1.1.1 闪电不会击中两次
“他绝对不该这样死亡!”汤姆总结说,试图在这场悲剧中找到有价值的东西。他从静脉输液架上拆下了输液泵。
莉娜补充说:“他只是因为错误的原因死了。”
“当然还有错用的药量!”汤姆一边拧下输液泵的后板一边抱怨。他卸下所有螺钉后,把盘子放在一边,将电缆插入诊断端口。
“你不只是抱怨工作,对吧?”莉娜笑了笑。
汤姆启动了输液泵的计算机。
莉娜将电缆的另一端插入平板电脑。“好的,诊断程序正在运行,”她说,“我很好奇到底出了什么问题。”
“它确实为这位约翰先生注射了浓度很高的药物。我是说……这是第一次,对吧?通常情况下,一个坏泵永远不会像那样疯狂地注射。”汤姆解释道。
“我知道。你不必说服我……嘿,看那个!”莉娜举起她的平板电脑。“你看到这个峰值了吗?这就是药物的功效。看,这条线显示参照水平。在他的血液系统中混合了多种药物,可以杀死他17 次以上。在这里由输液泵注入。然后在这里……你可以看到病人死亡的那一刻。”
“那么,你知道发生什么了吗?”汤姆问莉娜。
“嗯……传感器似乎很好。心率、氧气水平、血糖等数据已按照预期收集。血氧数据中有些缺失值,但这并不罕见。”她继续浏览诊断报告。
汤姆盯着屏幕。这是他对设备真实故障的首次调查。
“好,这是第一个难题。系统未能向医院的通信信道发送警告。警告已触发,但应急方案未响应。这可能是我们的错,但也可能是医院的错。请将日志发送给IT 团队。”莉娜对汤姆说。
汤姆点了点头,眼睛仍然盯着屏幕。
莉娜继续说:“这很奇怪。该警告也应该能够导致输液泵关闭,但是它显然没有起作用,那一定是一个错误。质量团队忽视了一些东西。这真的很糟糕,也许与应急方案有关。”
“因此,输液泵的应急系统不知何故发生了故障,但是为什么输液泵如此疯狂并向约翰注入了很多药物呢?”汤姆想知道。
“好问题。你是对的。除了应急紧急故障,输液泵根本不应该使用那么多的药物。鉴于皮质醇和其他警告信号的低水平,该算法应该早点停止。”莉娜解释说。
“也许有些不幸,比如百万分之一,就像被闪电击中一样?”汤姆问她。
“不,汤姆。如果你阅读了我发给你的文档,你就会知道这个输液泵首先是在动物实验中测试的,然后才是在人类身上测试的,学习根据感觉输入来注射完美剂量的药物。输液泵的算法可能是不透明且复杂的,但不是随机的。这意味着在相同的情况下,泵将再次以完全相同的方式运行,病人会再次死亡。感觉输入的交互一定触发了泵的错误行为。这就是为什么必须深入挖掘,找出事故发生的原因。”莉娜解释说。
“我明白了……”汤姆迷惑地回答,“病人不是很快就会死吗?因为癌症什么的。”
莉娜在阅读分析报告时点了点头。
汤姆起身走到窗前向外看,目光注视着远处。“也许,这台机器使他摆脱了痛苦,帮了他一个忙,让他不再受苦。也许它只是做了正确的事,就像闪电,这甚至是一个好的闪电。我的意思是就像彩票,但不是随机的。但出于某种原因,如果我是泵,我也会做同样的事情。”
莉娜抬起头来看他。
汤姆一直在看外面的东西。
他们都沉默了片刻。
莉娜再次低下头,继续分析。“不,汤姆。这是一个错误……只是该死的错误。”