增生滑膜皱襞，再次检查膝关节，检查无误后，生理盐水冲洗关节腔，丝线依次缝合切口，敷料覆盖后弹力绷带加压包扎患肢。术后康复锻炼1个月后双膝关节肿痛逐渐消失，病情康复。

膝关节滑膜皱襞综合征

Plica Syndrome

Plica syndrome。

膝关节滑膜皱襞综合征主要是由于创伤、慢性刺激、瘢痕化等原因造成膝关节周围的滑膜皱襞异常增大或肥厚所引起的临床症状。膝关节周围含有丰富的滑膜皱襞，髌上、髌下和髌内侧都有，但大多数不产生症状。内侧皱襞异常时，可越过髌骨关节面内侧脊，被挤压于髌、股骨之间，产生所谓的内侧皱襞综合征。临床表现主要为膝内侧痛，膝关节活动时可有髌骨异常抖动。本病多见于青壮年，好发于膝关节周围滑膜的内侧皱襞。

膝关节是在胚胎第4个月左右开始发育，在肢体胚芽中，形成内外两个间隔，将来形成膝关节间隙。细小滑膜把这三个原始滑膜腔隔开，然后细小的滑膜被吸收掉，继而形成一个整体滑膜。如果吸收不完全，这些残留的滑膜索条就突入关节腔。这些分隔可能一直存在于发育全过程。遗留物在成年人就是滑膜皱襞 ^[1]。依据与髌骨的关系可分为四种，最常见的是髌下滑膜皱襞，见于大多数患者，其次是髌上，髌内侧及外侧滑膜皱襞 ^[2，3]。①髌上皱襞位于髌骨上方，将髌上囊与其下的关节腔横向分隔开，但很少完全隔绝，往往在中央有孔相通。比较多见的是内侧或外侧遗留一个半月形的滑膜皱襞。尤其以内侧的半月形皱襞为多见，其起于股四头肌肌腱下伸向膝关节内侧壁。水平位置可在髌上囊任何部位，较多的位于髌骨上极。游离缘有时锐利，有时无规则，有时圆钝。当膝关节伸直，皱襞垂直于股骨轴，屈曲时则与之平行。②髌下皱襞又称为黏膜韧带，上端起于股骨髁间窝，经关节前部止于髌下脂肪垫，呈带状。一般不产生症状；③髌内侧皱襞：最为常见，在膝关节中的发生率为10%～50%，位于膝关节内侧壁，上端接近髌上滑膜皱襞，斜行跨过髌骨，远端附着在髌下脂肪垫的滑膜上；④髌外侧皱襞极为少见。对于四类滑膜皱襞的发生率，国外Kim ^[4]曾做过相关研究：髌上滑膜皱襞86%，髌下滑膜皱襞86%，髌外侧滑膜皱襞1.3%，髌内侧滑膜皱襞72%。国内报道髌内侧滑膜皱襞39%，髌上滑膜皱襞94%，髌下滑膜皱襞100%。1939年Lino ^[5]第一次通过解剖，依据其形态特点，将髌内侧滑膜皱襞分为四种类型。在Lino的基础上，Koshino ^[6]对一组患者进行膝关节镜检查，发现髌内侧滑膜皱襞有45例，并归纳为四种类型，A型：类似角状内侧滑膜皱襞隆起；B型：皱襞样，但不覆盖全部股内髁前内侧；C型：皱襞样结构稍大，但并不完全覆盖股骨内髁；D型：与C型类似，但在皱襞与滑膜之间有分隔，类似桶柄状。

膝关节滑膜面积在全身各大关节中为最大，在正常情况下，为适应关节的各种活动，滑膜自身可形成许多小的皱襞，可根据膝关节的伸曲活动而延展变形，顺应关节的活动。如果皱襞过大且被反复磨损或因外伤发生充血、水肿、炎症、纤维变性而失去弹性，当膝关节伸屈运动时，皱襞与关节软骨就会发生摩擦，导致皱襞充血水肿、增生硬化、变厚、柔韧性消失，继而形成恶性循环 ^[7-9]。膝关节内侧滑膜皱襞在膝关节屈曲时平贴于股骨内髁上，在正常活动的滑膜皱襞不会产生任何症状。在受到钝性撞击之后，常不会造成韧带、半月板及软骨损伤，而只损伤滑膜结构，进而发生局部滑膜炎症及水肿、最终发生纤维化；或者反复的髌内侧滑膜皱襞卡压、嵌顿，也可导致出血、滑膜炎症及纤维化。以上两种情况可导致滑膜皱襞弹性降低，产生难以弯曲的结构，从而引起疼痛。当膝关节屈伸运动时，失去弹性的滑膜皱襞即可对股骨内侧髁产生机械性摩擦，常引起以髌股关节的内侧间隙疼痛为主，多为钝痛 ^[10]，最终可导致关节软骨发生损伤；另外，这一结构也可能干扰股四头肌的功能，继而引起髌骨软骨软化。总之，滑膜皱襞形态异常，退化不全是发病的基础和内在因素。

大多数滑膜皱襞不产生症状，少数由于有轻度外伤、慢性刺激、瘢痕化等原因而发生肥大或增厚，运动或劳动后发生症状，特别是内侧皱襞。主要表现为髌内侧疼痛、打软腿、假性交锁及关节内弹响，可有股四头肌萎缩，下蹲和上下楼梯时较剧烈，关节活动常引起低沉的弹响声；体征是股骨内髁前方常有压痛，有时可触及痛性条索或滑膜皱襞跳跃股骨内髁和一闪而过的髌骨抖动，有髌骨摩擦感，屈膝时疼痛弧为20°～60° ^[3]。

常无阳性发现。关节腔内空气造影，采用髌骨轴位，关节内旋20°内侧切线位、关节伸直和屈曲80°～90°侧位，可见滑膜皱襞。

普通CT对皱襞的诊断无明显作用 ^[11]。沈炳华 ^[12]等自1992年9月至1996年5月，对56例长期诊断不明的膝关节疼痛患者进行关节充气CT扫描检查，发现56例112个膝关节中的39例74个膝关节存在髌内侧滑膜皱襞。在其文中叙述，髌内侧皱襞的CT影像特征是在髌骨区可见一个基底起于关节内侧壁，尖端伸向股骨内侧髁前方，即髌股关节间隙的三角形阴影；髌下皱襞的内侧翼有时可被显示，形态与髌内侧皱襞很相似，区别在于其仅限于髌下区；髌上皱襞的特征是在正位定位片上，可见到髌上2cm左右处出现一连续或中间不连续的横行线状阴影，两端与关节囊相连。

应用MRI检查滑膜皱襞往往取得良好的效果。能较好的显示皱襞的序列为梯度回波T ₂加权像、压脂T ₂加权像和质子密度加权像。在关节液不充足时，可采用关节造影，注射显影剂扩张膝关节，使皱襞显像更为清晰。在MRI中皱襞显示为低信号的带状或线状影，位于高信号的关节液中 ^[13]。髌上皱襞在矢状位最易显影，常呈带状低信号结构，位于髌骨后方上部。髌下皱襞呈线性低信号结构，在矢状位位于ACL前方，与之平行。髌内侧皱襞在轴状位和矢状位的T ₂加权像最为清晰，如进行关节造影则效果更佳，但可能会使内侧皱襞离开股骨内侧髁，这使C型皱襞看起来像B型皱襞。髌外侧皱襞显影与内侧皱襞相似，亦在矢状位较易观察 ^[13]。

滑膜皱襞综合征的临床症状及体征与膝部其他病变不易区分，特别是与半月板损伤、髌股关节病及伸膝装置劳损等常易混淆。因此，滑膜皱襞综合征的最后确诊，常需借助关节镜检查。大部分滑膜皱壁是在进行关节镜下其他手术时发现的。关节镜下可观察到带状的、薄而半透明的或是肥厚纤维化的滑膜皱襞，或附于髌上囊，或与ACL并行，或夹于髌股关节间，宽大的皱襞可包裹股骨髁之上，甚至关节腔分隔成两个腔室，纤维化的皱襞有时将股骨髁软骨面磨损出现沟槽。关节镜入路的选择，决定了能否较好地观察滑膜皱襞。王秀莲 ^[14]等选择先由髌下前外侧入路进镜，观察髌内侧滑膜皱襞，但此入路有时不能观察皱襞全貌，故在确定存在滑膜皱襞后，将镜子转移到髌上外侧穿刺口观察皱襞全貌，并切除皱襞。有时关节镜探查发现髌上囊异常短小，此时应考虑完整的髌上皱襞将髌上囊与关节腔完全分隔 ^[4]。过于宽大、肥厚的皱襞会影响关节镜操作，如髌外侧皱襞会干扰关节镜的前外侧入路，而髌内侧皱襞会妨碍膝关节内侧腔室的关节镜下显像 ^[13]。关节镜检查虽易明确诊断，但属于有创检查，故临床上应详细询问病史、症状及反复查体，并取得较明确的影像学支持，基本确定存在引发临床症状的皱襞时，再行关节镜检查做最后确诊。

滑膜皱襞综合征可根据病史及物理检查作出初步诊断。但进一步检查可更明确。X线片可排除其他原因导致膝关节疼痛，但对确诊该病无帮助。双重对比关节造影较便宜，且同时可抽取关节液检查。CT及超声为非介入性检查对诊断有某些帮助。MRI检查可清晰分辨滑膜皱襞。MRI是较好诊断手段并可指出皱襞大小及位置。关节镜是诊断该病的金标准。

大多滑膜皱襞是在行关节镜检偶然发现。在进行关节镜手术时即使发现滑膜皱襞不是病理性的，对其他部位检查也不能因此停止。正常皱襞是柔软有血运，并有滑膜覆盖。增厚、圆条状、纤维化，并且有白色内侧边的被认为是病理性的。进一步讲，病态滑膜皱襞应与内侧髁相接触并屈伸时有直接撞击，内侧滑膜皱襞撞击可导致关节软骨损伤成为软骨软化症。但对髌上皱襞不一样，撞击并不是病理性的。有三种表现可判断髌上滑膜皱襞是否为病理性的：①皱襞对下面髁及髌骨产生撞击；②皱襞本身的病理表现；③撞击出现软骨磨损，有滑膜皱襞时，可能漏诊髌股关节及内侧半月板病变。Hardaker等 ^[15]对73例中37例滑膜皱襞综合征患者进行治疗时发现同时合并有半月板损伤或髌股关节病。Broom等 ^[16]复习730例关节镜检患者，发现22例滑膜综合征，其中一半的患者合并内侧半月板损伤。Nottage等 ^[2]回顾复习1304例关节镜，78例有滑膜皱襞综合征，总发病率5.2%。赵尔弘等 ^[17]提出临床诊断标准：膝痛及髌内侧压痛伴有/无压迫股骨内髁膝关节屈伸试验阳性、麦氏征阳性、触及痛性条索，患者具有上述任何一项，即可作出初步临床诊断；如果具有其中任何二项或三项，即可确立诊断。膝痛及髌内侧压痛伴有弹响、胶着、交锁，应高度怀疑为膝关节滑膜皱襞综合征。

应与跳跃膝、半月板损伤、髌骨软化症、髌股关节炎及关节内游离体相鉴别。患滑膜皱襞综合征的患者常有髌内侧压痛，有两个诱发试验可帮助诊断 ^[18]，第一个是手指压在髌骨内侧缘，使膝关节外翻及内外旋，如诱发疼痛可提示诊断。第二个试验是患者保持伸直状，检查者压住踝关节进行对抗，并将髌骨向压侧推，如出现疼痛也可提示该诊断。

又称髌腱末端病、髌腱炎。髌腱是连接髌骨到小腿胫骨的肌腱结构，与股四头肌、髌骨共同构成“伸膝装置”。跳跃膝就是由于“伸膝装置”反复过度载荷跳跃者膝，造成髌腱的微损伤，主要表现为膝前，疼痛位于髌腱周围。

是一种以膝关节局限性疼痛，部分患者有打软腿或膝关节交锁现象，股四头肌萎缩，膝关节间隙固定的局限性压痛为主要表现的疾病。半月板损伤多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲、外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间受到旋转压力，而致半月板撕裂。

髌骨软化症发生，是髌股关节的这种生物力学关系发生紊乱造成的，髌骨向外侧倾或者半脱位，导致髌骨内侧面软骨撞击股骨外髁滑车，引起关节外侧间隙软骨过度磨损，软骨细胞脱落，骨质增生，关节间隙狭窄一系列病理变化，出现各种临床症状：膝关节前侧疼痛，久坐起立或下楼、下坡时疼痛加重，常有腿打软，关节怕凉，或膝关节反复肿胀、积液等。

诊断滑膜皱襞综合征最困难的是将髌股关节病或髌股关节运动轨迹不正常与该病区别开来。髌股关节炎要多于滑膜皱襞综合征，并且常被忽视。多数膝前的弹响是髌骨不正常运动引起。同样股骨内髁前内侧疼痛多继发于支持带疼痛或髌骨内侧面受刺激引起疼痛。每个主诉膝前痛的患者应仔细检查髌骨。全面体格检查包括髌骨的运动轨迹。Q角大小，腹内侧肌，股骨前倾，在膝关节屈曲时施力髌骨、挤压股骨所引起疼痛也提示髌骨关节不正常。X线检查可能有股骨髁间沟增大，外侧倾斜及髌股松弛，外髁发育不全，或其他类型髌股关节病及力线不正。许多滑膜皱襞综合征其实是髌股关节病。临床医生应在排除髌股关节病后才能诊断滑膜皱襞综合征。

膝痛通常为发作性。一些患者在出现交锁的同时，在膝关节表面可触及“肿物”，而缓解期无任何表现。体检时可以在髌内侧发现压痛，但不同时间反复做压迫股内髁膝关节屈伸试验，可发现病变并不固定于髌内侧。

治疗原则：在明确诊断膝关节滑膜皱襞综合征后，早期主张非手术治疗，包括注意休息、应用非甾体抗炎药（NAISDs）、激素类药物局部封闭、理疗及股四头肌功能训练等。较轻的病例早期经过行股四头肌功能训练，大部分患者可以缓解症状。股四头肌功能训练方法是膝关节伸直，并快速抬腿训练，在股四头肌萎缩得到改善后，髌内侧滑膜皱襞与股骨髁摩擦减少，疼痛能得到有效缓解。经非手术治疗无效或症状改善不满意者，应行滑膜皱襞切除术。在关节镜观察下，用电刨削除内侧皱襞及外周受累的滑膜，亦可做膝前内侧切口，切除髌内侧嵌入的滑膜皱襞，疗效多满意。在切除皱襞时，应从其附着处切除其全长，使之切除完全，如仅从中部剪断，皱襞可自行愈合，症状可复发 ^[19]。

NSAIDs通常作为膝关节滑膜皱襞综合征早期的药物治疗，其作用为抗炎止痛，缓解膝关节疼痛。

部分炎症反应重且对非甾体抗炎药疗效不佳者，可短期膝关节腔注射糖皮质激素，如复方倍他米松注射液、曲安奈德等。

中医认为淤血留滞、气虚湿阻、湿热壅盛是滑膜皱襞综合征的病因病机，治疗上多以活血散瘀，健脾益气，利湿化浊为主要治则。有研究报道，采用中药内服及外敷，以活血化瘀、温经通络、祛风除湿、补肾等为原则，治疗膝关节滑膜皱襞综合征，使局部增厚、肥大的滑膜消胀、化瘀，使瘢痕软化吸收，在临床治疗中取得良好效果 ^[20]。

治有研究报道，采用中医推拿手法，包括拿膝手法、刮髌手法、推髌手法等，温针、穴位注射及中药熏洗等中医传统外治治疗膝关节滑膜皱襞综合征，能起到疏通经络，改善局部血液循环，使气血循环得以正常，使创伤性炎症得以消退，缓解膝关节的肿痛、粘连和痉挛，达到治疗膝关节肿痛的目的 ^[21-23]。

有临床研究报道，通过小针刀疗法疏通、剥离、松解粘连，以达到解除疼痛、改善关节功能、保护关节结构的目的，能有效减轻及缓解膝关节滑膜皱襞综合征的疼痛，改善膝关节活动 ^[24]。

症状明显，反复发作者，可行关节镜下滑膜皱襞切除术，关节镜下彻底清除滑膜皱襞创伤小、恢复快、疗效确切 ^[25，26]。在关节镜观察下，用电刨消除内侧皱襞及外周受累的滑膜，亦可做前内侧切口，切除髌内侧嵌入的滑膜皱襞。Amattzzi等 ^[27]认为关节镜下切除病理性滑膜皱襞疗效比开放性手术效果好；Calpur等 ^[28]研究表明，切除髌内侧皱襞，可以有效防止软骨进一步被皱襞损伤。手术方法包括：皱襞松解术、全切除术、部分切除术、外侧支持带松解术，但不宜作预防性切除。

膝关节滑膜皱襞综合征经关节镜治疗后病例绝大多数效果良好 ^[29]。

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