第2章 水气病脉证并治

第一节 成因、脉证

一、风气相击

脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俛仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。

【译文】

水气病人的脉象是浮而洪，浮是外感风邪，洪是水气涌盛。风邪与水气相聚合，如风邪偏盛，则可发生瘾疹，瘾疹使病人皮肤出现小丘疹并瘙痒，痒是正气排泄风邪外出的象征，所以叫泄风，瘾疹经久不愈，还可化脓结痂，有如癞疾之象。若水气偏盛者，则发为水气病，水气病人因全身浮肿，所以俯仰困难，可以采用发汗方法治愈它。怕风是表阳虚弱的象征，多属风水病；不怕风的，小便通利，这是寒湿郁于上焦，其人口中涎沫较多，此为黄汗病初起的证候表现。

【解读】

浮脉属阳主表，风为阳邪，风邪伤于表，卫气抗争，其脉多浮，故曰浮则为风；洪是水湿之气与风邪相合，水气盛于外，气分偏实的反映。脉浮而洪，是风邪与水湿之邪相互搏结于肌表之征，故曰风气相搏，此时易产生浮肿，故日风气相击、身体洪肿。风邪与水湿之邪的偏盛，其表现的病证有所不同：一为风强，即风邪偏盛，风毒湿热入于血分，轻则发为瘾疹而身体皮肤发痒，这是风邪外泄之征，故曰痒为泄风。如持久不愈，瘾疹逐渐融合结痂如癞疾之象。二为气强，即水湿之气较强，水湿之气泛溢肌表而成风水，身体肿甚，则俯仰困难。此条说明风水的形成是水为风激，水气充斥肌表。故治宜发汗祛风，使风水从汗而解。风水证有表虚、表实之分，如恶风则虚，即表阳虚。若不恶风而小便通利，其口多涎则当考虑黄汗证初期，上焦有寒湿，营卫阻滞，津液停聚，故见口多涎沫；病未影响膀胱气化，故小便通利。此时患者虽身浮肿，应与风水作鉴别。

二、脾虚不运，水热互结

趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。

【译文】

趺阳部位的脉象一般是沉伏的，而今反见紧象，这是素体有寒邪内结的缘故，所以病人常患腹痛，腹中积块或聚或散，游走无定处的证候，应当用温药治疗。如果医生反用苦寒之药攻下，病人就会发生胸中满闷和呼吸短促的变证。

【解读】

趺阳脉为足阳明胃脉，其常脉当伏，今反见紧，紧脉主寒，寒气内聚则见寒疝腹痛，或时聚时散的瘕证。此疝瘕属于阴寒内盛之病，治当用温法，若误用苦寒攻下，则更伤中阳，导致阴寒上逆，而见胸满短气等症。

寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潛，热潛相搏，名曰沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则络脉虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。

【译文】

寸口部的脉象浮而兼迟，脉浮为外热，脉迟为热邪潜藏，热邪与营血相聚合，则内伏而不外达，故名之日沉。趺阳部位的脉象浮而兼数，脉浮为胃热气盛，脉数可使小便艰涩不利，热邪与水相互聚结，不能由小便排泄，则沉伏于下，故名之日伏。热邪沉潜，加之水邪留伏，水热互结，则可导致水气病，故名日水。热邪沉潜则使络脉营血亏虚，水邪留伏则使气化不利而小便困难，虚热与水邪相合，水热之邪不从小便排泄，反而泛溢皮肤，于是形成水气病。

【解读】

本条通过寸口脉浮而迟的脉象，来论述上焦客热内潜的机理。浮脉为阳主热，迟脉为阴而主潜藏，热潜相搏为热邪内伏而不能外达，故名日沉。通过趺阳脉浮而数的脉象，说明中焦有热之机。趺阳脉主脾胃，脉浮而数指热邪留滞于内而不外达，故曰热止相搏名日伏；沉伏相搏，名日水，上中二焦之热相合，热盛损伤肺脾，水液的通调、运化失职，水热互结，停蓄于内，泛溢肌肤，形成水肿病；通过虚难相搏进一步阐述水热互结水肿病机的演化。因上焦热邪内伏，气不外行故络脉空虚，热邪伏止于中，阳气不化而小便难，此时水不循常道运行，浸溢于皮肤肌肉之间，而成水肿。

三、肺失通调，肾虚水泛

寸口脉弦而紧，弦则气不行，即恶寒，水不沾流，走于阳间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。

【译文】

病人寸口部的脉象弦而兼紧，脉弦是卫气运行不畅，因而病人感觉怕冷。同时因水液不能正常浸渍和排泄，所以流注于肠道之间，形成水气病。

若少阴部位的脉象紧而沉，脉紧主疼痛，脉沉有水气。寒自内生，气化失职，所以导致小便困难，也能形成水气病。

【解读】

寸口指寸部，候肺主表。弦紧脉属阴主寒。寸口脉弦而紧是寒邪外束于肺卫，卫气不行，故而恶寒。肺主宣发，通调水道。寒邪外束，肺气失宣，通调失职，水液不能正常敷布濡养脏腑形骸，亦不能下输膀胱气化为尿液，反而流注于肠道，蓄积而成水气病。少阴脉属肾，紧脉主寒主痛，沉脉主里主水。少阴脉紧而沉，是肾阳不足，阴寒水饮内盛之象。寒胜则痛，或腹痛，或骨节痛；肾阳不足，膀胱气化不行，则小便短少困难，则水蓄于内而为水肿。

四、血病及水，水病及血

（一）血分

师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。

【译文】

老师说：病人寸部脉象沉而迟，沉脉主水，迟脉主寒，寒水相互搏结，可以形成水气病。若趺阳脉见沉伏，表示脾胃阳气不足，脾气衰不能消化水谷，于是水粪杂下，像鸭子的稀薄大便，胃气衰则营卫运行不畅，故见身体浮肿。若少阳脉沉而弱，少阴脉细而小，则表示肾气不足。这样的脉象如见于男子，因肾气不化而小便不利，可导致水气病；如见于妇人，则常见经水不通。因为月经来源于血，经水不通则表示血行不利，血不利则化而为水，亦可形成水气病，但这叫做血分水气病。

【解读】

寸口脉为阳主肺，寸口脉迟为肺气虚弱，血脉运行不畅；脉沉为肺失通调，水气凝聚，寒水内盛；沉而迟为阳虚阴盛，治节失常，水湿溢于肌表，故形成水肿。脾胃阳气衰弱，不能鼓动脉气，则趺阳脉沉伏不起；脾胃俱虚，不能腐熟运化水谷，不能分清泌浊，水粪杂下，则大便鸭溏；若水湿外溢肌肤，即可产生水肿。少阳脉候三焦之气，三焦气弱血少，故少阳脉卑；少阴脉候肾气，肾阳虚，故少阴脉细；三焦气弱决渎功能失常加以肾虚膀胱气化不利，故男子则小便不利。冲为血海，从《灵枢·动腧》“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下”可知，肾虚可使冲脉虚衰，阳气不足，寒凝血瘀，故在妇女则经闭。月经来源于血，血行不利，则水亦不利而为水肿，可见月经不调亦可形成水肿，故日“血分”。

血分主症为全身水肿，面色黯黑，唇青甲紫，胸胁或腹部刺痛，尿血便血，甚神志昏聩，女子月经量少有瘀块或见闭经，舌淡紫黯，边有瘀点瘀斑，苔薄白，脉涩；辨证属血脉瘀阻，阳虚水停；临床根据“血不利，则为水”之旨，立活血化瘀，佐以利水法，方药可选当归芍药散或桂枝茯苓丸加大黄、泽兰、益母草、红花、土鳖虫等。亦可用于治疗眼科水肿病、渗出性胸膜炎、血栓性静脉炎等因血行不畅或血瘀而致水湿停聚之疾。

（二）水分、血分

间曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。

【译文】

妇女患有水肿病，有血分、水分之不同，这是为什么？老师说：如果病人月经先停，后病水肿的，叫血分，这种水肿病难治；如果病人先病水肿，其后月经闭止不来的，叫做水分，这种水肿病易治，为什么呢？因为去其水，则月经自然即来。

【解读】

所谓血分，是指月经先闭，而后病水肿。经水先断的原因有二：一为血脉壅塞不通；二为冲任亏损，气虚血少。因血先病而后形成水气病，故曰血分。属瘀血者难化，属血虚者难补，血分深而难通，血不通则水不行，故曰此病难治。所谓水分，是指先病水肿，水湿壅闭，经脉不畅，而后经水断绝。因水分病浅而易行，治宜行水散湿，水去则经水自通，其病可愈，故曰此病易治。

水气病在水分，其主症为全身水肿明显，按之凹陷，面色（huànɡ）白，恶心呕吐，小便短少或频数量多，女子可伴月经量少或闭经，男子可伴阴囊肿大坠胀；舌淡苔白润，脉迟缓滑；病机当属脾肾阳虚，水湿泛溢；故治以温阳利水为主，佐以活血；方药可选真武汤合五苓散加桃仁、红花等。

五、气分病成因

师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营不利；营不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；防前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。

【译文】

老师说：寸口脉象迟而兼涩，迟为有寒，涩是血不足。又趺阳脉象微而兼迟，微是气虚，迟是内寒。由于气血虚寒，于是手足逆冷，说明营卫运行不利；而营卫运行不利，则致腹部胀满，肠中气水相攻逐，故肠鸣有声，甚至寒气攻冲于小腹膀胱部位。如果营卫之气俱衰，卫阳不通即身体寒冷，营阴不通就骨节疼痛。如营卫失调而不谐行，卫阳不通则恶寒，营阴不通则肌肤麻痹不仁。只有营卫二气相互结合协调，人体之气才能正常运行，大气一转，其水湿邪气就会消散。如病变属实证，患者常有腹胀矢气的表现；如属虚证，则常有小便失禁，这叫气分病。

【解读】

寸口脉候心肺，趺阳脉候脾胃。从寸口与趺阳之脉象说明气分的病机为阳气虚弱，气血不足，寒气凝滞。症状可见手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨痛、肌肤麻木不仁等。阳气不通，肌表失其温煦则身冷、恶寒；阴气不行，精血不滋润于骨则骨痛，不濡养于肌肉则麻痹不仁。原文“阳气不通”与“阴气不通”，“阳前通”与“阴前通”四句属互文见义笔法，宜前后互参。病属阴阳失调，治宜调其阴阳，温运阳气，即文中所说大气一转，其气乃散，意在恢复人体阳气的气化功能，使气行津布，水气消散。实则失气，虚则遗溺，系指气分病有气虚、气实之分，若阳气衰微，肾气不固摄，见遗溺，属气虚；若寒气郁结，泄于后阴，则见矢气，属气实，但二者均为气分病变。

本条所述气分病阴阳相得，调和营卫，转运大气的治法，不仅适用于水肿病，其他如血痹、虚劳、胸痹等病，亦常采取这种治法。

气分的主症为水肿，腹胀嗳气，胃脘痞塞胀满，舌淡苔白或白厚，脉迟涩。病机属阳虚水停，结于气分，气滞不畅；故当治以温阳化气，利水散结；可选桂枝去芍药加麻辛附子汤或枳术丸加减。

第二节 四水及黄汗脉证

师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。

【译文】

老师说：水气病有风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种。风水之脉，自当出现浮象，其外表症状是骨节疼痛和怕风；皮水的脉象也是浮的，外表症状有皮肤浮肿，按之凹陷不起，不怕风，腹部肿胀如鼓，口中不渴。这两种病都应当用发汗的方法治疗。正水的脉象沉迟，外表症状当有气喘；石水的脉象亦当出现沉，外表症状见腹部胀满，但不气喘。黄汗病脉象沉迟，身体发热，胸中满闷，四肢、头部及颜面部都浮肿，如经久不愈，势必发生痈疮脓肿。

【解读】

风水是由于外邪侵袭，肺气不宣，通调失职，水气逆行而肿。其病在表，风邪在表故脉自浮，恶风；风与水湿之邪阻滞肌表，使关节肌表之气痹阻不通，故骨节疼痛。其症尚有头面浮肿兼发热。此处属省略文法。

皮水是水气停留于皮肤之中，由里水外溢所致，病位尚在表，故脉亦浮；水气尚未入里化热，腹部不至于胀满，“腹如故而不满亦不渴”。水湿溢于皮肤，故皮肤浮肿，按之没指；其症涉及脾、肺二脏，非外邪侵袭所致，故不恶风。风水与皮水，病位均在表，治当因势利导，发其汗，使水湿外出。

正水因脾肾阳虚，水气失于温化，聚而成肿。里阳不足，寒水内盛，其脉沉迟。水停于里，上射于肺，肺失肃降而喘；脾肾阳虚，水蓄于内，当有腹满。

石水与肾、肝关系密切。阴寒水气凝结于下焦，故其脉自沉；寒水沉积，结于少腹，肝气郁结，故见少腹胀满如石；病在下焦，未及于上，故不喘。

黄汗为水湿郁于肌腠，营气被阻，故脉沉迟。水湿郁而化热，湿热蕴蒸，初在气分，故见四肢头面肿，发热，胸中烦闷，汗出色黄等症，日久则伤及营血，气血腐败，可以发生痈肿。

石水的治法《金匮要略》未载，有人提出可用海蛤丸（赤茯苓、桑皮、葶苈、海蛤、防己、郁李仁、橘红、蜂蜜、米汤）或真武汤加川楝子、佛手、乌药以温阳利水、疏肝理气。

第三节 治法

一、利小便、发汗

师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。

【译文】

老师说：一切水气病，凡腰部以下肿甚者，应当以利小便治疗为主；若腰以上肿甚的，应当以发汗法治疗才能痊愈。

【解读】

诸有水者，泛指一切水气病。水气病出现腰以下肿甚，说明水邪聚结在里在下，“在下者，引而竭之”，故当利其小便，使水湿从下而去；若出现腰以上肿甚，说明水邪在上在表，“其在皮者，汗而发之”，故当发汗为主，使水气从汗而泄。此条说明治疗水肿病应采取因势利导的方法。

本条即《素问·汤液醪醴论》所提出的“开鬼门、洁净府”的治法。本条为治疗水气病提出了一般原则，现广泛应用于临床。但发汗和利小便往往不能截然分开，因为人体的脏腑经络、表里上下常可相通，相互影响。临证治疗时尚须注意方药配伍，若汗之不显效，宜配适量分利之品；若分利法效不著时，可配伍适量发散或宣通肺气之品，常可速效。

发汗、利小便之法久用容易伤阴损阳，故不宜单独久用，若治虚证或虚实夹杂之证当随证顾及阴阳。发汗、利小便法适用于水气病的阳证、实证。若水气病属阴证、寒证则宜用温补之法。

二、攻下逐水

夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。

【译文】

患水气病的人，下眼睑浮肿，好像有蚕在那里躺着，面部和眼胞肿得光亮润泽，脉象沉伏，其人口渴而饮水多。如果患水气病而肚腹肿大，小便不利，脉象沉得很难切到，这是里有水气蓄积，可用攻下法治疗。

【解读】

下眼睑为胃脉所至，脾所主，水气病者水湿困于脾胃，泛溢于眼睑故目下如卧蚕。水湿之气太盛，壅积于肌腠，气郁化热，故面目皮色肿而润泽发亮。脉伏说明水势极盛。水湿之气太甚，阳气被遏，气不化津上润于口，故其人消渴。膀胱气化不利则小便不利，水湿蓄积于内，壅而不行则腹大有水。其脉沉绝谓脉潜伏很深，难以切取，说明水势过重，证属水气壅实，可以考虑用下法。

水气病“可下之”的具体方药：如素体不虚，起病急骤，小便不利，见症如上者，可选己椒苈黄丸、十枣汤攻逐其水；脉伏者，用甘遂半夏汤开破利导，甚者用刘河间神佑丸（十枣汤加黑丑牛、大黄、轻粉、枣肉为丸）；舟车丸（神佑丸加青皮、橘红、木香、槟榔）；或用何报之《医碥》浚川散（甘遂、丑牛、大黄、芒硝、木香、郁李仁）。上方均用于阳水实证。

第四节 证治

一、风水

（一）风水表虚（防己黄芪汤证）

风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。

【译文】

风水病，见脉浮，身体肿重，自汗出而恶风的，用防己黄芪汤主治。若病人腹痛的，用本方加芍药治疗。

【解读】

既言风水，当有面目肿，或手足浮肿等症。脉浮身重，汗出恶风，为风水在表而卫气不固。治当益气固表，利水除湿。用防己黄芪汤。若因水阻血痹而腹痛，可加芍药以通血痹，缓急止痛。

该证的主要脉症：面目肿，或手足浮肿，身体沉重，汗出恶风，舌淡苔薄白，脉浮重按无力等。

病机：见《痉湿喝病脉证治》篇。

（二）风水挟热（越婢汤证）

风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，绩自汗出，无大热，越婢汤主之。

【译文】

风水病，出现恶风，全身浮肿，脉浮，口不渴，断续自汗出，没有高热征象的用越婢汤主治。

【解读】

风水之病，是因风邪袭表，肺卫失宣，通调失职，影响到肾的气化，导致水气泛溢肌表而成。因其卫表被风邪所伤，故症见“恶风”；“一身悉肿”谓周身浮肿，为水气泛滥四溢之象；“脉浮”是病在表；“不渴”说明里热不盛，津液未伤；“续自汗出”，多数注家根据尤氏“脉浮不渴句，或作脉浮而渴”，认为本证表无大热，里热较盛，因而作“陆续汗出”或“继续不断的自汗出”解释，唯赵以德云：“续自汗出者，为风有时，开其腠理也。”因本证虽有郁热，但水气壅遏于表，表气不畅，故虽自汗出，而必汗出不畅；且越婢汤以发散为主要功效，若其人里热炽盛，汗液不断外出，岂有再重用麻黄、生姜发散之理？故“续自汗出”当作“断续自汗出”理解为妥。“无大热”，不单指里无大热，表热亦不盛，说明本证以风水为主，郁热是水气遏阻气机的结果，但其热势并不严重。正因为本证属于风水郁结而有化热之象，故以越婢汤发越水气，清透郁热。

该证的主要脉症：全身浮肿，断续汗出，口不渴，烦躁，舌红苔薄白或薄黄，脉浮有力。

病机：风水相搏，郁而化热。

治法：发越水气，清透郁热。

主方：越婢汤方

麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两。

上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶凰者加附子一枚炮。风水，加术四两古今录验。

麻黄配生姜发汗散水，重用石膏辛凉，清透肺胃郁热；大枣、甘草调中和药。方后云，恶风者，为汗出多伤及卫阳，卫阳不固，加附子以固护卫阳。若水湿太盛，加用白术以健脾除湿，同时麻黄伍白术，并能行表里之湿而不致发散太过。

注意事项：

（1）本方证之“脉浮不渴”者，意在提示内热不重，但若水气较盛，水停气滞，津不上承，或里热熏蒸，亦可见口渴，故临床运用本方不必拘泥于渴与不渴，病机符合皆可用之。

（2）本方运用要注意石膏用量大于麻黄，但麻黄、生姜相伍之剂量则应略大于石膏，因为风水当以汗发为主治疗，但已然化热，麻黄辛温不可太过用，故以石膏量大于麻黄来制约麻黄辛温燥烈之性，但若石膏量重，则易冰伏水邪，使水气无以外出，故又佐以生姜，辛温之性弱于麻黄，不致太过耗散助热，但二者合用之量略大于麻黄使全方偏于辛散，药后方可得汗，使水气从汗而解，此为本方运用之关键。

二、皮水

（一）皮水挟热（越婢加术汤证）

裹水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

【译文】

患皮水病的人，周身及面部、眼睑都肿得很厉害，脉象亦沉。由于小便不畅利，所以使人患皮水病，应该用越婢加术汤来主治。假如患者小便通利，这就容易导致津液耗竭，而产生口渴的症状，越婢加术汤也就不适宜了。

【解读】

皮水是脾虚不运，肺气不宣，通调失职，水气停留于皮肤之中所致。水气太盛，所以一身面目洪肿，脉亦见沉。水阻气滞，通调失职，则小便不利。小便不利，水无去路，又能增加水肿，所以说“故令病水”。在治疗方法，当发汗清热，健脾除湿，可用越婢加术汤。“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”属插入语，意在指出越婢加术汤的禁忌证候，即指水肿病多小便不利，假如小便自利，与口渴同见，则为气虚津伤，此时，虽见水肿，即不能使用越婢加术汤，当另作考虑。

本条之渴而小便自利，为津液已伤，正是第4条所谓“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之禁例。

该证的主要脉症：颜面浮肿明显，伴恶寒发热，或不恶寒发热，咳喘胸闷，咽燥口渴，纳呆腹胀便溏，尿少色黄，苔薄白或白黄而润，脉浮数或弦滑。

病机：肺脾失职，水湿内盛，郁而化热。

治法：发汗清热，健脾除湿。

主方：越婢加术汤方

麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、大枣十五枚、甘草二两、白术四两。

方中重用麻黄、石膏发越水气，佐以姜、枣、草调和营卫，白术健脾除湿，与麻黄合用，并能走表里之湿，又防麻黄辛散太过。

注意事项：

（1）运用本方时，当注意方中白术、麻黄、石膏的剂量比例为2∶3∶4。

（2）麻黄宜先煎，并去沫，既可更好发挥利小便作用，又可避免导致烦躁、心悸等副作用。

（二）皮水表实（甘草麻黄汤证）

裹水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。

【译文】

皮水病，可以用越婢加术汤主治，亦可以用甘草麻黄汤主治。

【解读】

里水即皮水，当属皮水表实，肿势严重，挟有郁热，故以越婢加术汤发汗清热，健脾除湿。风寒束表，肺失宣通，停水外溢，但无郁热，可用甘草麻黄汤，辛甘相伍，发汗宣肺散水，治皮水腰以上浮肿较显著，无汗、无热象者。

该证的主要脉症：甘草麻黄汤证以一身悉肿，按之凹陷，恶寒无汗，舌淡，或胖边有齿痕，苔薄白或白润，脉浮有力为主要脉症。

病机：风寒束表，停水外溢。

治法：解表发汗，宣肺散寒。

主方：甘草麻黄汤方

甘草二两、麻黄四两。

上二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升，温服一升，重复汗出，不汗，再服。慎风寒。

以麻黄发汗宣肺利水，甘草和中补脾，达到宣发肺气，水去肿消之目的。

注意事项：

（1）麻黄宜先煎，并去沫，既可更好发挥利小便作用，又可避免导致烦躁、心悸等副作用。

（2）方中虽未用一味淡渗利水药，但药后病人小便会增多，乃水气从小便而去之征，是因为麻黄宣发肺气，肺为“水之上源”，主通调水道，水道得通，自可使水下渗膀胱而出。

（3）年老体虚者、孕妇、脾胃虚寒者慎用，用之宜减麻黄用量。

（三）皮水阳郁（防己茯苓汤证）

皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

【译文】

皮水病，四肢肿胀明显，并时有轻微跳动感觉的，是水气滞留在皮肤下所引起，用防己茯苓汤主治。

【解读】

皮水与脾关系密切。脾主四肢，脾阳虚而不运化水湿，水气潴留四肢皮下，肿胀明显，说明脾虚阳郁较甚。卫阳郁于四肢，阳气欲通不通，故肿处时有轻微跳动之感。证属水气过盛，阳郁不宣，治以防己茯苓汤通阳化气，分消水湿。

该证的主要脉症：一身悉肿，尤以四肢肿胀明显，按之凹陷，时有轻微跳动感，舌淡胖边有齿痕，脉沉滑或沉弦。

病机：脾虚阳郁，水湿内盛。

治法：通阳化气，分消水湿。

主方：防己茯苓汤方

防己三两、黄芪三两、桂枝三两、茯苓六两、甘草二两。

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

方中防己、黄芪走表祛湿，使皮下之水从表而散，桂枝、茯苓通阳化水，使水气从小便而去。桂枝与黄芪相协，又能通阳行痹，鼓舞卫阳；甘草调和诸药，协黄芪以健脾，脾旺以制水。

注意事项：

（1）运用时注意方中黄芪、防己、桂枝为等剂量使用。

（2）由于木防己报道有马兜铃酸肾毒性，故方中防己以汉防己为佳。

三、正水与风水（麻黄附子汤证、杏子汤证）

水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。

【译文】

水气病，凡脉见沉小的，属少阴阳虚正水证；若见脉浮，则为受风邪诱发的风水证。正水、风水均可使用汗法治愈，但脉沉的正水宜用麻黄附子汤，脉浮的风水宜用杏子汤。此外，如因阳虚气滞作胀者，并非水肿，所以不能使用汗发治疗。

【解读】

“水之为病”包括正水和风水。正水与少阴肾有关，脉沉小；风水与肺有关，脉为浮。正水兼表有水气者，亦可用汗法，但须兼顾肾阳，治以温阳化气，发汗散邪，予麻黄附子汤。风水以杏子汤宣肺利气。杏子汤未见，若风水兼肺有郁热者，可予麻杏甘石汤。“无水虚胀者，为气”，说明水肿病与气肿的鉴别要点。所谓气肿，即肺气郁滞、脾阳不运，按之随手而起的虚胀，并无身肿及水湿内聚之症。

该证的主要脉症：正水以一身悉肿，恶风寒，不发热，身无汗，口不渴，小便不利或伴腰膝酸软，舌淡嫩，苔白滑，脉沉小为主要脉症。

病机：肾阳虚衰，水气泛溢。

治法：温阳化气，发汗散邪。

主方：

（1）麻黄附子汤方

麻黄三两、甘草二两、附子一枚（炮）。

上三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半，温服八分，日三服。

（2）杏子汤方

方未见，恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。

主方分析：

方中麻黄开腠发汗，散在表之水；附子温经助阳，以补肾阳之虚；甘草配麻黄发散，助附子扶阳，三味相协，以奏温阳化气，发汗散邪之功，如此阳气得振，膀胱气化可复，则小便通利，使水湿之邪既可从汗而解，又可从小便而去。

注意事项：

（1）若为四肢自觉胀满，但按之不凹陷的气胀证，则治以行气为主，方可选四逆散或逍遥散加槟榔、大腹皮、厚朴等行气，气行则胀自消。

（2）运用本方，一定要注意麻黄重用，重于甘草，二者剂量比例为3： 2。

（3）正水病仲景用麻黄附子汤，也可根据病情用济生肾气丸、右归丸等。

四、黄汗

（一）卫郁营热，表虚湿遏（黄芪芍药桂枝苦酒汤证）

问曰：黄汗之为病，身体肿一作重，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如蘖汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜耆芍桂酒汤主之。

【译文】

黄汗发病，身体浮肿，发热出汗而口渴，病状好像风水。其汗液沾湿内衣，颜色正黄，像黄柏汁，脉象沉。那么，这种病是怎样得来的呢？老师说：因为出汗时，进入水中洗澡，水从汗孔渗入肌腠，故得黄汗病。宜用芪芍桂酒汤主治。

【解读】

黄汗为汗出人水中浴，水湿之邪侵犯肌腠，阻碍营卫的运行，卫阳被遏，湿热交蒸于肌肤，表现为全身水肿，发热口渴，汗出沾衣色黄如柏汁。因发热汗出浮肿等似乎风水，但风水脉浮而黄汗脉沉，风水恶风而黄汗不恶风，风水汗出色不黄等。黄汗治以芪芍桂酒汤调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。

对黄汗的成因不必拘泥于“以汗出入水中浴，水从汗孔入得之”一语，此只举隅之论，因只要水湿外袭，阻郁营卫化热，湿热交蒸，迫津外溢即成黄汗。

该证的主要脉症：身体肿重，发热，汗出色黄沾衣，口渴，舌淡红苔白腻或黄腻，脉沉无力。

病机：卫郁营热，表虚湿遏。

治法：调和营卫，固表祛湿，兼泄营热。

主方：黄芪芍药桂枝苦酒汤方

黄芪五两、芍药三两、桂枝三两。

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，温服一升，当心烦，服至六七日乃解。若心烦不止者，以苦酒阻故也一方用美酒醯代苦酒。

方中桂枝、芍药调和营卫，配苦酒（即米醋）以泄营中郁热，黄芪固表祛湿，如是营卫调和，气血畅通，水湿得祛，则黄汗之证可愈。

注意事项：

（1）方中苦酒即米醋。

（2）方后云：“若心烦不止者，以苦酒阻故也”，提示药后出现心烦不止者，是由于苦酒入里，虽能轻泄热邪，但若热重则显药轻，导致湿热欲行未行，阻滞气机所致，故可加黄芩、栀子以助苦酒泄热。

（二）气虚湿盛阳郁（桂枝加黄芪汤证）

黄汗之病，雨腥自冷；假令餮热，此属历节。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。

若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

【译文】

黄汗这种病，两足小腿常常寒冷。假如两小腿部发热的，这是历节病。又病人吃了饭淌汗，或夜晚睡觉时身体常出现盗汗者，这是虚劳病。黄汗病如果汗出以后反而发热的，日子长了，其身体的皮肤必然干燥起屑，像鳞甲般交错。全身发热不止的，必然要生恶疮。

黄汗病，如身体沉重的，汗出之后，往往感觉轻快些。但长此下去，病人必自觉身上的肌肉时而掣动，肌肉掣动时就引起胸中疼痛。又病人还必然出现腰以上出汗，而腰以下无汗，腰髋部的肌肉弛缓无力，酸软疼痛，好像有虫在皮肤里面爬行一样。病势严重的不能进食，身体疼痛沉重，心中烦躁，小便不利。这些都是黄汗病的表现，用桂枝加黄芪汤主治。

【解读】

由于黄汗是湿热壅滞肌表及上焦，阳气被郁，不能下达，所以黄汗病身体虽发热而两胫反冷，历节则是湿热流人关节注于下焦，故两胫发热。气虚不固，卫气外泄，营气亏虚故食后汗出；营阴不足，阳气不固，津液外泄，出现夜卧盗汗；皆属虚劳的症状，与黄汗的湿热熏蒸随时汗出者不同。因为湿热之汗出，每当出汗后，发热及其他症状减轻。但亦有汗出以后，湿热并不因此减轻，而仍然发热的，若日久不愈，必耗损营血，肌肤失其营养，可致皮肤甲错；若长期发热不退，热壅肌肤，必致营气不通，正气日衰，一旦外感邪毒，可肌肤溃烂而发生痈疮。

黄汗为湿郁于肌肤，湿胜故身重。若汗出湿随汗泄，虽觉身重减轻，但阳随汗泄，津气两伤，筋失所养，必出现肌肉跳动；胸阳不足，气机不利，则胸痛。由于上焦阳虚，故腰以上汗出；下焦湿胜，则下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中。若病势转剧，内伤于心脾、膀胱，则烦躁、不能饮食、小便不利；湿伤于肌肉，则见身体疼痛。治以桂枝加黄芪汤调和营卫，宣阳散湿。

该证的主要脉症：发热而胫冷，身体肿重，汗出色黄，恶风，舌淡苔薄白润，脉沉迟。

病机：表卫气虚，湿盛阳郁，营卫不和。

治法：调和营卫，固表除湿。

主方：桂枝加黄芪汤方

桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚、黄芪二两。

上六味，以水八升，煮取三升，温服一升，须臾钦热稀粥一升余，以助药力，温服取微汗，若不汗，更服。

方中桂枝汤既能解肌和营卫，祛散外湿，又能化气调阴阳，恢复脏腑气化；加黄芪以增强补气达表，扶正逐湿之力，而使营卫之气内外通畅，则湿邪缓缓而去。

注意事项：

一般发热，汗出即解，如汗出仍然发热，而且热邪不退，则伤及血分，所以肌肤干燥甲错；甚则营卫不通，而发生“恶疮”，因此治疗时当注意，若汗出热不退者，则当佐以滋阴润燥之品，以免变生他证，这也是“治未病”的体现。

五、气分病

1.阳虚阴凝（桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证）

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

【译文】

气分病，患者心下按之坚硬，状如杯大，中高边低如复杯，此为水饮凝聚而成，用桂枝去芍药加麻辛附子汤主治。

【解读】

气分病是由于阳虚阴凝气滞，水饮不消，积留于心下，所以痞结而坚，如盘如杯，治以桂枝去芍药加麻辛附子汤温阳散寒，通利气机，宣行水饮。本方是“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的具体运用。因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分，故不直接用破气药，而用辛甘发散、温阳化气之药根治，实乃治疗胀病的关键，可谓“审因论治”之范例。

该证的主要脉症：一身悉肿，心下痞坚，腹满肠鸣，伴头痛身痛，恶寒无汗，手足逆冷，舌质淡，苔白而滑，脉沉迟无力或细涩无力。

病机：阳虚饮停，寒凝气滞。

治法：温阳散寒，通利气机，宣饮消痞。

主方：桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方

桂枝三两、生姜三两、甘草二两、大枣十二枚、麻黄二两、细辛二两、附子一枚（炮）。

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。

方中桂枝汤去掉芍药之阴柔以振奋阳气，麻辛附子汤温发里阳，如是可通彻表里，阳气通行，阴凝解散，水饮自消。

注意事项：

（1）方后云“当汗出，如虫行皮中，即愈”，是服药以后，阳气得助，周行于身推动阴凝之邪解散的现象。

（2）脾胃湿热证慎用。

（3）本方用炮附子或制附子，且要先煎，以不麻口为度。

2.脾虚气滞（枳术汤证）

心下坚，大如盘，邉如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。

【译文】

病人心下坚满，其大如盘，边如旋盘者，为水饮凝聚而成，用枳术汤主治。

【解读】

本证因于脾弱气滞，失于转输，水气痞结于胃脘部，故见心下坚大，边如旋盘。治以枳实行气散结，白术健脾利水。

水、气本为同类，故“治水者当兼理气，盖气化水自化也；治气者亦当兼行水，以水行气亦行也”（《景岳全书》），为本条行气利水法的进一步发展。

该证的主要脉症：身肿，心下痞，坚大如盘，食少倦怠，大便溏泄，舌淡苔白腻，脉沉弦有力。

病机：脾胃虚弱，气滞饮停。

治法：行气散结，健脾利水。

主方：枳术汤方

枳实七枚、白术二两。

上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即肯散也。

方中枳实苦泄理气行滞，消散坚满；白术甘温健脾，利水行湿，二味相合，重用枳实二倍于白术，剂型用汤剂，意在以消为主，共奏行气散结，健脾利水之功。

注意事项：

（1）本条原文云：“大如旋盘”，前文云：“大如旋杯”，二者只相差一个字，但选方用药各异，提示前文为阳虚饮凝为重，因水饮为有形之邪，较无形之气范围局限，故云“如杯”，而本条以气滞为重，范围较水饮流动，故云“如盘”，一字之差，指出病机的不同，实为仲景师之精当。

（2）本方病机重在气滞，故运用时要注意重用枳实而轻用白术。按：枳实大者七枚约70克，白术二两约31克（柯雪帆折算法）。