第2章 辨太阳病脉证并治(2)
太阳为病至7日以上时间，邪未内传，显示太阳表邪在本经将尽，适值正气来复之期，故有自愈的可能。本条只举头痛，以说明太阳病自愈的转机，是受《素问·热论》“七日巨阳病衰，头痛少愈”的影响，故将其他表证省略。
太阳病虽有自愈之机转，但也有正不胜邪，进一步向里发展的趋势。为防病情传变，可先安其未受邪之地，方法是针刺足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，以扶正却邪，自能防止传经之变。正所谓“针足阳明，使经不传则愈”。若病不愈，有向阳明传变的征兆，可预先针足阳明，以和胃气。是因胃为卫之本，脾为营之源，针足阳明可以恢复营卫之本，“使经不传则愈”。
太阳病，欲解时，从巳至未上①。（9）
【注解】
①从巳至未上：指从巳时到未时之间的时间，相当于上午九时至下午三时。
【解读】
天之六淫，可致人病，天之明阳，可助病愈，午乃太阳中天之时，为太阳之气最盛之际，亦自然界阳气最强之时。所以“巳午未”时之前后，为阳气最盛之时，而大病久病往往日轻夜重，借助天时，其病或可自解。但不可泥。
风家①表解而不了了②者，十二日愈。（10）
【注解】
①风家：经常患有外感风寒的病人。
②不了了：表证已解，大部分已经消除，但仍留有不舒适的感觉。了，完毕，结束。不了了，就是未尽了结。
【解读】
“风家”是指经常患风寒外感的人。此多体质较差，素体卫阳不足，表气不固，易患太阳病。当表邪已解，疾病向愈之时，尚有一些不舒适的感觉，这是正气未复、气血未和之故。
所以身体仍有不爽的感觉。大邪虽解，往往因正气难复，身体较长时间酸楚不适，精神不爽，即所谓“不了了”者，俟气血和顺则愈。根据外感发病的传变规律推测，此类患者病愈的日期一般不会超过两经，故曰“十二日愈”。“十二日”也只是约略之词，仅供参考，不必拘泥。
病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤①，寒在骨髓②也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（11）
【注解】
①皮肤：体表。言其浅表，指在外。
②骨髓：体内。言其深层，指在里。
【解读】
病人的寒热之表象可假，但喜恶之内情必真，能较为准确地反映出疾病的真实本质。病人身大热，但却欲得衣被，这是由于机体的真阳虚衰到至极，阴寒内盛，阳气不能潜藏而浮越于外所致。因此，身大热必在体表，属外有假热，欲得衣是寒在于里，属内有真寒的“阴盛格阳证”。所谓“寒极似热”、“阴极似阳”即是此证。结合论中条文，可参考第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”
病人身大寒，但却不欲得衣被，这是由于里热亢盛，气机郁遏，阳热深伏于里，不能外达于手足所致。因此，身大寒必在体表手足，属外有假寒，不欲近衣是热在于里，属内有真热的“阳盛格阴证”。所谓“热极似寒”、“阳极似阴”即是此证。结合论中条文，可参考第335条：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”第350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”
在临床上，较为单纯的寒、热、虚、实证候是容易分辨的。但当病情发展到严重阶段，表象与本质不相一致的情况下，则应透过寒热的表象去探求疾病的本质。“皮肤”指人体浅表部位，在这里引申为疾病的表象；“骨髓”指人体内里部位，在这里引申为疾病的本质。临床上尚需结合胸腹是否灼热、口渴与否、喜饮的冷热与多少、舌苔脉象等进行综合分析，才能去伪存真，作出准确判断。
真寒假热证，多表现为面红如妆，口干不欲饮或喜热饮，小便清长，舌质浮胖淡嫩，脉浮大虚数无根。真热假寒证，多表现为口渴喜冷饮，小便短赤，舌质红绛，脉滑数或洪大，也可见沉伏，但重按有力。
太阳中风，阳浮而阴弱①，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒②，淅淅恶风③，翕翕发热④，鼻鸣⑤干呕⑥者，桂枝汤主之。（12）
桂枝汤方
桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（擘）。
上五味，咀⑦三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾⑧，啜⑨热稀粥一升余，以助药力，温覆⑩令一时许，遍身漐漐⑪微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法；又不汗，后服小促其间⑫，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时⑬观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷，黏滑，肉面，五辛⑭，酒酪⑮，臭恶⑯等物。
【注解】
①阳浮而阴弱：一作病机解：卫气浮盛为阳浮；营阴不足为阴弱。一作脉象解：寸部脉浮为阳，尺部脉弱为阴。也有认为：轻按即得为阳浮；重按见弱为营弱。
②啬啬恶寒：畏缩怕冷之状。啬啬，悭吝畏怯貌。
③淅淅恶风：形容恶风寒之状如凉风冷雨侵身。淅淅，细雨洒落之状。
④翕（xí）翕发热：形容发热之状如羽毛覆盖下之温和。翕翕，热势轻浅貌。
⑤鼻鸣：鼻中窒塞，气息不利而发出的鸣响。
⑥干呕：呕而无物。
⑦咀（fǔjǔ）：用口咬碎。此处的意思是将药物碎成小块。当时利刃难觅，故用此法。
⑧须臾：很短的时间，一会儿。
⑨啜：喝。此处的意思是趁热快喝，以助发汗。方有执：“大饮也。”
⑩温覆：覆盖衣被，取周身温暖，以助汗出。
（11）遍身漐（zhé）漐：全身各处都出微汗。絷絷，小雨不辍也。
（12）小促其间：稍微缩短（服药）间隔的时间。
（13）周时：一昼夜，即24小时。
（14）五辛：泛指有辛辣气味的食物。《本草纲目》以小蒜、大蒜、韭、芸苔、胡荽为五辛。
（15）酪：动物乳类及其制品。
（16）臭恶：有特殊气味或不良气味的食物。
【解读】
本条首先讨论太阳中风表虚证的辨证和治疗，应该与第1条“脉浮，头项强痛而恶寒”以及第2条“发热、汗出、恶风、脉缓”互参。阳浮阴弱，是太阳中风的基本病机；发热与汗出，是太阳中风的主要表现。外邪袭表，卫阳浮盛，与邪气抗争，故发热，即所谓“阳浮者热自发”；患者体质不强，卫外之力稍弱，营阴不能内守，即所谓“阴弱者汗自出”。
“阴弱”与“汗自出”反映了中风证最为突出的病机特点与证候特征，是太阳中风证与太阳伤寒证的根本区别，这也是太阳中风证又被后世医家称之为“表虚证”的原因所在。用“啬啬”形容恶寒、“淅淅”形容恶风、“翕翕”形容发热，以补充描述中风证恶风寒与发热的具体情形，说明恶风寒与发热都较为轻浅，也暗示感受的风寒之邪并不是非常严重。鼻鸣是风寒影响到肺气，肺窍不利；干呕是风寒影响到胃气，胃失和降。
上述诸证为太阳中风证的主要脉证，系外邪袭表、营卫不和、卫外不固、营阴外泄所致，用桂枝汤治疗，是最为适当的了。所谓“主之”，意思是本方对此证，准确无误，不须顾虑，可放心施用。
桂枝汤是《伤寒论》第一方。方以桂枝为主药而得名。方中桂枝味辛性温，辛能发散，温可祛寒通阳，故有解肌腠风寒外邪之功；芍药酸寒，酸能收敛，寒走营阴，故可敛阴和营。桂枝、芍药相伍，相辅相成以调和营卫。生姜辛温，助桂枝解表，且能降逆止呕；大枣味甘益中，助芍药益阴和营。炙甘草味甘性平，调和诸药，交通营卫。本方为辛温解表轻剂，以调和营卫为主，凡营卫不和之病证皆可选用。
论中对桂枝汤的煎服法叙述甚详，受到历代医家的高度重视，其中值得特别强调的是：服桂枝汤后大口喝热稀粥以助药力，并可保养胃气。加盖适量衣被，保暖取汗，以全身湿润似汗出为好。服1次药汗出病愈，可停后服；如不效，可以再进；若还不效，则缩短服药的间隔时间；半天左右服完3次；若病情严重的，可昼夜服药，并可加量到2～3剂。应注意适当忌口。
对于桂枝的去皮问题，大致有3种看法：一指不用桂皮而用桂枝，如方有执说：“去皮者，非谓去其枝上之皮也，以桂之用皆皮，惟经用枝，故有去皮云耳。”一指用无皮之嫩枝，如张隐庵说：“桂枝止取消尖嫩枝内外如一，若有皮者去之皮也，后仿此。”一指去除粗皮，如柯韵伯说：“桂枝之去皮，去其粗皮也，正合解肌之义。”诸说可参，有助于加深理解。
对于芍药的品种问题，有用白用赤之争议，张路玉归纳之说：“方中芍药，不言赤白。圣惠与节庵俱用赤，孙向与叔微俱用白。然赤白补泻不同，仲景云病发热汗出，此为营弱卫强。营虽不受邪，终非适平，是知必用白芍药也，营既弱而不能自固，岂可更以赤芍药泻之乎，虽然不可以一律论也，如太阳误下而传太阴，因而腹满时痛，则当倍白芍以补营血之虚。若夫大实痛者，必加大黄，又宜赤芍以泻实也。”
对于药物的剂量问题，虽古今用药量大小有差异，但主要是汉制小，后世制大，其折算结果尚未统一。如孙思邈认为：“吴人以二两为一两，隋人以三两为一两，今则以十漆为一株，六株为一分，四分为一两，称为定。”钱天来认为：“汉之一两，即今之二钱七分也。”程知认为：“古今量度，惟汉最小，汉之一两，惟有今之三钱半强，故千金、本草以古三两为今一两。然世有古今，时有冬春，地有南北，人有强弱，大约古用一两，今用一钱足矣，宜活法通变，不必胶柱而鼓瑟，则为善法仲景者矣。”
陈修园说：“古之一两，今折为三钱，不泥于古，而亦不离于古也。”今人柯雪帆等根据史料、实物核算，并结合近代临床使用经方用量的研究，认为《伤寒论》和《金匮要略》的药物剂量应按1斤等于250g，1两等于15.625g，1升等于200mg计算。以上折算方法，可供参考，临床宜根据病情轻重，并结合国家药典的法定计量，综合确定。
太阳病，头痛发热，汗出恶风①，桂枝汤主之。（13）
【注解】
①汗出恶风：这里的“恶”即怕的意思。
【解读】
头痛者，太阳之病，发热汗出恶风者，中风证也，故以桂枝汤治疗，以解风邪，其病自愈。本条冠以太阳病泛指一切表证，无论中风、伤寒、已治、未治，只要见到头痛发热，汗出恶风，便是桂枝汤的适应证。所以本证属于太阳中风表虚，适用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。
太阳病，项背强几几①，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（14）
葛根汤方
葛根四两、麻黄三两（去节）、芍药二两、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）、桂枝二两（去皮）。
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内②诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息③及禁忌。臣亿等谨按：仲景本论，太阳中风自汗出用桂枝，伤寒无汗用麻黄，今证云汗出恶风者，而方中有麻黄，恐非本意也。第三卷有葛根汤证，云无汗恶风，正与此方同，是合用麻黄也，此云桂枝加葛根汤，恐是桂枝中但加葛根耳。
【注解】
①项背强几几：项背拘紧不适，转动俯仰不能自如。几几，形容短羽幼鸟伸颈欲飞而不能之状。南阳地区方言，读作紧紧（jǐnjǐn），亦有读作殊殊（shúshú），意思是有拘紧与固缩之感。
②内：加入。内同纳。
③将息：调理休息，即服药后护理之法。
【解读】
太阳病，项背强几几，系风寒外袭，太阳经气不舒，津液敷布不利，经脉失于濡养所致。太阳之脉起于目内眦、上额、交巅、络脑、下项、挟脊、抵腰。项背乃太阳经脉所过之部，风寒外束，太阳经气不舒，气血运行失畅，津液敷布不利，经脉失于濡养，则项背拘急，俯仰不能自如，即项背强几几。
太阳病本有头项强痛，今又连及背部，则较太阳病之头项强痛的病变范围更广，病情更为严重，以致筋脉肌肉拘急不舒。
风寒易闭遏经气，导致腠理闭塞，因此“恶寒、无汗”是常见症状。而本证却见“汗出、恶风”，属于较少发生的证候，故用一个“反”字来表示，也借以提醒本证不是一般常见的太阳伤寒表实证的项背强几几。“反汗出、恶风”既揭示了本证的病机是“卫强荣弱”，证属太阳中风表虚证兼太阳经气不舒，宜用桂枝汤加葛根来治疗，又提示本证并非腠理闭塞的伤寒表实证，故不能使用麻黄汤一类发汗力较强的方药，以免重伤津液和卫气。
本证以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治汗出恶风，加葛根解肌发表，以散经输之邪，又入胃生津，鼓舞胃气上行，升津液，濡养经脉，以治项背强几几。
太阳病，下之后，其气上冲①者，可与桂枝汤，方用前法②。若不上冲者，不得与之。（15）
【注解】
①其气上冲：病人自觉胸中有气上冲，是正气抗邪的一种能力。另有理解为太阳经气上冲，与邪相争。总为表证仍在之意。
②方用前法：意思是指第12条桂枝汤下的煎服法。
【解读】
太阳病误下后，每致表邪内陷，发生变证。对此，不能再用汗法解表，应随其变证而施治。
太阳病误下后，也可能不发生变证。即虽误下，由于人体正气未衰，表邪未能内陷。对此，仍可使用汗法解表，但由于误下之后，已经损伤了正气和津液，故发汗宜缓不宜峻，桂枝汤是适用之方。