第3章 辨少阴病脉证并治
少阴之为病，脉微细①，但欲寐②也。（281）
【注解】
①脉微细：微是脉的搏动轻微无力；细是脉的形态细小。
②但欲寐：是指迷迷糊糊似睡非睡的状态。
【解读】
少阴属心、肾两脏，心主血，属火；肾藏精，主水。久病则心肾两虚。如阳气衰微，无力鼓动气血运行则脉微；阴血虚少，脉道不充则脉细。本条微细并提，重点在微，因为微脉的形状必细，王叔和解说“微脉极细而软，若有若无”；“细脉大于微，常有，但细耳”。
细脉主阴血虚少，不一定兼微。微脉主阳气虚，其形必细。脉微细是心肾阳虚的本质反映，与“但欲寐”并见，可以确诊。“但欲寐”非真能人寐，而是病人精神萎靡，处于似睡非睡状态，是心肾阳虚、阴寒内盛、神失所养所致。临床上如果见到“脉微细，但欲寐”，即表明少阴心肾之阳已虚，就应给予温阳之治，才能防止其向亡阳厥脱转变。临床少阴病确以心肾阳虚为多见，将之作为少阴病的审证提纲，对于少阴寒化证，寓有“见微知著”的意义。
少阴病，欲吐不吐①，心烦，但欲寐。五六日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救；若小便色白②者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦③虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）
【注解】
①欲吐不吐：是指要吐而又不得吐出之状态。
②小便色白：小便色清而不黄。此处白作清解。
③下焦：此处指肾。
【解读】
（虚故引水自救）以上为第一节，叙述少阴阳虚的吐利证状。邪伤少阴正气与之相抗争，由于少阴阳气不足正气抗邪无力，虽欲驱邪于外而（欲吐），但又无力驱邪外出，则又不能吐，故令人心烦。
以上诸证很象热证，但从病人（巴欲寐）一证可知实为少阴虚寒之证，当用温法治辽。若未能及时治疗，拖延至五六日，以致自下利而口渴，就更证明是少阴病。因为这种口渴是由于肾阳虑衰不能化气，津不上承所致。（虚故引水自救），是对肾阳虚口渴机理的补充说明。此欲引水自救，必喜热炊，且饮量不多。
（若小便色白者）至结束力第二节，说明小便色白是诊断阳虚寒甚的重要依据。从上述证状来分析，其病是在少阴，但属寒属热，还不能定论，此时仲景又进一步提出了辨别少阴病虚寒证的关键即（若小便色白者，少阴病形悉俱），由于小便色白，是肾阳虚不能温化水液的见证，即所谓（以下焦虑有寒，不能制水，故令色白也），所以小便色白不黄，对确诊少阴病阳虚寒化证有重要的辨证意义。
少阴病下利与大阴病下利都属阳虚，但程度上有轻重之异。大阴病下利，仅是脾阳虑寒湿内盛，所以不渴；少阴病下利，阳虚程度严重不但脾阳虚，而且肾阳亦虑，不能蒸化津液上承，故口渴。二七七条提出（自利不渴者，属太阴），本条提出（自利而渴者，属少阴），可见口渴与否是区分大阴病下利与少阴病下利的辨证依据之一。
病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。（283）
【解读】
脉阴阳俱紧，即寸、关、尺三部俱紧，紧脉见于少阴，当为沉紧，沉主里而紧主寒，表明少阴里寒偏盛。但里寒证不应有汗，张仲景早有明训，谓“阴不得有汗”（148），而今反有汗出者，是少阴阴寒太盛，逼迫虚阳外亡的征象，即所谓“亡阳也”。
少阴脉循喉咙，虚阳循经上越，郁于咽嗌，故有咽痛之证，但这种咽痛由于阴寒极盛而虚阳上浮所致，多不红不肿，和实证之咽痛完全不同；阴寒内盛，中阳不守，阴寒上逆则吐，阴寒下注则利。
本条张仲景未出治法方药，但从“亡阳”二字判断，应急投大剂姜附以回阳固脱，可选用四逆汤方药。
少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫①故也，小便必难，以强责②少阴汗也。（284）
【注解】
①被火气劫：被火邪所伤。劫，作逼迫解。
②强责：过分强求。强责少阴汗，是少阴不当发汗而强用发汗。
【解读】
少阴病的本质是阳虚或阴虚之候，“咳而下利”，既可见于阴盛阳虚，或兼水气，又可见于阴虚有热，或兼水气。见于阳虚阴盛，当温补元阳，宜四逆辈；兼水气，当温阳利水，宜真武汤。见于阴虚有热，当滋阴降火，宜黄连阿胶汤；兼水气，治当清滋利水，宜猪苓汤。
无论阳虚阴盛，还是阴虚有热，都不可用发汗法治疗。阴虚火旺者，误用火法，强发其汗，劫伤津液，津伤胃燥，火热之邪上升，扰乱心神，则见谵语。发汗更伤少阴阴液，肾阴伤则化源不继，故“小便必难”。“被火气劫故也”和“以强责少阴汗也”就是对“谵语”、“小便必难”病因病机的准确注解。
少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）
【解读】
少阴病属里属虚。病里则脉必沉；病虚则脉多细。沉细相兼，主病里虚。凭此二脉，就可断定不可发汗。数脉主热，也主虚。
热病虚证多见脉数。在少阴病，热化证，阴虚则火旺，虚火致数；寒化证，阴盛格阳，虚阳外越致数。阴虚热化证误汗，则易伤阴动血；阳虚寒化证误汗，则致虚阳外脱。少阴里证，无论热化寒化，均禁用发汗。
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也；阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）
【解读】
少阴病，脉微，为阳气虚，若误用发汗，则有大汗亡阳之虞，故曰“不可发汗”。“亡阳故也”则是对“不可发汗”原因的补充说明。
“阳已虚”是承前“脉微”而言。尺脉弱涩，为阴血不足。阳已虚，复见尺脉弱涩，则为阴阳两虚，不可使用攻下法。即使有便秘之证，亦当禁用下法，误下则有虚虚之虞，宜温补以润下，可取肉苁蓉等温阳通便药物治疗。
少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微①，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。（287）
【注解】
①脉暴微：脉紧突然变为微弱。
【解读】
“少阴病，脉紧，是里寒较盛。病至七八日，见自下利，脉象又突然转变为微弱无力，手足不逆冷而反温，脉紧反而消失，这是阳气来复、寒邪消退的表现，故张仲景作出“为欲解也”的结论。阳气来复，寒邪消退，阳回阴退，阴阳渐趋平衡，故曰“虽烦下利，必自愈。”其时之烦，乃是阳气恢复，能与邪气相争，下利则属于正胜驱邪外出。
反之，若自利无度，手足逆冷，自汗躇卧，神情躁扰不安，则是阴阳离决的危候，二者不可混淆。
少阴病，下利，若利自止，恶寒而踡卧①，手足温者，可治。（288）
【注解】
①踡卧：四肢蜷曲而卧。
【解读】
少阴病，阳虚阴盛之下利，必见恶寒而踡卧等证，若下利止而手足渐转温和，则利止为阳复阴退之征，为病情好转，是时虽仍恶寒踡卧，而其预后一般较好。本条“利自止”而见“手足温”，显属阳复阴退，故曰“可治”。但“可治”并不等于不药而愈，且病至少阴，病情一般较重，仍必须采取积极有效的治疗措施，扶阳抑阴之剂仍不可少，决不能掉以轻心。
反之，若下利虽止，但其手足厥冷反甚，则利止不是阳复，而是阴竭，为病情转剧，预后不良。
少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治。（289）
【解读】
少阴病，恶寒而踡，是少阴阴盛阳虚之证，若见“时自烦，欲去衣被”，则有可能是阳气来复，能与阴邪相争，故断为“可治”，但其时必有手足温和而不厥冷等阳气来复之证同见。
如少阴病，恶寒而踡，时自烦，欲去衣被，手足躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线，则是虚阳外越，属于“不可治”的危候。
少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。（290）
【解读】
寸脉为阳，尺脉为阴。少阴中风，脉当沉细，今反见寸脉微而尺脉浮，寸脉微为邪气微之征，尺脉浮是阳气复之兆，正胜而邪衰，故曰“为欲愈”。
推断疾病之欲愈与否，仅据脉象是不够的，还须结合其他见证，脉证合参，综合分析，才能得出确切的诊断。
少阴病，欲解时，从子至寅上。（291）
【解读】
“从子至寅上”是子、丑、寅3个时辰，相当于23时后至次日5时前的这段时间，正是阳气渐生之时，阳长则阴消，阳进则阴退，而少阴病多为心肾阳衰之证，少阴得阳生之气，有利于消除全身阴寒之邪，寒退则病可解，为少阴病欲解时。
疾病的欲解虽与自然界的阳气盛衰有关，但这只是一个外部影响，只是提供了一种有利的条件，并不是惟一起决定作用的因素，因为病解与否，取决于邪正的进退，内因起决定作用，外因只起协同作用。
少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者至一作足，灸少阴①七壮②。（292）
【注解】
①灸少阴：用艾火灸少阴经脉所循行的穴位。
②七壮：每艾灸1炷为1壮，7壮就是灸7个艾炷。
【解读】
少阴病虽见吐利，但手足不逆冷，则表明阳虚不甚，中土之阳气尚强；手足不逆冷而“反发热”是阳能胜阴，所以断为“不死”，“不死”则为“可治”。
少阴病吐利，手足逆冷，脉微欲绝，“反发热”，则是阳气脱越或阴盛格阳于外之危象，二者不可混淆。
证属阳虚不甚而非阴阳离绝，反见“脉不至”，是吐利暴作，阳气乍虚，脉一时不能接续，故张仲景只言“脉不至”而不言“脉绝”，其治疗当以温通阳气为法，使阳气通则脉自至，“灸少阴”有温通阳气的作用。示人药物治疗之外，还可用灸法。太溪、复溜、涌泉等可用。灸关元、气海则更好。
少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。（293）
【解读】
少阴病有寒化、热化之分，本条系属热化证之变证。是证“一身手足尽热”是其辨证要点，一则可与阴盛格阳证鉴别，二则作为热在膀胱的标志。因膀胱外应皮毛，热在膀胱，故一身手足尽热。热涉膀胱血分，热伤血络，络伤则血不循经，故可发生便血。
本证未出方治，水热相结可用猪苓汤，阴虚火旺可用黄连阿胶汤，热盛蓄血可用桃仁承气汤。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭①，为难治。（294）
【注解】
①下厥上竭：厥逆因于下焦阳虚，故称下厥；阴血因上出而耗竭，故称上竭。
【解读】
少阴病本无汗法，篇中麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，二方都是兼有太阳表证，不是单纯约少阴证。今但厥无汗，全系少阴阳虚之证，而医者又察因其无汗而强发之，势必激动营血而发生出血之变。古人认为厥从下起故称下厥，血从上出故称上竭；阳虚于下，阴竭于上阴阳有离决之势，而且欲治下厥须用温药，有碍于上欲治上竭须养阴气又有碍于下，故曰难治。
难治不等于不治，如救治得法，亦有获愈的希望。汪苓友认为非必死之证，并引常器之云，可与芍药地黄汤丹波元简云；（下厥上竭，惟景岳六味回阳饮（人参、附于、干姜、甘草、熟地、当归）滋阴回阳两全，以为合剂矣。）以上两条都有出血，但病机及预后不同。上条一身手足尽热而便血，是阴病转阳，阳热有余，迫血妄行预后多良好；本条见四肢厥逆而上窍出血，为下厥上竭、阴竭阳绝，预后极差。
少阴病，恶寒身踏而利，手足逆冷者，不治。（295）
【解读】
少阴病有寒化证和热化证之分，寒化证为阳虚阴盛，其预后的吉凶决定于阳气的存亡。本条“恶寒身踡而利，手足逆冷”，显为阳虚阴盛之证。
本条恶寒而身踡，又见下利而手足逆冷，所以断为“不治”。
所谓“不治”，只是说明病情危重，预后较差，尚非必死之谓，如能采取积极有效措施，投以四逆、白通等一类回阳之剂，或可挽救。
少阴病，吐利躁烦，四逆者死。（296）
【解读】
少阴病，上吐下利，为阴寒极盛，乃胃阳不能胜阴也。
躁烦者，与烦躁不同。烦躁为阳热过盛，因烦而躁，以烦为主，表现为意识清醒状态下的精神不安，常见于热症；躁烦为阴盛阳脱，以躁为主，表现为无意识的肢体躁扰不宁，常见于阴盛阳脱的危重症侯。吐利过耗津液，虚阳欲脱，阴阳离绝，故躁烦不宁。四逆者，谓手冷过肘，足冷过膝。为阳气败绝之危候。少团病有阳则生，无阳则死，故为死侯也。
少阴病，下利止而头眩，时时自冒①者，死。（297）
【注解】
①自冒：眼发昏黑，目无所见的昏晕。冒者，如以物冒首之状。
【解读】
少阴阴盛阳虚之下利，若下利自止，则有阳气来复疾病向愈的希望，但是时必须有“手足温”作为阳气来复的佐证，论中“少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者可治”（288）即是其例。
本条虽亦下利止，但却未见“手足温”之证，反见“头眩”和“时时自冒”之证，可见这一“下利止”，并非阳气来复，而是阴液下竭，阳气上脱的危象，阴液竭于下，无物可下而“下利止”，阴竭则阳失依附而浮越于上，故“头眩，时时自冒”。阴竭阳越，阴阳离绝在即，故断为死候。
少阴病，四逆恶寒而身踌，脉不至，不烦而躁者，死一作吐利而躁逆者死。（298）
【解读】
少阴病，四逆、恶寒、身踡，是阳虚阴盛之征，其脉不至，显较脉微欲绝为甚，血行脉中，须阳气以推动，真阳虚极，无力鼓动血脉运行，故“其脉不至”。阳虚至极，更见不烦而躁，不仅无阳复之望，且神气将绝，危重已极，故断为死候。
本条与292条虽都有“脉不至”，但其病理变化则截然不同，故一则主死，一则不死。292条“脉不至”是因为骤然吐利，阳气一时不能接续，虽然脉不至，但其“手足不逆冷，反发热”，非阳气败绝，所以犹可用灸法治疗。本条“脉不至”，是阳虚阴盛已极，为阳绝神亡之征，且四逆恶寒而躇卧，一派阴盛阳衰之征，手足不温，全无阳复之象，纯阴无阳，生气已绝，纵有大剂姜附回阳与艾灸助阳，亦难挽回已绝之阳，是以属于死候。
烦躁可见于外感、内伤多种疾病，有虚实寒热之分。有谓烦属阳、躁属阴，只烦不躁尚有生机，只躁不烦多为死候。论中“恶寒而踡，时自烦，欲去衣被者，可治”就是以烦为可治的依据；本证“不烦而躁者，死”，是只躁不烦，故预后不良。
少阴病，六七日，息高①者死。（299）
【注解】
①息高：呼吸浅表。息指呼吸，高指吸气不能下达。
【解读】
肺主气而根于肾，肺主出气，肾主纳气，共同维持人之呼吸功能。少阴病六七日而见息高，息高乃呼吸浅表，气息浮游于上，不能下达胸腹，即不能纳气归根，这是肾气虚竭而不能纳气的表现，肾气绝于下，肺气脱于上，上下离决，故断为死候。
少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。（300）
【解读】
“脉微细沉，但欲卧”，正与“少阴之为病，脉微细，但欲寐”合，乃少阴阳虚阴盛之证，“阴不得有汗”，“汗出”显是阳气外亡，“不烦”则是已虚之阳无力与阴邪抗争，更见阴寒之邪上逆之“自欲吐”，此时一线残阳，已达欲绝阶段，是时即便遵张仲景“脉沉者，急温之”而投姜附回阳之剂，尤恐不及，况失此不治而因循至五六日，以致阳气愈虚，阴寒愈盛，而且出现“自利，复烦躁不得卧寐”等证，是病情继续恶化，阴盛而阳脱于下则下利，阳气极虚不能人阴则烦躁不得卧寐。
前欲吐，今且利；前不烦，今烦且躁；前欲卧，今不得卧。阳虚已脱，阴盛转加，阴盛阳脱，正不胜邪，阴阳离决，故断为死候。
少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（300）
麻黄细辛附子汤方
麻黄二两（去节）、细辛二两、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【解读】
少阴虚寒证，本不应发热，今始得病即见发热，故曰“反发热”。发热一般多为太阳表证，太阳病其脉当浮，现脉不浮而沉，沉脉主里，为少阴里虚，脉证合参，是证当属少阴阳虚兼太阳表寒证，即所谓太阳与少阴两感证。此为表里同病，其治当视表里证之轻重缓急而确定是先表后里还是先里后表，抑或表里同治。是证见少阴里虚之脉，但尚未见下利清谷、手足厥冷等少阴阳虚阴盛之证，即少阴阳虽虚而尚不太甚，所以用表里同治，温阳发汗法，方用麻黄细辛附子汤。
如证见下利肢厥，则少阴阳虚较甚，里证为急，其治则当先温其里，急救少阴之阳，本方即不可用。以方测证，是证之太阳表证当属风寒表实，故还当有恶寒无汗等证。少阴与太阳为病，均当有恶寒之证，张仲景虽未言及，当是省文。
证属太阳少阴两感，少阴阳虚尚不太盛，太阳风寒郁闭，治以温经解表为法，方用麻黄细辛附子汤，方中麻黄解表邪，附子温肾阳，细辛气味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温经中解表，于解表中温阳。
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证①，故微发汗也。（301）
麻黄附子甘草汤方
麻黄二两（去节）、甘草二两（炙）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【注解】
①无证：此处指无吐利等里虚寒证。《玉函经》、《注解伤寒论》均为“无里证”。
【解读】
上条以麻黄发汗，附子温经，本条也用麻黄、附子，所以亦当是少阴与太阳两感证，亦当有发热、无汗、脉沉等证。“无里证”是审证要点，是指无吐利等典型的里虚寒证而言。
只有在无里证的情况下，才能采用表里同治的发汗与温经并用之法治疗，否则，如见吐利等典型的里虚寒证，其治疗则当采用先里后表之法，而不能表里同治。
本条与上条的差异，仅是证情的缓急不同，上条言“始得之”，是证情稍急；本条言“得之二三日”，是证情稍缓，且正气较虚。故在用药上，上条以细辛之升，温经散寒；本条以甘草之缓，取其微汗，且可益气和中，保护正气。
本方证的病机仍是太阳少阴两感，只是证情稍缓，其治疗仍以温经解表，微发其汗为法，方用麻黄附子甘草汤。该方为麻黄细辛附子汤去细辛加炙甘草而成。因病情比较轻缓，故去辛窜之细辛，加甘缓之炙甘草。方中麻黄解表邪，附子温肾阳，炙草既可扶中益气，又可缓麻黄之发散，以求微微得汗而解，不致过汗，使之成为温阳解表，微发汗而又不伤正气的平和之方。
少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（302）
黄连阿胶汤方
黄连四两、黄芩二两、芍药二两、鸡子黄二枚、阿胶三两（一云三挺）。
上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。
【解读】
少阴病有寒化、热化之分。本条“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”则是少阴热化证的脉证代表。然而，少阴热化证的形成，既可是邪从热化，即寒邪化热，也可是由阳明热邪灼伤真阴而成，还可因感受温热之邪内灼真阴所致。只要具有真阴伤而邪热炽的脉证，就可确诊为少阴热化证。
少阴病，得之二三日以上，便出现“心中烦，不得卧”之证，说明肾水素亏，即素体阴虚，邪从热化，肾水不足，心火亢旺，心肾不交，水火不济，是以“心中烦，不得卧”。本条叙证较略，临床见证还当有咽干口燥、舌红苔黄、脉沉细数等证。是证并非纯属虚证，除有阴伤之虚外，尚有邪热之实，故治以黄连阿胶汤滋阴清热而交通心肾。
本证的烦躁不得卧自与阳虚阴盛，虚阳浮越，阴阳离绝的烦躁不得卧不同，临床不难鉴别。而与栀子豉汤证虽皆有邪热，但其见证及病机不同，当予以鉴别。栀子豉汤证的虚烦不得眠为热扰胸膈，其肾水不虚，而见证尚有反复颠倒、心中懊、胸中窒、心中结痛等，且舌苔多见黄白，治宜清宣郁热而除烦。黄连阿胶汤证为阴虚阳亢而有热，其证当有咽干口燥，而无热扰胸膈的见证，其舌红苔黄而乏津，治宜滋阴清热降火而交通心肾。
黄连阿胶汤是阴虚热盛，吴鞠通谓“阴既虚而实邪正盛”，并强调“邪少虚多者不可用黄连阿胶汤”。其治以滋阴清热降火，交通心肾为法。方由黄连、黄芩、芍药、鸡子黄、阿胶等组成。方中黄连、黄芩清心火，除烦热；阿胶、芍药、鸡子黄滋肾阴，养营血，安心神。芍药与黄连、黄芩相伍，酸苦涌泄以泻火，与鸡子黄、阿胶相伍，酸甘化阴以滋液，又能敛阴安神以和阴阳，共成泻心火、滋肾水、交通心肾之剂。主要用于邪实正虚，阴虚火旺之证，特别是对心肾不交的顽固性失眠证，尤多良效。
少阴病，得之一二日，口中和①，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（303）
附子汤方
附子二枚（炮，去皮，破八片）、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
【注解】
①口中和：即口中不苦、不燥、不渴。
【解读】
“口中和”是少阴阳虚寒湿证的审证要点。口中不苦、不燥、不渴谓之口中和，知里无邪热，是以背恶寒当是少阴阳虚，失于温煦所致。治以灸、药同用，用灸法以壮元阳、消阴寒，可选大椎、膈俞、关元、气海等穴。
用附子汤以温经散寒，补益阳气。灸法与汤药配合使用，可增强药物温经散寒的作用，以提高治疗效果，且示人治病不可拘于一法。
本证“背恶寒”与白虎加入参汤证的“背微恶寒”的性质完全不同，白虎加入参汤证的背微恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致，必口中燥渴引饮；本证背恶寒为阳虚寒盛，失于温煦所致，除口中和外，尚有脉沉肢冷而无热无汗等证。
本证“背恶寒”与太阳表证的恶寒也不相同，太阳表证的恶寒为邪袭肌表，卫阳被郁所致，必与发热头痛、脉浮等证并见。
本证的病机系肾阳虚而寒湿浸渍骨节，治以温经散寒，补益阳气，灸、药同用，其灸可选用大椎、膈俞、关元、气海等穴，药物治疗用附子汤，由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成。方中重用炮附子温经散寒邪，伍以人参大补元阳；凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿；佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（304）
【解读】
此条与上条同为少阴寒盛。上条口中和，其背恶寒者，附子汤主之，侧重于阳虚；本条身体痛，骨节痛，手足寒，脉沉者，附子汤主之，侧重于寒盛。若二者兼有，则更可用附子汤主之。
本条“手足寒，脉沉者”是辨证关键，由于身体痛、骨节痛并非皆属虚寒，而手足寒、脉沉才能说明是阳气虚弱。里阳不足，生阳之气，陷而不举，故其脉沉；阳气虚衰，不能充达于四末，故手足寒；阳气虚衰，阴凝之气滞而不行，留着于经脉骨节之间，不通则痛。少阴阳虚而寒湿凝滞，故治以附子汤温经驱寒除湿，俾阳气复而寒湿除，则身痛可愈。
身痛一证，《伤寒论》中多处提及，除本证外尚见于麻黄汤证和桂枝新加汤证。
麻黄汤证的身痛为风寒之邪束表，卫气闭塞，营阴郁滞所致，必伴有发热恶寒、无汗、脉浮，其手足不寒，治当发汗解表，得汗出则身痛自除。
桂枝新加汤证的身痛为气营两虚，肌体失养所致，以汗出身痛，脉沉迟为特点，治当补益气营，俾气营复，肌体得以温养，则身痛可止。
附子汤证之身痛为少阴阳虚，寒湿凝滞所致，证见手足寒、脉沉，治以附子汤温经驱寒除湿，使阳气复而寒湿去，则身痛自愈。
少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。（305）
桃花汤方
赤石脂一斤（一半全用，一半筛末）、干姜一两、粳米一斤。
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。
【解读】
本条叙证太简，仅从“下利便脓血”很难言其属寒属热、属虚属实，虽下利便脓血一般多属热证，但本条治以桃花汤，以方测证，则非属热而当属寒，当属少阴病虚寒性的下利便脓血。
结合下条桃花汤证，则知当有腹痛、小便不利、下利不止、便脓血等证。证由脾肾阳气不足，肠胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土，中焦运化失司则下利。下利日久，肾阳愈衰，下焦失于固摄，以致滑脱不禁，甚则由气及血，气不摄血，而致下脓血。既属下焦虚寒性下利，是证当有以下特点：下利脓血，滑脱不禁，其色必晦暗不鲜，其气腥冷不臭，无里急后重和肛门灼热，而腹痛绵绵，喜温喜按，脉沉细等。治以桃花汤旨在温阳涩肠固脱。
桃花汤由赤石脂、干姜、粳米三味组成，赤石脂性温而涩，入胃与大肠经，功能收涩固脱、止血止泻，以其为主药，辅以干姜温中，佐以粳米益脾胃，共奏温阳涩肠固脱之功效。赤石脂一半全用人煎，取其温涩之气，一半为末，并以小量粉末冲服，取其直接留着肠中，以增强固涩作用，对滑脱不禁者尤有重要意义。
少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。（306）
【解读】
少阴病，二三日至四五日，则寒邪入里更深，虚寒更甚，阳虚阴盛，中焦失运，阴寒凝滞，故腹痛；脾肾阳衰，失于温化，统摄无权，故下利不止，且夹脓血，而呈滑脱之势；下利不止，势必伤阴，津液损伤则小便不利。因证属脾肾阳衰，滑脱不禁，仍以桃花汤温涩固脱。
从辨证的角度出发，本证的腹痛、小便不利、下利便脓血都有虚寒证的特点，自与热证、实证不同，当详于辨别。
本证的腹痛是隐隐作痛，痛势绵绵，喜温喜按；与阳明腑实的腹痛疼痛剧烈而拒按有明显差异。
本证的小便不利，既不同于热盛津伤的小便不利，也不同于膀胱气化不利蓄水证的小便不利。热盛津伤的小便不利，必伴有高热、烦渴、舌苔黄燥等证；膀胱气化不利蓄水证的小便不利，必伴有脉浮、发热、口渴、少腹里急、苔白等证；本证的小便不利，是下利过多而致津液损伤，必先有虚寒下利，且无发热证。
本证的下利便脓血，证属虚寒，所下脓血色泽晦暗，或血色浅淡，状如鱼脑，其气不臭而腥冷，泻时滑脱不禁，无里急后重和肛门灼热之证；而热性下利便脓血，色泽鲜明，气味很臭，有里急后重及肛门灼热感。
桃花汤证当具有以下特点：一是下利不止，滑脱不禁，大便稀薄，脓血杂下，色泽晦暗，其气腥冷不臭，无里急后重及肛门灼热；二是伴有腹痛，痛势绵绵，喜温喜按；三是小便不利，以下利不止而津伤之故。
少阴病，下利，便脓血者，可剌①。（307）
【注解】
①可剌：可以用针刺的方法治疗。
【解读】
本条示人下利便脓血者，除可用药物治疗外，也可以用针刺的方法来治疗。针刺有泄邪、固摄的双重作用，对下利便脓血证有很好的治疗作用，临床若能针药结合使用，疗效定会更好。
本条叙证简略，且未说明可刺的具体穴位，故对其证之寒热属性颇多争议，有谓属实热者，亦有谓属虚寒者，实难定夺。一般说来，刺法多用以泻实热，灸法多用以温虚寒。据此，此证似当属热属实，但针刺亦有补泻，且就临床所见，针刺长强穴对下利便脓血有较好效果，但所治之证并非皆为热证、实证。所以，欲知其属寒属热，属虚属实，当综合其所有脉证，全面分析，方能准确无误。至于刺何穴，当辨清其寒、热、虚、实，再据证而选穴，并进而确定其补、泻手法。
少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。（308）
吴茱萸汤方
吴茱萸一升、人参二两、生姜六两（切）、大枣十二枚（擘）。
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【解读】
本条虽以少阴病冠首，且吐利、四逆亦酷似四逆汤证，但治疗却不用四逆汤而用吴茱萸汤，其关键在“烦躁欲死”一证，“欲死”是病人的自觉证，是形容烦躁之甚令病人难以忍受，说明阴寒之邪虽然很盛，但阳虚尚未至甚，尚能与阴寒之邪剧争。证属胃寒肝逆而浊阴上犯，而非心肾之阴寒至甚阴盛阳亡，故其治疗不用四逆汤而用吴茱萸汤，旨在温降肝胃泄浊通阳。
此非少阴病的正治方法，列此以与四逆汤证鉴别。然既以少阴病冠首，说明少阴病并非皆为虚寒至盛之证，在少阴病发展过程中，亦可见少阴阳虚不甚，而见胃寒肝逆浊阴上犯之证。
此证为胃寒肝逆而浊阴上犯，致使中焦升降逆乱，故见吐利，阳为阴寒所郁，而不能达于四末，是以手足逆冷。阴寒之气虽盛，但终非心肾阳虚阴盛可比，阳气与阴寒之邪剧争，故见烦躁欲死，既是胃寒肝逆而浊阴上犯，故是证当以呕吐为主，治以吴茱萸汤温降肝胃而泄浊通阳。
少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。（309）
猪肤汤方
猪肤①一斤
上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉②五合，熬香，和令相得，温分六服。
【注解】
①猪肤：去掉内层肥白的猪皮。
②白粉：白米粉。
【解读】
少阴病，下利者，虚寒下利。咽痛者，利伤阴液，虚火上炎熏于咽喉。胸痛心烦，虚火循少阴经脉上扰，经气不利故。与猪肤汤者，猪乃水畜，肤遍周身，外通腠理，内滋肺肾，清少阴浮游之火，润燥退热而不滑泄；白蜜者，蜂采四时之花以酿蜜，甘寒生津，清热润燥以治咽痈；白粉者炒香之白米粉，可醒脾和胃，扶脾止利。熬香者，稼稿作甘，温暖经脉，此方清热而不伤阴，润燥而不滞腻，其妙难言，医者必须细心玩味。
少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。（310）
甘草汤方
甘草二两
上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，温服七合，日二服。
桔梗汤方
桔梗一两、甘草二两。
上二味，以水三升，煮取一升，去滓，温分再服。
【解读】
本条叙证太简，难以辨其寒热虚实，然以方测证，治以甘草汤、桔梗汤，以生甘草能清热解毒，桔梗能开肺利咽，是知本条所叙之证当属客热之咽痛，其轻者用甘草汤，重者用桔梗汤。
邪热客于咽嗌，损伤脉络，以致咽痛不适，局部可见有轻度充血红肿。治以甘草汤清热解毒而止咽痛。若服甘草汤而咽痛不除，是肺气不宣而客热不解，可用桔梗汤，即于甘草清热解毒的基础上，加用桔梗以开肺利咽。
《伤寒论》中甘草多炙用，仅甘草汤、桔梗汤中甘草生用。甘草炙用温中，生用清热。
少阴病，咽中伤，生疮①，不能语言，声不出者，苦酒②汤主之。（311）
苦酒汤方
半夏（洗，破如枣核）十四枚、鸡子一枚（去黄，内上苦酒，着鸡子壳中）。
上二味，内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之。不差，更作三剂。
【注解】
①生疮：此处指咽喉部溃疡。
②苦酒：酸醋。
【解读】
“咽中伤，生疮”，多为邪热痰浊损伤咽喉，而致咽部溃烂，声门不利，需用苦酒汤涤痰消肿，敛疮止痛，利窍通声。汤由半夏、鸡子白、苦酒组成，半夏涤痰散结，开喉痹；鸡子白甘寒利血脉，止疼痛，润咽喉，开声门；苦酒即米醋，味苦酸，消疮肿，敛疮面，活血行瘀止痛。半夏得鸡子白，有利窍通声之功，无燥津涸液之弊；半夏得苦酒，辛开苦泄，能加强劫涎敛疮的作用。全方共成涤痰消肿、敛疮止痛之剂。
本方“内半夏著苦酒中，以鸡子壳置刀环中，安火上，令三沸”而成，鸡子壳之内膜为凤凰衣，有养阴清肺之功。服法强调“少少含咽之”，可使药物直接作用于咽喉患部，有利于对咽喉局部疮面的治疗。
少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（312）
半夏散汤方
半夏（洗）、桂枝（去皮）、甘草（炙）。
上三味，等份，各别捣筛已，合治之。白饮和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煮三沸，下火，令小冷，少少咽之。半夏有毒，不当散服。
【解读】
咽中痛治以半夏散及汤，方由半夏、桂枝、甘草组成，桂枝辛温散寒，半夏辛燥涤痰，若无风寒，则不用桂枝，若无痰阻，则无须用半夏，是知此之咽痛当属风寒客于咽嗌，且痰湿阻滞。寒邪痰湿客阻咽喉，其咽痛一般较甚，同时伴有恶寒，痰涎缠喉，咳吐不利，气逆欲呕等证。治以半夏散及汤散寒通咽，涤痰开结。白饮和服，取其保胃存津，且可防桂枝、半夏辛燥劫阴之弊。
方后“半夏有毒，不当散服”，系为后人所加之文。若为张仲景旧文，岂有复制半夏散之理。故玉函、成本均无此数字。
少阴病，下利，白通汤主之。（313）
白通汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚（生，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
【解读】
本条叙证太简，根据315条“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”，则知本证亦当是脉微。方中用干姜、附子，则知本证亦属脾肾阳虚，阳气不能通达于四肢，是以本证还当有恶寒、四肢厥冷等证。白通汤即四逆汤去甘草加葱白，根据317条通脉四逆汤方后加减法，谓“面色赤者，加葱九茎”，可推知白通汤证中应有“面色赤”一证。阳虚阴盛而见面赤，是阴盛格阳于上的表现，加葱白取其急通上下阳气。
白通汤是干姜附子汤加葱白，也是四逆汤去甘草加葱白。方中姜附辛热，温经散寒，葱白辛温而善通阳，能使被格于上之阳气得以下达，而起宣通上下之用。全方有破阴回阳，宣通上下之功。
少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出①者死，脉微续②者生。（314）
白通加猪胆汁汤方
葱白四茎、干姜一两、附子一枚（生，去皮，破八片）、人尿五合、猪胆汁一合。
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。
【注解】
①脉暴出：脉象突然出现浮大躁动之象。
②微续：脉搏渐渐而出。
【解读】
阳虚阴盛之下利，与白通汤治疗，理应病情有减，今病情不见轻减，反而增剧，不但下利不止，反见厥逆无脉、干呕烦等证，此非药不对证，而是由于过盛之阴邪与阳药发生格拒所致，应遵循“甚者从之”的治疗原则，仍主以白通汤，更加入咸寒苦降的猪胆汁、人尿以反佐，使热药不致于被阴寒之邪所格拒，从而达到破阴回阳之目的。由此可知白通加猪胆汁汤证的病机为阳虚阴盛，虚阳被格于上，且阳药被阴寒之邪格拒，治疗以破阴回阳，佐以咸寒苦降。
阴寒之邪与阳药发生格拒，证情已相当严重，即使采取了正确的治疗方法，但其预后转归也未必尽如人意。如药后“脉暴出”，则为虚阳完全发露于外，其预后多极坏，故曰“死”。如药后脉“微续”而现，为阳气渐复之象，其预后多较好，故曰“生”。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（315）
真武汤方
茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜三两（切）、附子一枚（炮，去皮，破八片）。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。
【解读】
肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气变动不居，故多或然之证。水气上逆犯肺则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不利。见证虽异，但总属肾阳虚而水气泛溢，治以温肾阳，散水气，方用真武汤。
方中附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有利水之用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。
若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆。附子为本方主药，以不去为宜。
本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气为患，都用真武汤主治。
本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇”的苓桂术甘汤证，均为阳虚水泛证。本证重点在肾，彼证重点在脾，故治疗上此为温肾利水，彼为温脾化饮。
本证与附子汤证同属肾阳虚兼水湿之邪为患，但本证为阳虚而水气浸渍内外，以头眩、心悸、身瞤动为主；附子汤证则阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于骨节之间，以身体痛、骨节痛为主。两方药物大部相同，皆用附、术、苓、芍，所不同处，附子汤术、附倍用，并伍人参，重在温补元阳；真武汤附、术半量，更佐生姜，重在温散水气。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（316）
通脉四逆汤方
甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两（强人可四两）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加入参二两。病皆与方相应者，乃服之。
【解读】
下利清谷，四肢厥冷，和四逆汤症相同，但身热不恶寒，面色赤，则为本症所独。且四逆汤症的脉象不过沉或微细，而本症的脉竟至微而欲绝，可见本症病势实较四逆汤症更为严重。由于阴盛于里，阳气衰微至极，所以不仅有下利清谷、手足厥逆，而且脉微欲绝，里寒太甚，阳气被格拒于外，所以表现出身反不恶寒、面色赤等假热症状。“里寒外热”正是其病机和症候特点，所谓“里寒外热”，是指内真寒而外假热。正因为本症的病机是阴阳格拒，症情较重，所以或然症甚多，若脾肾阳虚，气血凝滞则腹痛，阴寒犯胃则干呕，虚阳上浮，郁于咽嗌则咽痛，阳气大虚，阴液内竭，则利止而脉不出。此时无论在症状上或病情上都较四逆汤症严重，故用通脉四逆汤主治，于四逆汤中倍用干姜，并加重附子用量，以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气。
本症面色赤是属虚阳浮越之征，应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别。虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩，游移不定，且必伴有其他寒症；阳明病的面合赤色是面部通赤，而色深红，必还有其他热症。本症身热反不恶寒，也非阳明身热恶热之比，阳明身热为里热熏蒸，按之灼手；本症身热为阳浮于外，病人虽觉热，而热亦必不甚，并且久按则不热。它如实热症有口舌干燥、大渴引饮；假热症口和舌润，虽渴亦不能多饮，或喜热饮，都可作诊断的参考。
通脉四逆汤方
甘草二两（炙）、附子大者一枚（生用，去皮，破八片）、干姜三两（强人可四两）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面赤色者，加葱九茎。腹中痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。
少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（317）
四逆散方
甘草（炙）、枳实（破，水渍，炙干）、柴胡、芍药。
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
【解读】
本条叙证过简，仅据“四逆”很难辨明其病机。以药测证，方用四逆散，药用柴胡、枳实、芍药、甘草，而不用姜、附，可见本证四逆，和以上所述阳虚阴盛的四逆，其性质是根本不同的。从治疗方药来看，本证的四逆是由肝胃气滞，气机不畅，阳郁于里，不能通达四末所致。因此，此证四逆，其程度并不严重，且无其他虚寒见证。
本条冠以“少阴病”，列于少阴病篇，主要是为了鉴别诊断。根据本证的病机特点，还当有腹中痛、泄利下重等症状。因为肝木有病，每易侮土，木邪乘土，肝气不舒，常可见腹痛、泄利下重等，治用四逆散以疏肝理气，透达郁阳。
四逆散由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。柴胡疏肝解郁，枳实行气散结，芍药和营而调肝脾，甘草缓急和中。全方有宣畅气机、透达郁阳的作用，能使肝气调达，郁阳得伸，肝脾调和则肢厥自愈，腹痛泻利下重遂止。
咳系肺寒气逆，加五味子、干姜以温肺而收气逆；悸为寒饮凌心，加桂枝以通心阳而益心神；小便不利为水气不化，加茯苓以利水；腹中痛系寒凝气滞，加附子温阳散寒以止痛；泄利下重为阳气郁于下，加薤白通阳散寒、行气导滞，气行则后重自除。
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。（318）
猪苓汤方
猪苓（去皮）、茯苓、阿胶、泽泻、滑石各一两
上五味，以水四升，先煮四物，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
【解读】
本条少阴下利，伴见咳而呕渴、心烦、不得眠，则当属少阴热化之证，结合223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，可知本证当有小便不利，其病机为阴虚有热，水气不利。水气不利，偏渗大肠，则下利；水气上逆，犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承，加之阴液虚少，故见口渴；阴虚则内热，虚热上扰，故见心烦不得眠；湿热内停，水气不化，故小便短赤而不利。证属阴虚有热，水气不利，治以猪苓汤清热滋阴利水。
猪苓汤证已见于阳明病篇的223条，与本篇叙证不同，发病过程亦不同。阳明病的猪苓汤证，是阳明热证误下后，热不能除，而津液受伤，热与水结，蓄于下焦。少阴病之猪苓汤证是肾阴虚而有热，且亦水热互结于下焦，影响了水液代谢，以致水蓄不行。其总的病机是相同的，故都用猪苓汤清热滋阴利水。
本证的心烦不得眠与黄连阿胶汤证相似，但黄连阿胶汤证阴虚有热而心肾不交，不兼水气，且邪热与阴虚均较重。本证以水气不利为主，热势较轻，阴虚亦不严重，除心烦不得眠外，更兼咳而呕渴，小便不利等。
本证的咳、呕、下利与316条的真武汤证相似，而且都是水气为患，但真武汤证是阳虚寒盛而兼水气不利，伴见四肢沉重疼痛等症。本证是阴虚有热而水气不利，伴见心烦不得眠等症。
下利、心烦、口渴之症亦可见于阳虚阴盛之证，如282条中也有这些见症，但其证属阳虚寒盛，心烦，但欲寐，小便清长。本证属热，心烦，不得眠，小便短赤不利。
少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。（319）
大承气汤方
枳实五枚（炙）、厚朴半斤（去皮，炙）、大黄四两（酒洗）、芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火，令一两沸。分温再服，一服得利，止后服。
【解读】
本条之急下证，因肠腑燥实耗津，而致真阴大伤，土燥水竭，用大承气汤，旨在急下燥结以救真阴，即急下阳明之实而救少阴之水。论中叙证简略，只提出“口燥咽干”一证作为辨证要点，口燥咽干虽然是燥屎内结，蒸灼津液，肾阴损伤的表现，但作为急下的依据，似嫌不足，当兼有阳明腑实燥结及其他阴分耗伤之证，不应理解为仅据口燥咽干即用急下。
本证属阴虚邪结，病才二三日即见如此重证，燎原之火将竭尽西江之水，必须以大承气汤急下，才能救被耗之真阴。
少阴病，自利清水，色纯青①，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一法用大柴胡汤。（320）
【注解】
①色纯青：大便呈黑色，绿色，或黑绿相杂之色。青，黑色。又，草色。《说文解字》：“青，东方色也。”
【解读】
少阴病而下利，多为虚寒之证，但虚寒证之下利，必清稀如鸭溏，质薄而气腥，或下利清谷，且有脉微肢冷等阳虚阴盛之证。
本证自利清水，不夹渣滓，与鸭溏或清谷迥异，且兼色纯青、心下痛、口干燥之证，可见不属寒而属热，乃因燥屎阻结，不能自下，迫液下奔而旁流，故所下纯是稀水，即所谓热结旁流之证。
本证少阴之阴已虚，又见阳明燥实，证势急迫，不仅土实水亏，更见肝胆火炽，疏泄太过，胆汁因而大量混入肠中，于是所下之水颜色纯青；木火上迫，是以心下必痛；火盛水竭，故而口干燥。
必须急下邪实，遏燎原之火，才能救垂绝之阴。本证除所列诸证外，亦当有阳明里实之证，虽自利清水，但必有腹满拒按、绕脐痛、舌苔焦黄等症状。
本证之治，已经下利，复用攻下，乃通因通用之法，只有腑实去，利始能止，欲竭之阴始能得救。
少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。（321）
【解读】
本条亦是土燥水竭之证，冠以少阴病，旨在提示是少阴阴虚，是少阴阴虚阳旺的热化证。
病经六七日，又见腹部胀满、大便不通的阳明燥实证，肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险，因而必须急下阳明之实，方可救将竭之阴。
“腹胀，不大便”是本证的审证要点，其腹胀不是一般的腹胀，而是腹大满不通，或腹满不减，减不足言，说明燥屎内结，壅滞很甚。
320条有“口燥咽干”，321条有“口干燥”，本证“腹胀，不大便”的同时亦当有口咽干燥的肾阴将竭之证。
320条、321条、322条统称少阴三急下，因叙证简略，故当联系互参。
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（322）
四逆汤方
甘草二两（炙）、干姜一两、半附子一枚（生用，去皮，破八片）。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
【解读】
“少阴病”三字，提示本条当与提纲证相参。脉见沉而微细，是少阴虚寒本质的显露，若不急用温法，则下利、厥逆的亡阳之证就会接踵而至。因此，提出“急温之”，不但可以提高疗效，而且寓有见微知著、防止病势增剧的积极意义，提示虚寒证应该早期治疗，以免延误病情。
证属阳虚阴盛，治以回阳救逆，方用四逆汤，本方由甘草、干姜、附子组成，方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合为回阳救逆之要方，因其主治少阴阳虚阴盛而四肢厥逆，故方名四逆。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐①，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（323）
【注解】
①温温欲吐：欲吐不吐，心中自觉泛泛不适。温同愠。
【解读】
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，既可见于少阴之阴寒上逆证，同时亦可见于痰实阻于胸膈证，临床必须详于辨证。
疾病初起，即见手足寒冷，脉象弦迟，而不是手足厥冷、脉微欲绝，是证则不是少阴虚寒证，而是邪阻胸中的实证。痰实之邪阻于胸膈，正气向上驱邪，故饮食入口则吐，且见心中蕴结不适而上泛欲吐，但因实邪阻滞不行，故复不能吐；胸中阳气被痰实所阻，不得达于四末，故手足寒；邪结阳郁，故脉见弦迟。另外，痰实之邪阻于胸膈，每有上越之机，还可见到“胸中痞硬，气上冲喉咽不得息”等症。实邪在上，不可攻下，治当因势利导，“其高者，引而越之”，所以当用吐法，宜瓜蒂散。
如因少阴虚寒而致寒饮停于膈上，则不可误认为胸中邪实而用吐法。脾肾阳虚而不能化气布津，以致津液停聚而成寒饮，虚寒之气由下逆上，故见干呕。寒饮宜温，是以不可用吐，当用姜附剂温运脾肾之阳而化寒饮，俾阳复则饮去，而诸病自愈。故曰“不可吐也，当温之，宜四逆汤”。
既云胸中有寒饮，何不用理中而用四逆？因寒饮虽动于脾而主于肾，且脾肾之阳相关，是证既云四逆汤主之，必当有肾阳虚的见证。若确无肾阳虚之见证，纯系脾阳虚证，理中汤自当可以选用。太阴脾虚寒证治“当温之，宜服四逆辈”，亦说明四逆辈中当包括理中汤在内。
少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出，必数更衣，反少者①，当温其上，灸之②。（324）
【注解】
①必数更衣，反少者：大便次数多而量反少。
②温其上，灸之：温灸上部穴位，如灸百会穴。
【解读】
少阴病下利是虚寒证。利久不仅伤阳，亦会伤阴，而致阴血不足。微为阳气虚，涩为阴血少。阳虚而阴寒上逆则呕，卫外不固则汗出；阳虚气陷，摄纳无权，故大便频数而数更衣。阴血虚少，化源不足，无物可下，是以便量反少。这种大便次数虽多，而泻下之物甚少，即所谓“数更衣，反少者”，正是阳虚血少下利的特征。既有阳虚气陷，又有阴盛气逆，若用温阳药则碍于血少，用降逆药则碍于下利，用升阳药又碍于呕逆。
然毕竟以阳虚气陷为主，以灸法温其上，益气升陷，可补汤药之不及。亦有医家认为本证是少阴阳衰，以致虚寒下利日久，进而造成阳气下陷，阴液渐涸之重证。津伤因于阳虚，有形之阴液不能速生，而无形之阳气则必须先固，灸其上以温阳消阴，急救于顷刻，然后可从容煎煮药物，固阳摄阴。
由于致病因素、感邪轻重及体质的不同，少阴病有阳虚化寒与阴虚化热的病理变化，故少阴病主要分为寒化证与热化证两大类。寒化证以恶寒、躇卧、小便清长、手足厥冷、下利清谷、脉微等一派虚寒脉症为其特点，还可在阳虚阴盛的基础上出现阴盛格阳、阴盛戴阳、阳虚水泛、阳虚寒湿内盛、阳虚下焦滑脱等病变。热化证以心烦不寐、舌红少苔、脉象细数等一派阴虚火旺脉症为其特点。
还可在此基础上出现阴虚下焦水热互结、阴虚热伤血络下利等证。若病久不愈，或邪气太盛，也可导致阴阳两虚，甚则阴阳离绝、阳亡阴竭证。少阴热化体质感受温热病邪，邪热内盛，又会发生土燥水竭的少阴三急下证。由于足少阴肾的经脉从肺出，络心，注胸中，循喉咙，系舌本，所以当阴寒或热邪循经结于咽部时，又有少阴咽痛证，以咽喉肿痛为主症。
少阴病涉及人体根本，病多危重，复杂多变，除少阴本证外，又有诸多兼变证。少阴里虚，复感外邪，病初多兼有表证，称少阴兼表证。变证有热移膀胱证、伤津动血证。在病变过程中，虽见有类似于少阴症状，但病机则异，又称少阴病类似证，四逆散证、吴茱萸汤证。
少阴病的治疗如寒化证治宜回阳救逆，以四逆汤类方药为主；少阴热化证治宜育阴清热，以黄连阿胶汤为主；少阴三急下证用大承气汤急下存阴。少阴咽痛证根据虚实寒热的不同，分别治以猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等方；少阴兼表治宜温经解表，代表方为麻黄细辛附子汤；少阴变证、类似证则应依据病证辨证求治。
少阴病的转归与体质强弱、感邪程度、治疗当否有密切关系。少阴病多属危重病证，治疗及时病可转危为安，但由于本病涉及人体根本，与他经病相比，预后多不良，尤其是少阴寒化证，阳气的存亡，常常是决定预后的关键，故阳回则生、阳亡则死。