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第二节 腹腔镜肾囊肿去顶术
一、概 述
肾囊肿是一种常见病，好发于40岁以上人群。文献报道50岁以上患者尸检发现一个或多个肾囊肿者超过50%。囊肿较小或无症状者一般不需治疗，临床随访观察即可；囊肿体积较大或有症状者则需要手术治疗。微创治疗技术出现以前，开放肾囊肿去顶减压术是治疗肾囊肿的金标准。该手术多经腰部切口，创伤较大，术后恢复慢，患者承受较大痛苦，术后遗留较长的手术瘢痕影响美观。1981年，Bean报道了局麻下经皮肾囊肿穿刺引流注射硬化剂的技术。此技术尽管近期成功率很高，但也存在诸多不足，如远期复发率高，硬化剂有可能损伤集合系统引起狭窄等。文献中还有报道运用输尿管软镜来处理肾盂旁囊肿者。这些微创技术的适应证比较局限，不能通过一种手术方式处理所有类型的囊肿。1992年Hulbert报道了腹腔镜肾囊肿去顶减压术，随后大量的临床研究也证实了其良好的治疗效果。该技术的明显优势包括创伤小，切口小而美观、一次手术能处理各种类型的囊肿、术后恢复快、住院时间短，因此迅速发展成为治疗肾囊肿的理想方法。腹腔镜肾囊肿去顶减压术操作较为简单，是目前泌尿外科医生学习腹腔镜技术的入门级手术，可经腹膜后或经腹腔途径完成，具体可根据囊肿的位置、数目、术者的经验以及患者腹部手术史等来综合判断。
（一）手术适应证
1.单发肾囊肿较大者（术前影像学检查发现囊肿直径大于5cm），有症状者，压迫肾集合系统或肾实质者。
2.多发肾囊肿或多囊肾，囊肿直径大于4cm，压迫肾集合系统及肾实质，影响肾功能者。
（二）手术禁忌证
1.合并出血性疾病者。
2.心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。
3.局部手术史或囊肿穿刺硬化剂注射史为相对禁忌证，既往有过腹腔手术史和腹腔内有粘连者为经腹腔途径手术的相对禁忌证。
（三）术前准备
1.CT平扫+增强确定囊肿位置及囊肿与集合系统的关系。
2.必要时行静脉肾盂造影，了解集合系统受压情况。
3.常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。
（四）手术器械
常规腹腔镜器械，超声刀、电钩、弯钳、吸引器、剪刀、双极电凝、Hem-o-lok夹及施夹钳、钛夹及施夹钳等。
二、麻醉选择
腹腔镜肾囊肿去顶术采用气管插管全身麻醉。
三、手术步骤
（一）经后腹腔途径 1.体位
后腹腔镜肾囊肿去顶术采用健侧卧位，升高腰桥。
2.建立后腹腔镜操作空间
如总论部分所述，建立后腹腔镜操作途径和操作空间，放置好Trocar。需要特别注意若囊肿很大时在手指扩张第一个穿刺通道和扩张后腹腔时要小心不要捅破囊肿，囊液外漏造成解剖界限不清，只要气囊扩张器能够放入后腹腔即可，扩张器注气不宜过多，一般注气500～600ml即可，以免压破囊肿。
Trocar的位置：见总论部分。
3.暴露肾囊肿
适当清除腹膜后脂肪，以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘纵行打开侧锥筋膜，扩大侧锥筋膜切口，切口长度需超过肾脏上下极。打开Gerota筋膜，游离肾周脂肪直至到达肾脏表面，沿肾脏表面钝性加锐性游离肾脏，根据术前影像学检查所提示的囊肿位置，找到肾囊肿，一般情况下，囊肿与正常肾实质分界清楚，往往呈蓝色半透明状，壁薄。肾脏腹侧的囊肿有时需要将大部分肾脏游离才能找到囊肿。（见图7.2-1）
图7.2-1 暴露肾囊肿
尽量保持囊肿完整，游离时在囊肿表面与脂肪囊之间无血管区分离，将囊肿表面的脂肪全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为粉红色，与囊壁不同。一般情况下，囊壁与周围脂肪组织没有粘连，采用钝性游离即可，粘连明显时，尽量采用锐性分离。在肾上极或腹侧的巨大囊肿，操作空间太小时，可以部分游离囊肿，放出囊液后再紧贴囊壁游离。
4.囊肿去顶减压
在囊肿壁较高的部位，用电钩或超声刀在囊壁上切开一个小洞，伸入吸引器，吸干净囊液，注意囊液的性状，一般为淡黄色透明液体，若为脓性液体时注意将吸出的液体送细菌培养，若为咖啡色可能为囊内出血，多囊肾常有囊内出血。切开囊壁时，注意减少囊液外漏，囊液外漏后会渗入周围组织，造成局部层次不清和术后引流量多。（见图7.2-2、3）
图7.2-2 准备用超声刀打开囊肿
图7.2-3 打开囊肿，洗净囊液
用超声刀、剪刀或电钩沿囊肿与肾实质交界处切除囊壁，切除界限不必过分追求接近肾实质，可以保留0.1～0.2cm的囊壁，以免损伤肾实质造成出血，囊壁边缘的出血首选双极电凝止血，也可用超声刀慢挡做功止血，或用钛夹或Hem-o-lok夹闭止血。切除囊壁时，建议尽量采用超声刀慢挡做功切断，速度虽然较慢但止血满意，采用剪刀切除囊壁速度虽快，但容易出血。（见图7.2-4、5、6、7、8）
图7.2-4 吸出囊液后，囊肿塌陷
图7.2-5 开始切除囊壁
图7.2-6 提起囊壁并切除
图7.2-7 囊壁大部分已经切除
将观察镜镜头伸入囊腔，探查囊肿是否为多房，若为多房可继续行囊肿去顶术，需注意鉴别肾盂，防止将肾盂切开。腔镜下肾盂多为白色，壁厚，囊肿壁为蓝色，壁薄，肾盂表面有滋养血管分布，囊肿壁无滋养血管，有时肾盂可见蠕动，仔细观察有助于鉴别。
对于囊腔大部分位于肾实质内的肾囊肿，囊壁切除范围很有限，为避免术后复发，可取附近带蒂的脂肪，塞入囊肿内部。（见图7.2-9）
留置引流管于囊肿部位，防止术后局部积液。（见图7.2-10、11、12）
排出后腹腔内气体，关闭Trocar孔。
图7.2-8 囊壁已经切除，完成囊肿去顶
图7.2-9 将带蒂脂肪塞入囊腔
图7.2-10 镜下留置引流管
图7.2-11 引流管经髂嵴上Trocar引出
图7.2-12 取出体外的标本
（二）经腹腔途径 1.体位以及各个Trocar的位置
见总论部分。
2.暴露肾囊肿
将结肠拉向内侧，沿升结肠或降结肠旁沟切开侧腹膜（Toldt线），切断脾结肠韧带或肝结肠韧带，显露肾脏Gerota筋膜前层，根据术前影像学检查所提示的囊肿位置，打开Gerota筋膜和脂肪囊，游离肾脂肪囊直至到达肾脏表面，沿肾脏表面钝性加锐性游离肾脏，找到肾囊肿，一般情况下，囊肿与正常肾实质分界清楚，往往呈蓝色半透明状，壁薄。
尽量保持囊肿完整，游离时在囊肿表面与脂肪囊之间无血管区分离，将囊肿表面的脂肪全部去除，分离范围要超过囊肿与正常肾实质的分界处，正常肾实质为粉红色，与囊壁不同。一般情况下，囊壁与周围脂肪组织没有粘连，采用钝性游离即可，粘连明显时，尽量采用锐性分离。（见图7.2-13～15）
3.囊肿去顶减压
囊肿游离与切除的过程同经后腹腔途径。（见图7.2-16、17、18、19、20）
图7.2-13 经腹腔找到囊肿
图7.2-14 游离囊肿
图7.2-15 囊肿游离完全
图7.2-16 用超声刀打开囊肿，吸出囊液
图7.2-17 提起并切除囊壁
图7.2-18 提起并切除囊壁
图7.2-19 取出囊壁
图7.2-20 局部喷胶
留置引流管于囊肿部位，防止术后局部积液。
排出腹腔内气体，关闭Trocar孔。
四、术后处理
观察引流情况，经腹腔途径24小时引流量小于20ml时，经后腹腔途径小于10ml时拔管。
五、手术常见并发症及其预防处理
（一）输尿管损伤
多发生于行肾下极囊肿手术时损伤输尿管，常为超声刀损伤。
预防和处理措施：对于肾下极囊肿，常规将输尿管游离并显露；紧贴肾脏与囊肿表面分离，在切断脂肪时不宜大束切断，可以采用钝性游离、锐性切断的方法，将大束的脂肪钝性分离成小束，看清其中没有输尿管时再用超声刀切断。钝性游离可采用上下游离的方式，容易将输尿管从脂肪中分离出来，输尿管有弹性，钝性游离不会拉断。输尿管的超声刀灼伤，输尿管的延续性尚完整时，可于膀胱镜下放置输尿管支架管，一个月拔除；输尿管切断时行腹腔镜下或开放手术输尿管端端吻合。
（二）术中损伤集合系统
术中仔细鉴别囊肿与集合系统，不慎损伤集合系统造成囊肿与肾盂或肾盏相通者，只要保持术后引流通畅，一周后形成窦道，可逐渐拔管，多可自愈。若集合系统破口较大时，可以于膀胱镜下放置输尿管支架管，待集合系统开口愈合后拔管。
（三）囊壁或肾实质出血
多因切除囊肿壁过多切开较厚的肾实质而出血。
处理措施：不必追求完全切除囊肿壁，可距肾实质0.1～0.2cm切除囊肿壁，切除时，发现囊壁厚时，要用超声刀慢挡做功后切断多可避免出血；出血时首选双极电凝凝固止血，也可用超声刀慢挡做功，也可钛夹或Hem-o-lok夹闭囊壁的边缘止血。
六、注意事项
1.若术前CT检查提示囊肿Bosniak分级高，如囊肿壁厚、有偏厚分隔、囊壁有结节或怀疑恶性病变者，应做术中冰冻检查，或直接行肾脏部分切除术。若冰冻报告为恶性病变，与患者家属再次签字后，可以行肾脏部分切除术或肾根治性切除术。
2.若术前CT检查发现囊肿大部分位于肾实质内，仅有少部分囊肿突出或根本无囊肿突出肾脏表面者，应备好腔镜下超声探头，术中若无法确定囊肿位置，可行超声检查定位，明确囊肿位置。此类囊肿一般可以切除的囊壁很有限，术后容易复发，可在切除囊壁后向囊腔内塞入带蒂脂肪。另外，此类囊肿壁一般较厚，易出血，应确切止血。
3.应注意感染性囊肿或既往曾行经皮肾囊肿穿刺硬化剂注射治疗过的囊肿多有肾周炎性反应和局部粘连，局部解剖层次不清，操作困难，增加了意外损伤的几率，需耐心操作，避免意外损伤。
4.双侧肾囊肿 首选经腹入路，可以同时处理双侧病变。也可选择经腰入路，更换体位的方法。术者应选择自己熟悉的方法手术，确保手术安全。
5.肾盂旁囊肿 常常需要将肾脏大部分游离方可显露囊肿，囊肿与肾动脉和静脉关系密切，肾静脉小分支常呈“蜘蛛网”状贴在囊肿表面，游离囊肿时要紧贴囊壁，切断脂肪组织时要小束切开，避免损伤肾血管，游离出囊肿肾外部分后，抽出囊内液体，提起并切除囊壁时要看清囊壁外有无血管再切断，尽量将肾盂内囊肿的大部分拉出肾门并切除；囊肿去顶后，囊腔内填塞带蒂脂肪预防囊肿复发。
6.特殊位置囊肿 肾上极囊肿和腹侧囊肿有时需要将大部分肾脏游离，将肾脏压向下方和后方可顺利行囊肿去顶术，术中使用30°观察镜有利于观察和操作。肾下极囊肿手术时需要注意避免损伤输尿管，尤其是囊肿很大推挤输尿管时。为避免损伤输尿管，可以先把输尿管游离出来加以保护再处理囊肿，或者紧贴囊肿壁游离周围脂肪，将囊肿彻底暴露后再切除囊壁。
7.术后病理回报为恶性病变者，应开放手术行肾部分切除术或根治性肾切除。
张洪宪 赵磊 马潞林
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