第十四单元　心　　悸

重点提示

本单元内容较为重要，历年考试常有涉及。在熟悉病因病机的基础上，重点掌握其分证论治。阴虚火旺证、心阳不振证及心血不足证考查的概率比较大，其余内容了解即可。

考点集合

一、概念

心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡。

二、病因病机

1.心悸的常见病因　①体虚劳倦。②七情所伤。③感受外邪。④药食不当。

2.心悸的主要病机

(1)基本病机

(2)病理性质有虚实两端

虚——气血阴阳亏虚→心神失养；实——痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉→气血运行不畅

3.虚、痰、瘀与心悸的关系　临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者易兼气血瘀滞、痰浊。

三、诊断和病证鉴别

1.心悸的诊断要点

(1)自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

(2)伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。

(3)可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。

(4)常由神志刺激，如惊恐、紧张，及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。

2.惊悸与怔忡的鉴别　心悸可分为惊悸与怔忡。大凡惊悸发病者，多与情绪因素有关，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，但病情较重，不发时亦可见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。

3.心悸与奔豚的鉴别　①奔豚：上下冲逆，发自少腹。②心悸：心中剧烈跳动，发自于心。

四、辨证论治

1.心悸的辨证要点

(1)辨虚实：虚——气血阴阳亏虚；实——痰、饮、瘀、火。

(2)辨脉象变化：心悸常伴有脉律失常，临证应仔细体会结、代、促、数、缓、迟等脉。

2.心悸的治疗原则(2016)　虚证宜补气、养血、滋阴、温阳。实证宜祛痰、化饮、清火、行瘀。虚实错杂宜扶正祛邪兼顾。

3.分证论治

(1)心虚胆怯证——镇惊定志，养心安神

【主症】心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。

【方药】安神定志丸加减(2011，2017)。

【加减】若见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅。

(2)心血不足证——补血养心，益气安神(2005)

【主症】心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。

【方药】归脾汤加减(2006)。

【加减】若五心烦热，自汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉细数或结代，为气阴两虚，用炙甘草汤加减；失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心；若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。

(3)阴虚火旺证——滋阴清火，养心安神

【主症】心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数(2001，2004)。

【方药】天王补心丹合朱砂安神丸加减(2015)。

【加减】若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸；若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、郁金。

(4)心阳不振证——温补心阳，安神定悸

【主症】心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力(2006)。

【方药】桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减(2005，2008)。

【加减】若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂；大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸，或用独参汤煎服；兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻；夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花；若心阳不振，以致心动过缓者，酌加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝。

(5)水饮凌心证——振奋心阳，化气行水，宁心安神

【主症】心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。

【方药】苓桂术甘汤加减(2014)。

【加减】兼见肺气不宣，肺有痰湿，咳喘胸闷，加杏仁、前胡、桔梗；兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益母草；若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。

(6)瘀阻心脉证——活血化瘀，理气通络

【主症】心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。

【方药】桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤(2015)。

【加减】若因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精；络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香；夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、广陈皮；胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。

(7)痰火扰心——清热化痰，宁心安神

【主症】心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

【方药】黄连温胆汤加减。

【加减】若痰热互结，大便秘结者，加生大黄；心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；火郁伤阴者，加麦冬、玉竹、天冬、生地；兼见脾虚者，加党参、白术、谷麦芽、砂仁。