第一章 临床护理文书的概念和基本要求

第一节 临床护理文书概述

一、临床护理文书的概念和种类

临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，或为解决患者问题而执行医嘱，以及实施护理行为过程的记录。

临床护理文书书写是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。

临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。本护理文书范畴包括两类：

（1）反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、入院评估单、护理记录单、医嘱执行单、护理会诊单等；

（2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者风险评估单、护理不良事件报告单、病房护理交接班记录等各类护理文书。

二、临床护理文书的作用

护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床护理质量信息相关，也是具有法律效应的重要文件。

对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。

综上所述，护理文书的作用主要表现在以下几个方面。

（1）反映患者病情发展和动态变化。

（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。

（3）在医护人员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

（4）反映护士依法执业和实施患者安全管理的护理行为。

（5）提供医疗护理行为的法律凭证。根据《医疗事故处理条例》规范，体温单、医嘱单、护理记录单等属于患者复印的范围。

（6）体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》具体实施的过程。

（7）评价临床医疗护理质量、病房护理管理质量、护士专业能力的依据。