肝囊肿其实没有你想得那么简单
病例介绍
顾**，女，38岁
主诉：
体检发现肝囊肿10余年。
现病史：
患者于10余年前体检发现肝囊肿，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气促，无腹胀腹泻，当时未就诊，10余年来患者定期体检复查，未见明显增大，1年前体检发现逐渐增大，当时未就诊及治疗，现来我院就诊，拟「肝囊肿」收住入院。
既往史、个人史、家族史等无殊。
入院查体：
神情，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，心律齐，未及明显心杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，未及明显包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，神经系统检查阴性。
入院检查：
TB 22.3umol/L，DB 7.9 umol/L，IB 14.4 umol/L，CA199 792U/ml三大常规、凝血功能等无殊；B超右肝液性暗区（两枚较大一枚囊液不均匀浑浊，出血后或感染后可能较小一枚内伴多发分隔）；增强CT肝右叶囊性灶，伴右肝内胆管扩张，复杂性囊肿或囊腺瘤待鉴别，请结合临床。胆囊结石。副脾（图1）；MRCP示肝门部囊性灶伴肝门部胆管受压，扩张；胰管未见异常改变；三维重建（IQQA）提示肿瘤压迫腔静脉（图2）。
图1 肝脏增强CT，平扫期、动脉期、静脉期
图2 肝脏三维重建（IQQA）
囊肿穿刺引流液肿瘤指标：
CA199＞12000U/ml，CEA189ng/ml，CA125 2676U/ml.
诊断：
1.肝占位性病变（复杂性肝囊肿首先考虑，囊腺瘤待排）；
2.胆囊结石；
3.副脾；
4.二三尖瓣返流（轻度）。
遂行手术治疗。
术中探查见：
腹腔无明显粘连，肝脏质地良好，左肝外叶明显增大，右肝可及囊性占位，质软，边界清，部分在肝脏表面可见，胆囊可及结石，术中发现腔静脉肝脏段部分因囊肿压迫充盈欠佳，肝脏右后下可及一肝静脉代偿性扩张，予以完整切除肿物所在右半肝及胆囊。
腔静脉游离阻断后予以部分打开，可及血管内壁炎症性粘连，分离粘连后予以缝合，开放后腔静脉充盈良好，创面充分止血，缝扎创面胆管开口，生理盐水冲洗后留置引流管一根，逐层关腹，术程顺利。
术后予以抗感染，止血，护肝，利尿，抑酸和补液治疗，于术后7天顺利出院。术后病理（右半肝）良性胆源性囊肿，慢性胆囊炎伴结石。
术后思考
肝囊肿是一种比较常见的良性疾病，在肝胆外科往往被认为是比较简单的疾病，其可分为非寄生虫性和寄生虫性肝囊肿（此病多见于西北西南等牧区，江浙沿海一带少见）。
前者又分为先天性和后天性肝囊肿。对于小而无症状的者无需处理，大且出现压迫症状者应予以处理。常用的处理方法有囊肿穿刺引流、囊肿开窗去顶术或囊肿切除术。
本例患者术前肿瘤指标及囊肿穿刺引流液指标肿瘤指标均高，参考胰腺囊性疾病囊液分析结果（图3）术前高度怀疑肝脏囊腺瘤（粘液性？），故没有选择单纯囊肿开窗去顶术，而是进行肝部分切除术。
图3
术后病理为胆源性囊肿，本质上属于非寄生虫性肝囊肿中的后天性肝囊肿，根据人卫出版社7年制规划教材《外科学》：若囊肿并发感染、囊内出血或囊肿有胆汁时，若病变局限，可做肝切除术。与本例术前规划一致。
此外，本例术前CT及IQQA提示病变压迫腔静脉，术中发现情况更加严重，受肿物长期压迫，腔静脉血管内壁炎症性粘连、血流不畅致肝脏右后下可及一肝静脉代偿性扩张，遂腔静脉游离阻断后予以部分打开，分离粘连后予以缝合。
原本认为简单的肝囊肿，手术复杂程度超过了常规的肝部分切除术。最后还是那句话，作为外科医师：生命不息，学习不止！