第4章 辨太阳病脉证并治(4)
桂枝麻黄各半汤方，是在桂枝汤、麻黄汤原剂量的基础上各取1/3量，合而同煎。本方对于邪少势微，且又有欲出外解之机，以面有热色、身痒为主症者最为适宜。
麻黄汤治表实无汗，桂枝汤治表虚有汗，二方合用，又小剂量服用，既能发小汗以祛邪，又不过汗伤正，是得宜活用之法。
太阳病，初服桂枝汤，反①烦不解者，先刺风池②、风府③，却与④桂枝汤则愈。（24）
【注解】
①反：反而。
②风池：足少阳胆经穴名，在脑后发际陷中，枕骨粗隆直下正中陷中。
③风府：督脉经穴名，在项后人发际1寸，在枕骨与第一颈椎之间。
④却与：然后给予。
【解读】
本条讲太阳中风症，当邪势较盛时，可先用针法以泄邪。太阳中风症，服桂枝汤，是正确的治法，照理应当得微汗而解。可是刚服药一次，反而出现心烦不安，这有两种可能，一是药不对症，病情发生内传化热的变化；二是表邪较盛，药力不够，正气驱邪之力不足，正邪相争而致烦。如属前者，必须立即更改药方，桂枝汤绝对不可续服；如属后者，则应采用针刺方法，先刺项后的风池、风府穴位，以泄经脉郁遏之邪，然后再续服桂枝汤，即可向愈。
两种病机截然相反，万一诊断错误，则后果非常严重，决不可掉以轻心。所以在辨证时必须掌握以下几点。一是桂枝症仍在，所谓不解者，是指表症未解也。二是只增一烦，别无其他热症。如果误认心烦为热，而改用清热方药，同样是错误的。从本条先用刺法来看，针刺确实可补汤药的不足，于此也可见仲景不但是博采众方，而且是博采各种治疗方法。前面已有针足阳明，使经不传的方法，此条更是开针与药并用的先河，这样的治疗思想，也应当积极发扬。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大①者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发②者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
桂枝二麻黄一汤
桂枝一两十七铢（去皮）、芍药一两六铢、麻黄十六铢（去节）、生姜一两六铢（切）、杏仁十六个（去皮尖）、甘草一两二铢（炙）、大枣五枚（擘）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服，今合为一方，将息如前法。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚。麻黄汤方，麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十个。今以算法约之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢，甘草二十铢，大枣五枚。
麻黄汤取九分之二，即得麻黄十六铢，桂枝十铢三分铢之二，收之得十一铢，甘草五铢三分铢之一，收之得六铢，杏仁十五个九分枚之四，收之得十六个。二汤所取相合，即共得桂枝一两十七铢，麻黄十六铢，芍药、生姜各一两六铢，甘草一两二铢，大枣五枚，杏仁十六个，合方。
【注解】
①脉洪大：指脉形盛大如洪水泛滥，宽洪满指，但来盛去衰。
②一日再发：一日发作2次。
【解读】
太阳病，服用桂枝汤发汗，应遵第12条方后注所嘱咐的煎服法使用，以“微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。如服药过量，或汗不得法，可致汗出太多，发生种种变化。
若大汗出，脉由浮缓变成洪大，是脉虽变而证未变，发热恶寒，头痛项强等症依然存在，仍可用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，并应遵守第12条方后注所嘱咐的煎服法使用。此处的“大汗出、脉洪大”是一次过量服用桂枝汤而产生的副作用所导致，并非阳明里热，应无烦渴、大热等症。
若“形似疟，一日再发”者，与前“如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发”的病机相似而略轻，为太阳病发汗治疗后，余邪犹存，属太阳表郁未尽解之轻证，可用桂枝二麻黄一汤，以更小计量的辛温轻剂，微发其汗，调和营卫，兼祛微邪。
本方临床应用与桂枝麻黄各半汤略同，但病情更轻微。
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解①，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
白虎加人参汤方
知母六两、石膏一斤（碎，绵裹）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两。
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
【注解】
①烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴，大是形容烦渴之甚，不解是指病未愈。
【解读】
服桂枝汤大汗出后，表邪虽去，而伤劫津液。大烦渴不解．阳明证也．脉洪大．阳明脉也。服桂枝汤，大汗后，津液被劫，致伤胃津，口渴舌燥，烦渴不已，此邪入于阳明，非于肌表，故以白虎加人参汤，清热生律。方中石膏清热除烦，知母清肺润燥，加人参益气生津止渴，粳米、甘草调中和胃，以救服桂枝场大汗之误。
太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳①也，不可发汗；宜桂枝二越婢一汤。（27）
桂枝二越婢一汤方
桂枝（去皮），芍药、麻黄、甘草（炙）各十八铢，大枣四枚（擘），生姜一两二铢（切），石膏二十四铢（碎，绵裹）。
上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤合之，饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。
臣亿等谨按：桂枝汤方，桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，犬枣十二枚。越婢汤方，麻黄二两，生姜三两，甘草二两，石膏半斤，大枣十五枚。今以算法约之，桂枝汤取四分之一，即得桂枝、芍药、生姜各十八铢，甘草十二铢，大枣三枚。
越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢，生姜九铢，甘草六铢，石膏二十四铢，大枣一枚八分之七，弃之，二汤所取相舍，即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢，生姜一两三铢，石膏二十铢，大枣四枚，合方。旧云桂枝三，今取四分之一，即当云桂枝二也。越婢汤方见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
【注解】
①无阳：阳气虚弱。
【解读】
太阳病，经过多日，仍发热恶寒，且热多寒少，是太阳病表邪尚未完全解除，并有化热迹象。此外，应有轻度的心烦口渴症状。给予小剂量的桂枝二越婢一汤，以发汗解表，兼清郁热。本方为桂枝汤、越婢汤之复方，是太阳病表未解而内有热的证治，因邪气不重，正气尚旺，故仅取桂枝汤的2/3调和营卫，越婢汤的1/3辛凉清透，发泄郁热。
如果病人脉象微弱，则非阳证表现，有可能是虚寒阴证，不可使用本方发汗清热。所谓无阳，是阳虚不可发汗的互辞，也就是正气虚的意思，微弱脉是正虚不足的确据，即使有上述寒热症状，也当舍证从脉，绝对禁用汗剂，故云“不可发汗”。
本条运用的是汉文兜转法，“宜桂枝二越婢一汤”应接在“热多寒少”之后。
桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，皆表证经久不愈，邪气郁滞，但有轻重之不同。由于邪郁既久，邪势已衰，既非单纯桂枝汤证，也非单纯麻黄汤证，故用麻黄桂枝二方酌量参合以治之。三方都是有发热恶寒，热多寒少。一日二三度发，其邪稍重；一日再发，其邪稍轻；发热恶寒全日无休止时，则其邪较重，但比桂枝汤、麻黄汤证为轻。桂枝二越婢一汤外散表邪，内清郁热，治太阳病表未解而内有热的发热恶寒、热多寒少、全日无休止之轻证，为微发汗而兼清里热之剂。
桂枝二麻黄一汤的发汗之力最弱，治发热恶寒、一日再发的邪在肌表之轻微证。桂枝麻黄各半汤小发汗，治发热恶寒、热多寒少、一日二三度发之太阳表郁轻证。
服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（28）
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两，甘草二两（炙），生姜、白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。
上六味，以水八升，煮取三升。去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术。
【解读】
本条讲水饮阻滞似表，汗下津伤而病仍不解，治当益阴利水。本条首先回顾了已经用过的治法，接着提出头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利等症依然存在，这就颇值得研究，从更换的主方来看，桂枝汤去桂，可以肯定治不在表，加入苓、术运脾利水，显然是旨在利水治饮。由于里有水饮阻滞，在外的阳气被遏，故发热无汗，在外的经腧不畅，故头项强痛，“水热结胸症”可以发生项强，可做旁症。正由于里之饮邪阻滞，胃气阻塞则心下满微痛，水湿不得下行则小便不利。既然不是表症发热，自非桂枝汤所能治，而心下满微痛，更不同于肠腑燥实，用下是错误的。
所幸尚未发生其他变症。但是误用汗下，津液徒伤，致成津已伤而饮仍停的局面，饮停必须利水，津伤当兼益阴，所以用桂枝去桂加茯苓白术汤。这样的化裁，既加强了利水治饮作用，又具有益阴功能，庶利水而不伤津，水饮去则诸症自除，所以说：“小便利则愈。”
伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急①，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥②，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语③者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（29）
甘草干姜汤方
甘草四两（炙）、干姜二两。
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
芍药甘草汤方
白芍药、甘草（炙）各四两
上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两（去皮，清酒洗）、甘草二两（炙）、芒硝半升。
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。
四逆汤方
甘草二两（炙）、干姜一两、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。（28）
【注解】
①挛急：拘急挛缩，伸展不利。
②厥：手足逆冷。
③谵语：神志不清，胡言乱语。
【解读】
伤寒脉浮，寒邪化热。自汗出，阳泄于表。小便数，阳气复陷于里。心烦者，阴血虚也。微恶寒者，表阳虚也。脚孪急考，汗出伤律，当应止汗回阳，不可与桂枝汤攻其表。若与之，必过汗损阳，则庶。继则津液不能上承，故咽中干。心阴不足，故心烦。律液外亡，胃气不和，故吐逆。
与甘草干姜汤，甘草缓中以充液，干姜温里以回阳，服之阳可复而愿可止矣。此阳虽复而阴未复，更与芍药甘草场，以清风燥，恢复明液，故足可伸也。胃不和谵语音，阳明律液虚之故，少与调胃承气汤，芒硝咸寒以润燥，大黄苦寒以荡实，甘草甘平以和中，少与该方意在清胃燥和胃气，而不在泻下，使胃气和阳气复，而病可愈也。若用桂枝解表，更用挠针通络取汗，必亡阳，则四肢厥逆，此非甘草干姜汤所能治，故与四逆汤湿经以救逆也。
问曰：证象阳旦①，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫②拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，何以知此？
答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤；夜半阳气述，两足当热，胫尚微拘急重与芍药甘草汤，尔乃胫伸；以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。（30）
【注解】
①证象阳旦：证候与阳旦汤证相似。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》注：“阳旦汤，即桂枝汤。”
②胫：小腿，从膝盖到脚跟的一段。
【解读】
本条是承接上条，以设问之法，继续讨论桂枝汤类证误用桂枝汤治疗致变之理。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》谓：“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。即桂枝汤。”“证象阳旦”是说上条“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”等象是阳旦汤证，“按法治之而增剧”指用桂枝汤治疗，病情非但不见好转，反而恶化增剧，出现手足厥冷、咽喉干燥、烦躁吐逆等症。
这是因为证象阳旦而实非阳旦，除“伤寒脉浮，自汗出”及“微恶寒”外，尚有“小便数，心烦”及“脚挛急”等症，非桂枝汤证而以桂枝汤治之，是以会发生变证。
“寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱”，则是对变证病理机制的分析，根据寸口脉象浮大，浮为风邪，大为正虚，表有风邪故有微热，阴阳两虚，则小腿拘挛，病的情形虽像桂枝汤证，但实为虽有表邪但阴阳两虚，应当用桂枝加附子汤以温经复阳，现反而用桂枝汤并增加桂枝的用量，以致汗出多而阳气更虚，因而四肢厥冷，咽喉干燥，烦躁不安。其救治的方法，应当先用甘草干姜汤辛甘复阳。
夜半阳气来复，两脚自然转温。下肢如还微有拘挛，再用芍药甘草汤酸甘复阴，拘挛就会消失。这是先复阳、后复阴之法。如果咽喉干燥，烦躁不安，并出现言语错乱，则是阳明燥热内结，需要少与调胃承气汤，微和胃气。大便溏说明阳明燥热已除，言语错乱之证随：之消失，病即痊愈。
太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。（31）
葛根汤方
葛根四两、麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、芍药二两、大枣十二枚（擘）。