牙痛的誤診

“我不希望轉彎抹角，因為妳們已耽擱了太長的時間，我想直接跟妳們說出我的想法。我懷疑她患上了極嚴重的疾病，很可能是癌症。”當我詳細地詢問病歷後，在向病人及她的妹妹指示如何到放射室拍攝肺部X-光前，便以堅決的語調向她倆說。

雖然這只是我們的初次會面，我看了她也不足15分鐘，心中仍未完全弄明白她的病的正確診斷，但根據病歷查到的線索作出推斷，我找不到另一個更為合理的結論。在每天成千上萬的求診者中，憑藉細緻的觀察、縝密的思考和嚴謹的推論，從一些毫不起眼而被旁人輕易忽略的蛛絲馬跡中，快速尋回草率魯莽之下遺失的真相，是一名經驗豐富的急症科醫生獨有的技能。

“不會吧？你還沒有做任何檢查，等一下再說好嗎？”病人的妹妹臉上掛着一副受驚的樣子，躲在累得連站也差點站不直的姐姐身後，使勁向我打眼色，生怕我讓病人瞎擔心。

“你們已經被誤診了好一段時間，已沒有更多的時間可以浪費。無論一陣子X-光的結果怎樣，我都會跟妳們說同一番話。所以，我希望妳們快點拋掉幻想，調節好心態面對正確的病因和下一步的治療吧。”

我清楚善意的謊言，與其說是醫生出於對病人情感的保護，不如說是設法逃避面對自己說實話帶來的心理創傷，來得更準確。病人需要知道的是真實的訊息，而不是扭曲事實的安慰。事實無法逃避，殘酷的真相遲早要面對，不會因為推遲了三數天才知曉而改變了它本身的性質。儘管收到壞消息後所產生的負面情緒無可避免，真相畢竟越早知道越好。

繁雜混亂的病歷

2015年接近年尾的某天，下午1時58分，當五十餘歲的女病人在妹妹的攙扶下，步履維艱地從大堂等候區走向診症室，在兩人的身影剛進入我視線範圍之際，直覺就告訴我她患上了極端嚴重的病症。我不清楚這種直覺是否能夠透過年月的洗禮而獲得，我只知道急症室有很多偵探，但不是所有人最終都能成為福爾摩斯。

根據急症室分流護士的紀錄，她是來看暈眩的，已經有了一個星期左右。另外還有咳嗽、喉嚨疼、噁心和疲倦的病徵，當天還開始有發燒的感覺。此外，最近一個月體重還下降了近10磅左右。表面上她好像只患上了感冒，分流護士覺得病情不十分嚴重，所以把她分流為第三類“緊急”級別，讓她在大堂的等候區候診。第三類“緊急”級別指的是介乎嚴重與不嚴重之間的病人。

病人好不容易走到我的桌子旁邊，馬上像完成了長途的賽跑，一下子就坐在椅子上，再也不願站起來。

我跟她只談了一、兩分鐘，便發現雖然分流紀錄上的病徵都是千真萬確的，但時間的排列方面並不正確，而且由於病歷複雜而遺漏了不少其他重要的徵狀，就連病人來求診的主訴也搞錯了。她這次求醫的最主要原因是來看牙齦腫痛、食慾消減和食量驟降的，而不是暈眩，雖然後者也是其中一個徵狀。有一點我十分明白，她不是不想說清楚，只是給自己的病況弄糊塗了，連病情的重點也掌握得不太準確，所以在不同時間對着不同的人會說出不同的病歷。要從她口中得到一份既清晰又準確的病歷資料，是對查問者談話技巧的一個考驗。我一直以身為一名出色的偵探而自豪，自問擁有良好的耐性和技巧，能從各類談話對象中獲得我希望得到的資料。這種能力正好在這種情況派上用場。因此，我樂於接受困難的挑戰，決心從混亂不堪的資料中整理出一份合乎邏輯的病歷紀錄。

花了大約八、九分鐘從不同角度入手的反覆詢問，我終於搞清楚了事情的來龍去脈。原來患有高血壓和焦慮症的病人自兩個月前開始牙齦腫痛，她從此就一直在私營的牙科診所求診。雖然在接受治療後，病情不但沒有半點進展，還不斷惡化，於一個月前開始出現食慾消減（Decreased appetite）和食量驟降（Decreased oral intake）的狀況，體重在一、兩個月內急劇下降了約10公斤，惟牙科醫生仍不斷把病因歸咎為簡單的牙周病（Periodontal disease），並謂體重大幅下降是由於牙齦腫痛致使少吃了食物而引起的。除此之外，她在兩週前開始出現暈眩和乏力的感覺，還有少許咳嗽。一週前開始出現呼吸困難（Shortness of breath），最初是走路時才感覺得到，後來惡化至連坐着也有問題。到了最近的兩天，她累得連走路都顯得力不從心，而輕微發燒的感覺已記不清楚有多久了。

只是牙痛惹的禍？

問診完畢，就憑着這個整理好事情先後次序的病歷，我已經十分肯定牙醫的思路出了問題。他似乎只專注於自己牙科方面的專業範疇，完全無視病人的整體情況轉變，以致病情持續惡化到病入膏肓的階段。對於我來說，那段病歷直指着患上某種癌症的極高可能性。

我快速地為病人做過身體檢查，發現她的膚色蒼白，脖子上有很多腫脹起來的淋巴結（Lymph nodes）。前者是嚴重貧血的跡象，後者是癌症擴散致頸項淋巴結的徵兆，兩者皆是在癌症病患者身上常見的情況。最讓我震驚的是，她滿口的牙齦腫脹得十分厲害，是我一生人從未見過的。除了面頰略顯消瘦，神色萎靡不振之外，身體其他器官的檢查結果大致正常。

雖說我仍未能確定最後的診斷結果是甚麼，但癌症是毋庸置疑的，問題只是哪一種癌症而已。根據口腔檢查的發現所得，我把目標鎖定為口腔癌（Oral cancer），和急性骨髓性白血病（Acute myeloid leukaemia, AML）中的M4或M5亞型。急性骨髓性白血病更廣為人知的統稱就是血癌。

由於病人有呼吸困難的病徵，所以我為她安排了肺部X-光和心電圖的檢測。須臾，電子屏幕上已顯示出她的肺部影像，左肺中部存在一個不透明的陰影，肺癌的可能性在那階段也不能完全排除。

綜合所有病歷和初步的檢測結果，我把目光集中到三種癌症身上。由於急症室並沒有所需的專業儀器、技術和資源作出最終的診斷，於是我在病歷表的診斷欄目中寫上“排除惡性腫瘤，懷疑肺癌、口腔癌或急性骨髓性白血病”，然後把病人送進內科病房作進一步治理。

誘導病人說出重點病徵

第二天，我在電腦上翻查她的檢測報告，當一組血液化驗數據在不經意間映入眼簾時，我霎時便洞悉了答案。她的白血球數目竟超過220 （正常值介乎3.89-9.93之間），當中約95%為原始細胞（Blast cells），這是急性骨髓性白血病的典型血液化驗結果。雖然確切的診斷需要再進行一連串更繁複的檢測，但結合病人嚴重的牙齦腫痛，我對M4或M5型急性骨髓性白血病的診斷結果已成竹在胸。

當醫生的應該都知道，約七、八成的病症並不需要任何身體檢查和檢測化驗，甚至連碰都不需要碰病人一下，只要一個完整而精確的病歷，就能作出準確的診斷。但完整而精確的病歷不會無緣無故從天上掉下來，病人也沒有充足的醫學專業知識，懂得把自己的情況有條理、有系統地講述出來。這就需要醫生用心地在問診過程中，不斷透過即時的理解和分析去引導病人說出重點病徵，才能達至滿意的問診效果。

病歷查詢和普通閒聊最大的分別，在於前者是有的放矢，目的在於透過談話取得一切有助診斷的重要線索，而後者並不能帶給醫患雙方任何有用的訊息。是故談話是手段，診斷才是目的。如果在一次問診當中，醫生花了大部分時間在風花雪月的閒談上，那充其量只是與病人增進感情，博取病者下次再去光顧的市場策略，並不能稱為病歷查詢。

問診的技巧

病歷查詢顯然是需要經驗和技巧的。由於我對歷史有着濃厚的興趣，所以在病歷查詢的過程中經常潛意識地運用了編年史的法則，以病徵出現的時間為順序，以排列和記述病歷，讓病情的進展一目了然。另外，我那尋根究柢的性格使我每逢遇到病人對一條問題感到猶豫，甚或對同一條問題給出前後矛盾的答案時，便會本能地改變問題的方式再發問一次，或以數條問題從不同的角度查詢同類型的資料，以印證答案的可信性。當對診斷結果茫然不知頭緒時，我常會使出最後一招，不斷向病者拋出對各個身體系統的篩查性問題（Screening questions），冀望能得到意外的回報，讓我找到出現問題的器官或系統，並以此作為突破點，把我帶到正確的方向去。過去絕大部分我所破獲的奇案，都是依靠這些病歷查詢的技巧而成功的，這次也不例外。

我和病人交談了十分鐘左右，便確定她患上了癌症，主要基於三個原因。首先，她患了一個嚴重的慢性病，已為期兩個多月。病情不只影響身體的某部分，而是對整體造成明顯傷害。這不能不令人想到癌症的可能性。其次，她在接受過長時間的專業醫學診療後，情況繼續轉差，代表了治療的失敗。這不能不讓人重新審視診斷的正確性。一般而言，經專業醫療人員治療後失敗的慢性病例，大都弄錯了診斷結果，而正確的診斷通常比原本的嚴重很多。同樣道理，這不能不令人想到癌症的可能性。如果前兩個原因尚不足以斷定癌症的存在，那麼再加上最後一個，就一清二楚了。

癌症的線索

不同類型、不同位置的癌症雖然有不同的臨床表現特徵，但當癌症一直不受控制地生長至比較嚴重的階段，就會由只顯現局部的徵狀發展至表露出全身徵狀（Constitutional symptoms）。最常見由癌症導致的全身性徵狀包括食慾和食量消減、體重快速下降、疲累乏力、長時間原因不明的發燒等等。這些徵兆病人一個也不缺少，我也是因為逐一查問過這些病徵，才那麼肯定她患上癌症的。雖然這些徵狀不能直接告訴醫生病人確實患上哪種癌症，但就已經敲響了戒備的警號，叫人不能再草率了事，必須小心追查下去。

這些全身徵狀雖然極為影響病者的整體健康狀況，也對醫生有重要的警示作用，但由於比較含糊，所以病人一般不懂得主動提及，需要醫生在問診過程中因應病人的情況而明確地提問，否則就會與重要線索擦肩而過。與此同時，即使病人已說出重要的線索，也需要醫生及時理解和消化那些徵狀的正確含意，進而作出合理的邏輯分析和判斷，才能把線索轉化為診斷的真實價值。

在這個病例中，儘管癌症的線索全擺在那裏，私家牙科醫生卻令人費解地忽視了所有的全身徵狀，而且錯誤解讀了病人的病徵。他把食慾不振歸咎於牙齦腫痛，並將食慾不振說成是食量下降和日漸消瘦的原因。但這種解讀方法有一明顯破綻，並不合理，經不起邏輯推敲。牙痛是讓病人少吃了東西的原因，但牙痛不會導致食慾不振。牙痛的人是想吃而吃不下去，這跟不想吃是兩碼子的事。咀嚼有困難，吃不下固體食物，牙痛的人飢餓時會千方百計找流質的食物灌下去，所以體重不會有顯著的變化，這是跟癌症病人最大的差別，而後者是連流質的食物也不想吃。這才叫食慾不振。此等分別，只要耐心地詢問，是完全可以從病人口中得到答案的。只要肯多費一點唇舌，就可以避免一直錯下去。我相信這名牙科醫生以前也從未遇過因牙周病而在兩個月內消瘦了十公斤的客人。

我很早以前就知道，牙科診所也像急症室一樣有許多偵探在工作，施展各種技能為牙痛的病人追尋病因。在完成這宗病例後，我對牙科專業的了解加深了。也像急症室一樣，我意識到不是所有的牙科偵探最終都能成為福爾摩斯。