低溫雙面刃

2012年是鐵達尼號郵輪沉沒百週年的世紀里程。當年她在大西洋寒風刺骨的黑夜中撞上巨大的冰山，斷裂的身軀帶着1522條無辜生命沉入深邃的海底，空餘悔恨與傷感交織的殘夢。

那些已逝的生命中，有一部分並非直接遇溺而亡，而是殁於攝氏零下2度的冰冷海水之中。無論是多麼強壯的人，如果沒有配備特製的、擁有保溫隔層的潛水服，即使已穿上救生衣，泡在這種溫度的水中短短數分鐘，人體內如心臟和大腦等重要器官便會喪失正常功能，隨即進入昏迷狀態，最終導致死亡。

何為低溫

低溫症（Hypothermia）是急症室在冬天裏常見的個案。每當政府當局發佈寒冷天氣警告，並開放避寒中心之時，急症室醫護人員便會嚴陣以待，為救治隨後陸續蜂擁而至的病人作好各種準備。低溫症的醫學定義是身體核心溫度低於攝氏35度，並以不同的溫度層分為三級。32至35度屬於輕微，28至32度是中等，28度以下是極端嚴重的情況。

輕微的低溫症，病人除了皮膚表面溫度較低及有寒冷的感覺外，一般沒有甚麼明顯徵兆。隨着核心溫度逐漸下降，患者開始出現發抖、心跳加速、血壓上升、疲倦和昏睡的現象。當體溫降至中等程度並持續惡化，更嚴重的病徵如心跳減慢、血壓驟降、肌肉無力和意識迷糊等，便隨之顯現。在嚴重層級中，病人多已神智混亂，甚至已陷入昏迷狀態。心臟功能也極不穩定，隨時出現致命性的心律失常（Arrhythmias）而引致死亡，故必須小心翼翼地儘快搶救。由正常體溫降至嚴重的低溫狀態所需的時間，因人而異，除直接受外在的環境溫度影響外，亦受多種涉及病人自身健康狀態及其他環境情況的因素左右。有時候需要花上一、兩天，但在如鐵達尼號乘客遭遇的極端環境，則可以短至三、數分鐘而已。

治療低溫症的方式並不複雜，急症科醫護人員一般透過為病人覆蓋暖毯，向身體表面吹暖風，經由靜脈注射溫暖的生理鹽水等方法，以每小時體溫上升一度為目標，逐步替患者回復正常體溫，以防範因溫度上升過快而引起血壓驟降的情況。此外還有很多其他方法可以幫助提升體溫，如向胃部、膀胱或胸膜腔灌注溫暖的生理鹽水等。但上述的方法普遍已十分有效，其他方法實施起來比較繁複，效用亦不高，且有一定的併發症風險，所以平常較少使用。

尋根追本減併發

低溫症的治療目標並不只是單純以回復病人正常的身體核心溫度為終結。寒冷的外在溫度只是誘發低溫症的其中一個重要因素，還有很多其他諸如年老、長期病患、急性疾病和藥物等相關的原因，促使低溫症的產生。不僅如此，低溫症本身可以引起不少嚴重的併發症，如代謝性酸中毒（Metabolic acidosis）、急性胰腺炎（Acute pancreatitis）、橫紋肌溶解症（Rhabdomyolysis）、急性腎功能衰竭（Acute renal failure）和瀰漫性血管內凝血症（DIC）等等。未能在患者身上及時診斷出這些併發症，會導致嚴重的後果。所以醫護人員在致力提升患者的體溫之餘，同時亦須竭力尋找導致低溫症的正確原因，及妥善處理由之而起的併發症，才能真正完整地治理好一個低溫症的患者，當中耗費的時間和精力可想而知。

這些年來我遇到病人最低的體溫是26度。記憶之中，那名年老露宿者的皮膚冰冷得像剛從電冰箱裏走出來一樣，整個人僵硬得儼如石頭。他昏迷不醒，心跳只有每分鐘三十多次。即使情況如此嚴重，在接受一天的治療後已可活動自如。在某些情況下，身體核心溫度不能直接反映低溫症的嚴重程度。數年前曾治理一名患有糖尿病的老年男子，他的體溫只是33度，僅屬於輕微的低溫症，但他的血壓極低，臨床診斷為頑固的休克（Refractory shock）。在為他作詳細檢查後發現他的會陰部位，患上罕見且死亡率極高的福耳尼埃氏壞疽（Fournier’s gangrene），這正是他出現低溫症和休克的確實原因。在進行一連串外科手術切除會陰壞死的軟組織，並在深切治療部接受一段時間的監護治療後，他幸得保存性命。

低溫保命之法

中國道家思想中“禍兮福之所倚，福兮禍之所伏”的學說，在低溫情況下得到最佳的印證，嚴寒的外在環境在某些場合原來也不一定是壞事。低溫是把不折不扣的雙刃劍，殺人之餘亦能保命。在現代醫學中，要救活已喪失心跳和呼吸的病人其實並不太困難。然而，要讓被救活的病人全身而退，回復到發病前的正常功能狀態，卻是個千古難題。因為病人在沒有正常心跳的情況下，循環系統不能把充足的血液供應到腦部，即使是短短的數分鐘，足以造成永久的腦部損傷，導致如中風和成為植物人等嚴重的神經系統後遺症。

前人曾經為應對這個挑戰作出不斷的嘗試，其中一個方法是低溫治療法（Therapeutic hypothermia）。很久以前人們便發現，在冰天雪地裏喪失生命跡象的人，比在正常環境下的同類病人更容易被救活。受到這種觀察的啓發，早於1803年，俄國人已首次作出大膽的嘗試，把一名垂危的病人整個埋在冰雪之下，但最終並未成功挽回其性命。失敗並沒有阻礙醫學界理性和不斷創新的前進步伐，隨着科學技術的發展，90年代起很多在低溫治療方面的醫學研究已經證實，低溫能夠起保護大腦，減少神經受損的作用，對心肺功能停止（Cardiac arrest）後被救活的病人功效尤為顯著。

本地綜合性醫院的急症室近年已陸續推行該療法，主要的應用對象是心肺功能因致命的心律失常短暫停頓後，獲搶救成功的年輕病人。致命的心律失常主要包括兩類狀況，分別為心室纖維顫動（Ventricular fibrillation, VF）和無脈心室頻脈（Pulseless ventricular tachycardia, pulseless VT）。於急症室經篩選後被鑑別為適合接受低溫治療法的病人，須儘快透過靜脈把冷凍的生理鹽水注入其體內，而身體則裹上內置有冷水循環管道的特製衣服，務求於四小時內使病人的核心體溫降至攝氏32至34度之間，從而達到低溫治療的目標。整個治療過程持續12至24小時，須在深切治療部完成。

某天，一名66歲婦人前往瑪麗醫院急症室求診途中，在私家車上突然昏迷，並失去所有生命跡象。其子當機立斷，於車內後排座位為她急救。送抵急症室後，經當值醫生搶救一小時後才回復心跳。婦人被診斷為急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction），並馬上從急症室直接送進手術室，進行緊急經皮冠狀動脈氣球擴張術（Primary percutaneous coronary intervention），即俗稱“通波仔”的緊急手術。完成心臟手術後隨即送往深切治療部接受低溫治療。五天後，她奇蹟般完好無缺地出院。以往如果病人的心臟在如此長時間停頓後，即使倖存，亦不可能依舊頭腦靈活，行走自如。如果當今世上還有奇蹟，這絕對是其中一個，低溫治療法應記頭功。

倘若100年前鐵達尼號的災難現場，有急症科醫生為凍僵的乘客進行搶救，歷史可能會被改寫，電影中由里安納度狄卡比奧（Leonardo Dicaprio）飾演的傑克，便不用慘死於冰冷的大西洋之中。