第二章　中枢神经系统

第一节　检查技术

一、X 线检查

1. 头颅后前位

【摄影体位】受检者俯卧于摄影台上。头颅正中矢状面垂直于台面并与台面中线重合。下颌内收，额及鼻尖部置于台面中线上，听眦线垂直台面，两外耳孔距台面等距（图2-1a）。照射野和探测器包括含下颌骨的整个头部。

【中心线】中心线垂直对准枕外隆凸，经眉间射入探测器中心。

【照片显示】图2-1b 为头颅正位影像。顶部及颞部包括完整，距照片边缘等距，矢状缝、鼻中隔影像居中，两眼眶等大对称，颞骨岩部投影于眶内，内耳道呈横位管状影，在岩骨上缘下方。

2. 头颅侧位

【摄影体位】受检者俯卧摄影台上，头侧转，被检侧靠近台面，同侧上肢内旋置身旁，对侧肩部略抬高，上肢屈肘握拳垫于颏下（摄取全头颅时垫以棉垫）。近台侧下肢伸直，对侧下肢屈曲以支撑身体。头颅矢状面与台面平行，瞳间线与台面垂直，下颌稍内收，听眶线与台边垂直　（图2-2a）。照射野和探测器包括含下颌骨的整个头部。

【中心线】经外耳孔前、上各2.5cm 处投射，垂直射入探测器中心。

【照片显示】图2-2b 为头颅侧位影像。上部为顶骨，后方为枕骨，后下方突出部为枕外隆凸，前方为额骨，双侧颞骨重叠。骨皮质、骨缝、板障静脉沟、窦、导静脉、蛛网膜粒、脑回压迹等都可清晰显示。颅底诸骨在颅腔下部显示重叠的影像。

二、CT 检查

1. 体位和扫描范围　横断层面扫描（图2-3a）：扫描的基线常用听眦线或称眶耳线（OML），即眼外眦与外耳道口的连线。

头颅横断层面扫描常规取仰卧位，使头部两侧对称。定好定位基线后，按设定好的层厚、层距，由基线开始依次连续由下至上逐层扫描，直至脑实质全部扫完为止。

2. 参数　管电压100～120kV， 有效管电流200～250mA， 根据机型选择不同探测器组合（16mm×1.500mm、32mm×1.200mm、64mm×0.625mm、128mm×0.600mm、320mm×0.500mm等），一般行逐层扫描，层厚5～6mm，层间距5～6mm。如果病灶较小，依病灶部位可用层厚1～3mm 薄层扫描。

3. 增强扫描

（1）常规增强扫描：扫描参数与常规平扫相同。采用高压注射器经静脉团注对比剂，流率每秒为1.5～2.0ml（观察动脉瘤、动静脉畸形等血管病变时，流率每秒可达3.0～4.0ml），用量为50～70ml。根据病变的性质设置头部增强的延迟扫描时间，血管性病变延迟25 秒，感染、囊肿延迟3～5 分钟，转移瘤、脑膜瘤延迟5～8 分钟。

（2）颅脑CTA：采用对比剂（流率每秒为4.0～5.0ml，用量为60～80ml）+ 生理盐水（流率每秒为4.0ml，用量为30ml）的注射方式。体弱或体质量指数（BMI）＜18kg/m2 的受检者，对比剂用量酌减。

4. 窗宽和窗位　一般脑实质取窗宽80～100HU，窗位35HU 左右（图2-3b）；如需观察颅骨结构，则需改为窗宽1000～1500HU，窗位250～350HU（图2-3c）。

5. 常规三维图像重组　用薄层横断面数据进行MPR，可获得脑组织的冠状面、矢状面、斜面图像。运用表面遮盖法（SSD）显示颅骨的骨折线、病变与周围解剖结构的关系等。

6.CTA 三维图像重组　头部血管图像后处理常包括MPR（CPR）、MIP、VR 及SSD。

三、MRI 检查

1. 常规扫描技术要点及要求

（1）线圈：头线圈或头颈联合线圈。

（2）体位：仰卧位，头先进。定位中心对准眉间及线圈中心。

（3）方位及序列：以轴面（图2-4a）为主，矢状面（图2-4b）或冠状面为辅。

平扫序列包括　：①轴面T2WI、T1WI、FLAIR-T2WI 序列，T1WI 有异常高信号时，加扫T1WI 脂肪抑制（fs）序列。扫描基线平行于前- 后联合连线（AC-PC　线）。扫描范围覆盖枕骨大孔至颅顶。②矢状面和冠状面T2WI、T1WI 序列，矢状面扫描基线平行于大脑矢状裂，冠状面垂直于大脑矢状裂并平行于脑干。③功能性MRI（fMRI）、弥散加权成像（DWI）、磁敏感加权成像（SWI）、MR 波谱分析（MRS）等根据病变选择性使用。急性脑卒中患者必须扫描DWI 序列。

增强扫描序列：采用轴面、冠状面和矢状面T1WI 序列，当病变紧邻颅底或颅盖骨时，增强后应加扫T1WI 脂肪抑制。

（4）技术参数：层厚5～6mm，层间隔≤层厚×20%，FOV（200～240）mm×（200～240）mm，矩阵≥256×192。TR、TE、TI 等与序列特征相对应。增强钆对比剂一般采用手推静脉注射，剂量遵药品使用说明书。

2. 对比剂增强扫描检查（图2-5）　在正常人，对比剂不能穿透完整的中枢神经系统血- 脑屏障，不能使正常脑组织的信号强度明显增加。当中枢神经系统发生病变，血- 脑屏障被破坏，对比剂进入脑内使病灶强化，破坏区对比剂浓度增高，T1 时间缩短，强化病灶的信号强度增加。中枢神经系统MRI检查应用对比剂的指征为：①鉴别肿瘤与其他病变，为定性诊断提供依据；②对感染性病变和脱髓鞘疾病做早期诊断；③检出微小病变，如内听道的微小听神经瘤、垂体微腺瘤等；④诊断血管性疾病；⑤可疑病变多发时，通过增强扫描发现MRI 平扫未能显示的病灶，如脑转移瘤。

3. 磁共振血管成像（MRA）　目前主要的成像方法有时间飞跃法和相位对比法。如果使用Gd-DTPA 对比剂，可以提高对比度，显示更小的血管。MRA（图2-6）技术不断改进，对血管病变的显示与常规血管造影有较好的一致性。

4. 液体衰减反转恢复序列（T2 FLAIR，图2-7）　液体衰减反转恢复序列又称水抑制序列。它将自由水（如脑脊液）的高信号抑制为零，有T2WI 序列对病灶检出敏感的优点，广泛应用于颅脑病变，尤其是多发性硬化、腔隙性脑梗死、脑肿瘤及炎症病变。

5. 弥散加权成像（DWI）　弥散是分子在媒介中的一种随机热运动。DWI 是目前在活体上进行分子弥散测量与成像的唯一方法。在梯度磁场中，游离水分子的弥散运动导致MR 信号衰减，衰减程度取决于弥散系数及梯度磁场强度。弥散效应在常规MRI序列可忽略不计，在成像序列中加入强梯度磁场，突出弥散效应，即可获得DWI。DWI 的图像对比主要取决于组织间的弥散系数，就如同T2WI 的对比取决于组织的T2 值。在DWI 图像上　（图2-8a），水分子弥散快（ADC 高）的结构MR 信号衰减大，呈灰黑色；水分子弥散慢（ADC 低）的结构MR 信号衰减小，呈白色；而ADC 图（图2-8b）则正好与DWI 图信号相反。评价病变时，应同时观察DWI 及ADC 图，必要时测量病变及对侧相应部位的ADC 值。

6. 灌注加权成像（PWI）　目前常见的方法有动态对比增强磁敏感加权灌注成像（DSC），或对动脉血进行自旋磁标记（ASL）法。两者都可获得局部脑血流量（rCBF）参数图，用于评估颅内病变的微循环灌注状态。

7. 磁共振频谱（MRS）　MRS 可用来观察细胞代谢变化，能够同时检出多种微量碳氢化合物和一些神经递质，如N- 乙酰天门冬氨酸盐（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）、谷氨酸/ 谷氨酰胺（Glu/Gln，总称Glx）、乳酸（Lac）、脂质（Lip）、肌醇（mI）等（图2-9）。活体MRS 是目前唯一无创性实时提供组织在生理或病理状态下代谢物动态变化、空间分布和能量状态的方法，从分子水平反映活体组织的生物学信息。

8.MRI 各向异性弥散张量成像（DTI）　DTI 技术依据脑白质纤维束内水分子活动的各向异性，使平行于白质纤维束长轴方向的水分子弥散运动表现为高信号，实现白质纤维束显像（图2-10）。在脑白质纤维束中水分子弥散活动存在各向异性。除平行于神经突触长轴方向外，其他各方向的运动因受到轴突膜和细胞细丝骨架的限制，幅度减弱。MRI 观察到的分子位移可以间接反映组织形态、结构及几何排列信息。

9. 磁敏感性加权成像（SWI）　SWI 是一个反映组织间磁敏感性差异对比的序列（图2-11）。尤其适合显示非血红素铁（如铁蛋白），对比度好于其他序列的MRI。SWI 是一个三维采集、完全流动补偿、高分辨率、薄层重建的梯度回波序列，可充分显示组织之间内在的磁敏感特性差别，如静脉血、出血（红细胞不同时期的降解成分）、铁离子沉积等。在SWI，出血灶呈极低信号。SWI 显示微小出血灶更清楚，表现为多发点状低信号。此外，与常规T2WI 比较，SWI 显示脑实质内静脉畸形、海绵状血管瘤等病灶更敏感，并可应用SWI获取正常脑静脉图像。