2 辨证论治
治疗郁病的基本原则是理气开郁、攻补兼施、怡情养性。对于实证，首先要理气开郁，并根据是否有血瘀、化火、痰结、湿滞、食积等，分别采用活血、降火、化痰、祛湿、消食等法；同时应注意理气而不要耗气，活血而不能伤血，清热而不伤脾胃，祛痰而不伤正。虚证需要根据所损及的脏腑及气血阴阳亏虚的不同而补之，可采用养心安神、补肾益脑、调理脾胃、滋养肝肾等方法，对于出现脑神失养、脑神机能低下者，必须注重补气养血、益精填髓。虚实兼杂者，需视虚实的偏重而虚实兼顾。此外，心理疏导亦很重要。
释义
●初起多为实证，但亦可见虚证，日久则多见虚实夹杂之证。以实证起病者，初多为气滞，久则兼见血瘀、化火、痰结、食滞等，最终导致脏腑气血失调，形成虚实夹杂。而以虚证起病者，初多以脾气亏虚，心气、心血不足，肾精亏虚为主，久则因虚致实，兼见水湿、痰结、食积、气滞等证。而本病一旦形成虚实夹杂之证，则变证丛生，病程迁延，绝非调一方治一脏能愈者也。
●郁病病程较长，用药不易峻猛。治疗虚证时，应注意补益心脾而不过于躁烈，滋养肝肾而不过于滋腻。对于实证初起，实邪扰动脑神、心神者，当调理脏腑机能，祛除实邪，颐情解郁，宁心安神。而对于出现脑神失养，脑神机能低下者，则必须注重补气养血，益精填髓，方能使脑神得养，神机得运，而诸症自消。
●除了辨证进行药物治疗，精神治疗对郁病十分重要，即如《临证指南医案》所言：“郁证全在病者能移情易性。”
2.1 肝气郁结证
证候：情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，胸胁胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调；或急躁易怒，口苦而干；或头痛，目赤，耳鸣；或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦或弦数。
病机：肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气机不畅。
治法：疏肝解郁，清肝泻火，理气畅中。
方药：柴胡疏肝散合丹栀逍遥散化裁。
柴胡12g，香附12g，枳壳10g，陈皮12g，川芎15g，白芍12g，炙甘草6g，牡丹皮12g，栀子12g，白术12g，茯苓10g，当归12g。
加减：胁肋胀满疼痛较重，加郁金12g，香橼12g，佛手12g以疏肝理气；嗳气频作，胸脘不舒，加旋覆花包煎9g，代赭石先煎9g，法半夏9g，紫苏梗6g以和胃降逆；纳呆、腹胀者，加焦三仙12g，砂仁后下6g以健运脾胃；胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加丹参15g，红花12g以活血化瘀；口苦，大便秘结，加龙胆草9g，大黄后下6g以泻热通腑；胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气呕吐，加黄连6g，吴茱萸9g以清肝泻火，降逆止呕；头痛，目赤，耳鸣，加菊花10g，钩藤后下10g，蒺藜12g以清热平肝；舌红少苔，脉细数者，去当归、白术、生姜，加生地黄15g，麦冬15g，山药20g以滋阴健脾；气郁化火，横逆犯胃，烦热胁痛，胃脘灼痛，泛酸嘈杂，口干口苦，可用化肝煎（白芍12g，石斛10g，青皮10g，陈皮12g，牡丹皮9g，栀子10g，泽泻12g，浙贝母10g）以理气柔肝，清热和胃。
中成药：解郁丸，1次4克，1日3次。越鞠胶囊，一次3粒，一日2次。
释义
●辨证要点：肝主疏泄，性喜条达，经脉布胸胁。肝气郁结，疏泄功能失常，经脉气机不畅，而见情绪不宁，郁闷烦躁，胸部满闷，胁肋胀痛等症。肝气郁结，横逆犯于中焦，则见脘闷嗳气，不思饮食，大便失调。
●若情志抑郁主要导致肝气郁结，脾胃失和，引起脘腹胀满不适，纳差，嗳气，苔腻等，也可选用六郁汤，方用香附、川芎疏肝理气活血；苍术、陈皮、半夏、茯苓、砂仁、甘草温运脾胃，和中降湿；栀子清化郁热。
●柴胡疏肝散出自《景岳全书》，有疏肝理气、安神解郁之功。
●一项Meta分析研究发现，柴胡疏肝散对肝气郁结型郁病疗效显著，与空白对照相比，柴胡疏肝散有较好的痊愈率，具有统计学意义；与抗抑郁药物治疗抑郁症的痊愈率相比，没有统计学意义。如配合心理治疗则疗效更佳。（Ib级证据，推荐使用）。
2.2 血行郁滞证
证候：精神抑郁，性情急躁，头痛，失眠健忘，或胸胁疼痛，或身体某部位有发冷或热感，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。
病机：情志不舒，气机不畅，气病及血，血行郁滞，瘀阻不通。
治法：活血化瘀，理气解郁。
方药：通窍活血汤合四逆散化裁。
桃仁10g，红花10g，生地黄12g，川芎10g，赤芍10g，老葱10g，生姜6g，大枣9g，麝香冲服0.15g，柴胡12g，枳壳12g，甘草6g。
加减：胀痛明显，加香附12g，青皮9g，郁金12g以理气止痛；纳差脘胀，加焦三仙12g，陈皮10g以行气助运；兼有寒象，加乌药9g，木香12g以理气散寒；兼有热象，加牡丹皮10g，栀子12g以理气清热。
释义
●辨证要点：情志不舒，气机郁滞不畅，故见精神抑郁，性情急躁；气病及血，血行郁滞，瘀阻不通而致头痛或者胸胁疼痛；血行郁滞，心神失于濡养而见失眠、健忘；舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩，均为血行郁滞的征象。
●通窍活血汤出自《医林改错》，麝香芳香通窍，配以桃仁、川芎、红花等活血行瘀，共奏通窍活血之功；老葱通利血脉以助祛瘀，柴胡舒肝解郁，升举清阳。配伍枳壳，行气解郁，生地黄、赤芍凉血祛瘀，化久郁之热，而生地黄与当归相伍又养血，使祛瘀不伤正，甘草调和诸药。诸药共用，共奏活血通窍，行气解郁之功。
●一项随机对照研究的研究结果发现，与单纯使用帕罗西汀相比，加用通窍活血汤抑郁患者SDS明显改善，能改善抑郁症状，促进神经功能恢复，减少不良反应。（Ib级证据，推荐使用）
动物实验发现，本方可以明显改善拟血管性痴呆大鼠的学习记忆能力，修复海马CA1区锥体细胞的损害，且能明显提高拟血管性痴呆大鼠脑皮质中Ach的含量，呈一定的时间、剂量依赖性。
●临证时见顽固性郁病多可有此证表现，盖久病入络，久病必瘀，古人有“怪病多瘀”之说。故郁病病久者常兼血瘀。本证因气及血，气滞而致血行失畅，而非瘀结胁下，故用药不可过于峻猛，应活血而不宜破血。
2.3 肝郁脾虚证
证候：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，思虑过度，多疑善忧，善太息，食欲下降，消瘦，易疲劳，稍事活动便觉倦怠，脘痞嗳气，月经不调，大便时溏时干；或咽中不适如有异物梗阻，吞之不下，吐之不出；舌苔薄白，脉弦细，或弦滑。
病机：肝气郁结，气机不畅，横逆犯脾，脾失健运。
治法：疏肝健脾，化痰散结。
方药：逍遥散合半夏厚朴汤化裁。
柴胡12g，当归12g，白芍12g，白术12g，炙甘草6g，法半夏9g，厚朴12g，茯苓15g，生姜6g，紫苏叶6g。
加减：胀痛明显者，加香附12g，青皮9g，郁金12g以理气止痛；纳差脘胀者，加焦三仙12g，陈皮10g以理气清热；如有寒象，加乌药9g，木香12g以理气散寒；兼有热象者，加牡丹皮10g，栀子12g以理气清热。
中成药：舒肝解郁胶囊，1次2粒，1日2次。
2.4 肝胆湿热证
证候：情绪抑郁或急躁易怒，郁闷不舒，失眠多梦，胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数。
病机：肝郁日久化火，肝火与水湿搏结，化为湿热，蕴结肝胆。
治法：清肝利胆，宁心安神。
方药：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草15g，黄芩10g，栀子10g，川木通6g，泽泻9g，当归20g，生地黄15g，柴胡10g，甘草6g，车前子包煎10g，珍珠母先煎15g，龙齿先煎15g。
加减：肝胆实火较盛，烦躁不安，可去车前子，加黄连10g以清热泻火；湿盛热轻，去黄芩、生地黄，加滑石10g，薏苡仁15g以增利湿之功；湿热日久伤阴，低热、手足心热，加银柴胡10g，白薇10g以清虚热。
释义
●一项随机对照研究显示，对于轻、中度抑郁肝胆湿热型患者，龙胆泻肝汤组较氟西汀组，其HAMD评分在治疗后1周、2周、4周和6周时显著改善（P＜0.01）。且未观察到明显不良反应。（Ib级证据）
2.5 忧郁伤神证
证候：精神恍惚，心神不宁，多疑善虑，悲忧善哭，喜怒无常，时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫，或伴有面部及肢体的痉挛、抽搐等多种症状；舌质淡，苔薄白，脉弦细。
病机：忧思郁虑，情志过极，肝气郁结，心气耗伤，营血不足，心神失养。
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：甘麦大枣汤化裁。
甘草9g，浮小麦15g，磁石先煎15g，龙骨先煎15g，牡蛎先煎15g，天冬12g，大枣9g。
加减：心悸失眠，舌红少苔，加百合15g，柏子仁12g，炒酸枣仁12g，茯神12g，制何首乌12g以养心安神；手足蠕动或者抽搐，加当归12g，生地黄12g，珍珠母先煎30g，钩藤后下9g以养血息风；大便干结，加黑芝麻15g，何首乌12g以润肠通便；喘促气逆，加用五磨饮子以开郁散结，理气降逆。
中成药：乌灵胶囊，1次3粒，1日3次。刺五加脑灵胶囊，一次1粒，一日2次。
释义
●忧思郁虑，情志过及，使肝气郁结，心气耗伤，营血不足，以致心神失养，故见精神恍惚，心神不宁，多疑易惊；心神惑乱，故见悲忧善哭，喜怒无常，手舞足蹈，骂嚣喊叫。此证多见于女性，多因情志刺激而诱发，临床表现多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复表现。
●甘麦大枣汤出自《金匮要略》：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，甘麦大枣汤主之”，有甘润缓急，养心安神之效。（IV级证据）
●一项Meta分析结果显示：甘麦大枣汤联合抗抑郁剂组较之单用抗抑郁剂组能显著降低HAMD评分［MD=-3.46，95%CI（-4.66，-2.26），P＜0.000 01］，单用甘麦大枣汤组降低HAMD评分与抗抑郁剂组相当［MD=-0.98，95%CI（-2.59，0.63），P=0.23］；甘麦大枣汤较之抗抑郁剂毒副作用小。（Ib级证据）
●忧郁伤神可见多种多样的临床表现。在发作时，单纯药物治疗疗效欠佳，可根据病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示和诱导，对控制发作，解除症状常有较好的效果。
2.6 肾虚肝郁证
证候：情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，兴趣索然，疏懒退缩，意志减退，神思恍惚，反应迟钝，行为迟滞，胸胁胀痛，脘闷嗳气，不思饮食，腰膝酸软。偏于阳虚者，面色白，手足不温，少气乏力，甚则阳痿遗精，带下清稀，舌淡苔白，脉沉细；偏于阴虚者，失眠，心烦易惊，颧红盗汗，手足心热，口燥咽干，舌红少苔，脉弦细数。
病机：肾精亏虚，脑神失养，水不涵木，肝失所养，疏泄不及，气机不畅。
治法：益肾补虚，调气安神。
方药：滋水清肝饮化裁。
生地黄20g，牡丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，刺五加20g，五味子20g，郁金20g，合欢皮15g，柴胡12g，栀子15g，白芍12g，甘草6g。
加减：偏阳虚，加附子先煎12g，山药12g，枸杞子12g，当归15g，杜仲9g，菟丝子12g以温养命门之火；偏阴虚，加生地黄、熟地黄各12g，山茱萸9g，鹿角胶烊化9g，龟甲胶烊化9g以益肾添精，阳中求阴；失眠烦躁者，加磁石先煎15g以重镇安神。