肺结核（pulmonary tuberculosis）是结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis）侵入人体引发的肺部慢性感染性疾病。

结核分枝杆菌包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类，人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌。结核分枝杆菌涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌，具有多形性、抵抗力强、菌体结构复杂等特点。肺结核的传染源为痰中排菌患者，传染性大小取决于痰内菌量的多少，主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、说话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播，其中飞沫传播是最重要的传播途径。易感人群为糖尿病、硅沉着病、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或糖皮质激素的人群，另外生活贫困、居住条件差，以及营养不良是经济落后社会人群结核病高发的原因。除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗传因素在结核病的发生、发展中也扮演着重要角色。

世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年有800万～1000万结核病发病患者，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”，认为结核病已成为全世界重要的公共卫生问题，我国是世界上结核疫情最严重的国家之一。

人体感染结核菌后不一定发病，当机体抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时才可能引起临床发病。其发病原因详见表3-4-1。

结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，病理过程是破坏与修复同时进行，上述3种病理变化多同时存在，也可以某一种变化为主，且可相互转化。基本病理改变详见表3-4-2。

肺结核的病理变化转归为吸收、纤维化、播散、恶化和钙化。

各型肺结核的临床表现不尽相同，但有共同之处，主要表现为两个方面：一是全身性的结核中毒症状；二是呼吸系统症状。具体表现见表3-4-3。

细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但阳性率较低，仅30%～50%。痰涂片抗酸杆菌阳性需考虑有非结核分枝杆菌的可能，尤其HIV（+）/AIDS患者。血常规、血沉、C反应蛋白检查有助于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别。影像学检查是早期发现肺结核的重要手段，对了解病变部位、范围、性质及其演变有帮助，但缺乏特异性。肺结核主要的实验室和辅助检查项目详见表3-4-4和表3-4-5。

痰涂片和（或）痰培养阳性，并具有相应的临床和X线表现即可确诊。

①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部疾患；③PPD阳性和血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应做纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理学确诊。

判断结核是否为活动性，主要依据痰菌涂片（培养）和X线显像。活动性结核：①痰菌阳性；②X线胸片上渗出性和渗出增生性病灶、干酪性肺炎、干酪灶和空洞（净化空洞除外）一般为活动性结核的征象。非活动性：增生型病灶、纤维包裹的干酪硬结灶和纤维钙化灶一般属非活动性病变。由于肺结核病变多为混合性，未达到完全性增生或纤维钙化时仍属活动性肺结核。初次胸片不能确定活动性的病例可作为“活动性未定”动态观察。

中华医学会结核病学分会1999年颁布了我国结核病新分类法，分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核5型。在诊断时应按分类书写诊断，并注明范围（左、右、双）、痰菌和初复治情况，如继发型肺结核 右上（纤维空洞）涂（+）初治。

肺结核缺乏特征性的临床表现，应与以下疾病相鉴别（表3-4-6）。

肺结核的治疗仍然贯彻以化学治疗为主，化学治疗是控制结核病流行的最有效措施。对于肺结核的化学治疗实行全程督导化学治疗，治疗原则为早期、规律、全程，适量、联合（表3-4-7）。化疗方案的制订与调整应根据患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化治疗方案。痰结核菌阳性的肺结核患者是治疗的主要对象，另外痰菌阴性但病灶活动者亦应给予治疗。

中华医学会结核病学分会2001年《肺结核诊断和治疗指南》推荐初治肺结核的化疗方案为强化期2个月/巩固期4个月，具体见表3-4-8。方案中S与E可任选1种，建议首选E。

复治肺结核包括初治失败的患者；规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者；不规则化疗超过1个月的患者；慢性排菌患者。

中华医学会结核病学分会2001年《肺结核诊断和治疗指南》推荐复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2HRZES/1HRZE/5HRE；2HRZES/1HRZE/5H ₃R ₃E ₃；2H ₃R ₃Z ₃E ₃S ₃/1H ₃R ₃Z ₃E ₃/5H ₃R ₃E ₃。

复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。

耐药结核病是指结核病患者感染的MTB被体外实验证实对1种或多种抗结核药物耐药的现象。包括单耐药、多耐药、耐多药、广泛耐药，对耐药肺结核的治疗应遵循以下原则：

耐药结核病的确定是通过患者痰标本结核菌的培养以及药物敏感试验测定。这种结核病的治疗极为困难，如果治疗方案不够合理，极易引发更多、更严重的耐药。因此必须根据患者的具体病情进行综合治疗，包括化学治疗、免疫治疗、手术和介入治疗。

中华医学会结核病学分会2009年《耐药结核病化学治疗指南》推荐耐药肺结核化疗方案：主张采用每日用药，小剂量开始逐渐增量，顿服或分次服用，全程化疗分为强化期和巩固期两个阶段，耐单药或多耐药疗程要9～18个月，MDR-TB或XMDR-TB要延长至24个月或以上。

WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗 MDR-TB。具体治疗方案见表3-4-9。

化学治疗是肺结核主要的治疗手段，除外还包括对症治疗、外科治疗等措施。

主要是止血，咯血是肺结核的常见症状，少量咯血一般不予治疗，中等咯血采用药物止血。药物常用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等；大咯血首选垂体后叶素5～10U+25% GS，iv（15～20分钟），然后垂体后叶素+5% GS以0.1U/（kg·h）的速度静脉滴注。对支气管动脉破坏形成的大咯血应采用支气管动脉栓塞术止血。

对于结核毒性较重的患者，在规范化抗结核治疗的前提下，可依据病情给予糖皮质激素，一般选择泼尼松每日顿服20mg，1～2周，以后每周递减5mg，疗程为4～8周。

对于病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可行外科治疗。