第7章 辨太阳病脉证并治(7)
本条的病机与47条基本相同，前者为邪随衄解，而本条为衄后表邪未解，故仍需麻黄汤发汗。衄后病邪能否外解，这取决与体质强弱和邪气轻重等多种因素，不可执一而论，仍需“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
太阳病衄后不解治用麻黄汤，必须是太阳伤寒表实证仍在，且衄血量不多，病人体质壮盛，无内热之象，方可使用。若体虚、内热、易出血者，则绝不可孟浪冒进，以免伤及正气。
本条应与46条、47条合参。3条均为伤寒表实证的衄血，但病因、病机、转归有所不同。46条是已服麻黄汤，郁阳得药力之助，正邪相争激烈，伤及血络致衄，邪随衄解。47条是未经服药，郁阳欲伸，伤及血络致衄，邪随衄解，病即自愈。本条亦是失于发汗而致衄，但衄血之后表证未解，故仍用麻黄汤发汗解表。不难看出，对于伤寒表实证的衄血，不能一概而论，有药后作衄，有不药而衄，有衄后邪解，有衄后表证仍在。是否治疗，应根据当时的具体情况决定。
伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者一云大便青，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。（56）
【解读】
伤寒，不大便六七日，头痛有热，既有可能属于太阳表证，亦有可能属于阳明里证，必须观察全身症状，综合分析。
若里热结实，腑气不通，胃气不降，浊热上攻，可有头痛、发热表现，并同时见有尿短色黄等里热征象，此从“其小便清者，知不在里，仍在表也”一句可以反推而知，对于本证的治疗，应当用承气汤攻其里热、泄热通腑。腑气通，浊气降，里热去，头痛即愈肺与大肠相表里，若表邪郁闭于皮毛，肺气因之不能肃降，则大肠之气不能通畅，大便亦不能排下。邪气在表，头痛有热乃为常见症状。既然里无热结，小便必然清长。本证的主要矛盾是病邪在表，治当解表发汗，可以选用桂枝汤。“宜桂枝汤”四字应接在“当须发汗”之后，此处属于倒装文法。
服用桂枝汤之后，有可能出现头痛、鼻衄的反应，这是在桂枝汤中辛温药物的促进下，郁遏之阳气得以伸张，勃发于外，宣通于上，逐邪出表，同时也有可能因之导致阳络的轻度损伤，因此出现短暂的头痛，甚或有少量的衄血。
“其小便清者，知不在里，仍在表也”，是本条审度病机出入、辨别表里内外、施用汗下治法的关键。小便清白，不可能是里热证，肯定还是表证之头痛，因表气不和，也常常会引起里气不通，甚至是不大便六七日。再者，临床上，外感表证与习惯性便秘同时并见，也是常有的情况，未必都是阳明里实，故仍然使用桂枝汤解表。
反推之，小便黄赤，则属于里热，再加上不大便六七日，是为阳明腑实热结，因热气内郁，燥热上冲，则现头痛，发热也属于里热壅盛，治当泄热通便，故与承气汤。读《伤寒论》，确实需要举一反三，触类旁通。
伤寒，发汗已解，半日许，复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（57）
【解读】
太阳伤寒表证，经发汗后，表邪已解，半天左右，病人又出现烦闷不适，脉象浮数。辨证的重点是现症烦和脉数。分析原因：有可能是余邪未尽，移时复发，也可能是病证新瘥，重感外邪，正邪交争，邪郁不解，发生烦闷。病还在表，仍然可以使用桂枝汤解表。
审度本证，烦闷之时，必并见发热、恶寒、头痛、脉浮诸证，方可使用桂枝汤解表。
烦与脉数并见，似属外邪化热人里。但细审病史，原证发汗邪解，并非误治；辨现症，病人虽脉数而仍浮，全身当无里热见证，是知证不在里，而仍在表，虽见烦闷，却非里热。
证之临床，一些风寒感冒的病人，常有恶寒、发热、烦闷不适等症状，脉象也比正常人略快一些，但证候却依然是太阳表证，仍然可以使用解表法治疗。脉浮数未必都是里热。
本证属于发汗后，太阳伤寒证已解，半天左右复现轻微表证，虽须再发汗，但因已发过汗，津气已经受到影响，肌腠疏松，阴液未济，再次用药就宜缓不宜峻，还是以桂枝汤解肌祛风、调和营卫、益阴和阳为妥。
凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血①，亡津液，阴阳自和者，必自愈。（58）
【注解】
①亡血：损伤阴血。
【解读】
无论什么疾病，采用发汗，或用涌吐，或用泻下的方法治疗，而致阴血损伤、津液亏耗者，如果阴阳之气能够渐趋调和的，就可自然痊愈。
汗、吐、下均为祛邪大法，本为有余之病而设，但如果使用不当，或用之太过，则损伤人体的气、血、津、液。示人治病应当药证相符，使用得当。如果邪去正衰，则不一定再用药物治疗，可以通过静养休息的方法，发挥人体自身的调节功能，使人体阴阳达到新的平衡，其病即可自愈。阴阳的相对平衡是人体健康的重要保证，借助药物或其他治疗，其目的也无非是调和阴阳，所以重视人体的“阴阳自和”，有十分重要的意义。
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（59）
【解读】
大下之后，又用发汗，以至小便不利，是损伤了津液的缘故。不可用利小便的方法治疗，等其津液自复，小便就可通利，病即自然而愈。
本条小便不利是因汗下之后津液损伤引起，是尿源不足，而非其他排尿机制障碍所致，患者体内津液恢复，小便自然通利。若不加辨证，误用渗利方药，则津液愈伤，小便更加短少。在病邪已去，津液损伤而小便不利的情况下，机体确有通过自身调节，恢复津液的可能，适当饮用热水或米粥等，会有利于阴液的恢复。
下之后，复发汗，必振寒①，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。（60）
【注解】
①振寒：即振栗恶寒。
【解读】
攻下之后，已经损伤了机体的阳气和阴液，复用发汗，以攻其表，必然导致阳气阴液更伤，内外俱虚。由于全身阳虚，肌表失于温煦，故振栗而恶寒；由于阳虚已虚，无力鼓动血脉运行，阴也不足，脉道不能充盈，故脉微细。
本条未出治法方药，综合分析，虽是先下后汗，阴阳俱伤，但从振寒脉微等脉证表现分析，显然阳虚更甚。
本条未出具体治法方药，尤在泾认为：当用甘温之剂，和之、养之，此说可供参考。治疗上应以扶阳为主，兼顾津液，轻者可用桂枝加附子汤，重者可用茯苓四逆汤。
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（61）
干姜附子汤方
干姜二两、附子一枚（生用，去皮，切八片）。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服①。
【注解】
①顿服：指1剂药1次服完。
【解读】
攻下之后，已经损伤了机体的阳气和阴液，复用发汗，以攻其表，必然导致阳气阴液更伤，内外俱虚，已详于前条。其人昼日烦躁不得眠，是外有寒邪还是内有郁热？皆非也！张仲景在此明确指出：病人不呕、不渴、无表证。不呕是没有少阳证，不渴是没有阳明证，无表证是没有太阳证。三阳均被排除在外，剩下的就只能是阴证了。白天自然界阳气偏盛，天人相应，人体阳气尚能与阴寒相争，故其人“昼日烦躁不得眠”。
夜间自然界阴气偏盛，天人相应，人体阳气虚衰，无力与阴寒相争，故其人“夜而安静”，实际是萎靡不振，即“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。“身无大热”，是其人有热，但却不是阳明大热，也非太阳、少阳之热，而是阳气虚衰，阴寒内盛，虚阳已无所依附，开始脱离命门，逐渐向上向外浮越，出现里真寒、外假热的证候。这种轻微发热，是虚阳浮越于外的征象，生死已命悬于一线之间，是垂危虚脱之败象。
正因为还有身热，表明阳气尚未尽脱，仍有可救之机。在此危殆将至时刻，张仲景急忙以辛热纯阳的干姜和生附子，小剂直入，力图挽救其将脱之阳气，而无暇它顾矣。
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（62）
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
桂枝三两（去皮）、芍药四两、甘草二两（炙）、人参三两、大枣十二枚（擘）、生姜四两。
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。
【解读】
身疼痛是太阳病较力常见的证状，一般经用发汗的方法治序后，邪气随汗外解则身痛应该减轻或消除。今身痛见于发汗以后，并见脉沉迟，可知这已不是表证的身痛，而是回力发汗大过，损伤营气：经脉夫于濡养的缘故。脉象沉迟为里虚不足昔气亏损，不能充盈脉道，血行无力所致。可见鉴别身痛究为表证或虎证在于发汗活身痛明减与不减，脉象的浮与沉迟上着眼分析故发汗后三字实为病变产生的很由，也是本条辩证分析的要点。
本方以桂枝汤原方力主，意在调和营卫；但因汗各营血耗损，故加重芍药用量、以和营血，加重生姜用量。以宣通阳气，加人参益气养营而补汗后之虏。本方之使用，不论有无表正，但见身疼痛，脉沉迟，而属营气不足者、均可用之目前常用于治疗产妇外感发汗过多，半身麻痹不仁，手足拘急者：产妇遍身肌肉关节疼痛，头晕，失眠者；产后气阴两伤，感受外邪而致发热者。
发汗后，不可更行①桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）
麻黄杏仁甘草石膏汤
麻黄四两（去节）、杏仁五十枚（去皮尖）、甘草二两（炙）、石青半斤（碎，绵裹）。
上四味，以水七升，煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升（本云黄耳柸②）。
【注解】
①更行：再用。行，施也，用也。
②黄耳柸：黄色鼎耳之饮食器皿。柸《千金翼》卷十作“杯”，162条原方后亦作杯。耳杯，为古代饮器，亦称羽觞，椭圆形，多为铜制，故名，实容一升。
【解读】
本条的句法当读作（发汗后，汗出而喘，无大热者，不可更行桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草膏汤）。绝对不能误解为在发汗后就不能再用桂枝汤。因为（汗出而喘，无大热）是由于汗后表邪末尽，余热迫肺的缘故。在这种情况下不是桂枝场所能奏效，故改用麻杏石甘汤。
本证发汗致喘，与桂枝加厚扑杏子汤不同；本证因发汗后邪气内传，热盛迫肺作喘，必伴汗出、脉数、舌红、苔黄等里热之证；后者为新感引动宿疾，肺寒气逆作喘，且伴有发热、恶风、汗出、脉浮等太阳中风表证。本证若误服桂枝加早朴杏子汤，是以热助热，必转危证。
方中麻黄与石膏配伍，清宣肺中郁热，且石膏用量倍于麻黄，以监制麻黄辛温之性而为辛凉之用，故本证虽汗出而不忌麻黄，虽无大热而不忌石膏；杏仁宣肺降气，协同麻黄以平喘，甘草和中调和诸药，四味合用共奏清热、宣肺、平喘之功。
本方加地龙、夜交藤、葶苈子、半夏，治老年性慢性支气管炎；加连翘、银花、桔梗、贝母、桑白皮、黄芬、紫苏于，治厅支气管肺炎，加芦根、桔梗、贝母、桑白皮、黄芩、蝉蜕、浮萍，治小儿麻疹并发肺炎；加百部、饴糖、大枣、葶芽子，治百日咳。
有汗用麻黄，无大热用石膏似乎药证不符，要知用麻黄发汗，必合桂枝，其效始著，不合桂枝则但治咳喘水气，用石膏清热，必合知母，其力方伟，不合知母则但治烦渴。且方个石膏倍干麻黄，可监制麻黄的辛温之性。
发汗过多，其人叉手自冒心①，心下悸②欲得按者，桂枝甘草汤主之。（64）
桂枝甘草汤方
桂枝四两（去皮）、甘草二两（炙）。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
【注解】
①叉手自冒心：病人双手交叉覆盖于自己的心胸部位。叉手即两手交叉，冒即覆盖之意。
②心下悸：指心胸部位悸动不安。
【解读】
汗为心之液，由阳气蒸化津液而成，发汗过多，则阳气外泄。心脏失去阳气的温煦，则虚无所主，故心中悸动不安。里虚欲求外护，故其人叉手自冒心，以安心悸，是外有所护，则内有所恃。若据临床观察，此类患者亦可见胸满、气短、心前区憋闷不适等证。
本证的病机为心阳虚，治用桂枝甘草汤。方中桂枝辛甘，温通经脉，人心助阳，故能温补心阳；甘草甘温，补心以益血脉。二药相合，辛甘化阳，阳生阴长，化而奉心，心阳得复，心悸自愈。
发汗后，其人脐下悸①者，欲作奔豚②，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（65）
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤、桂枝四两（去皮）、甘草二两（炙）、大枣十五枚（擘）。
上四味，以甘澜水③一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
【注解】
①脐下悸：脐下有跳动感。
②奔豚（tún）：形容气上冲如小猪之奔突。豚，小猪，也泛指猪。
③甘澜水：用杓扬过数遍之水，又名劳水。
【解读】
过汗伤阳，心阳虚不能制摄于上，下焦寒水之气有上冲之势，其主症为脐下悸动，治宜温养心阳，化气行水，治用茯苓桂枝甘草大枣汤。
重用茯苓半斤，先煮，取其量大直达下焦以行水。用桂枝甘草汤辛甘发散为阳，以充实上焦阳气。再用大枣配桂枝甘草，以充实上中焦营气。上中焦营卫充实，心脾阳气恢复，则能下达以温肾水。肾水得阳气之温，则阴邪平而悸动止。以甘澜水煎，取其不助水邪。本方还有培土制水之功，土强自可制水，阳健则能御邪，欲作奔豚之病当可自消。
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）
厚朴生姜半夏甘草人参汤方