第三十单元　痰　　饮

重点提示

本单元出题率不高，重点掌握痰饮和悬饮，注意痰饮各证型的辨别。其他内容了解即可。

考点集合

一、概述

1.痰饮的概念　痰饮指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

2.痰饮的分类　痰饮、悬饮、溢饮、支饮。

二、病因病机

1.痰饮的常见病因　①外感寒湿。②饮食不当。③劳欲体虚。

2.痰饮的基本病机　三焦气化失宣，肺、脾、肾功能失调，津液停积机体某部位而成。

三、各类痰饮的诊断要点(2016)

1.痰饮　心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠(2005)。

2.悬饮　胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或肺痨病史，属饮流胁下。

3.溢饮　身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体(2005)。

4.支饮　咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺(2006)。

四、辨证论治

1.痰饮、悬饮、支饮和溢饮的辨证要点　①辨饮停部位。②辨标本的主次。③辨病邪的兼夹。

2.本病总的治疗原则　以温化为总则(2002，2009，2013)。

3.分证论治

(1)痰饮

①脾阳虚弱证——温脾化饮(2002)

【主症】胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入即吐(2002)。

【方药】苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。

【加减】水饮内阻，清气不升而见眩冒、小便不利者，加泽泻、猪苓；脘腹冷痛，吐涎沫，为寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满者，加枳实。

②饮留胃肠证——攻下逐饮

【主症】心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声。

【方药】甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。

【加减】饮邪上逆，胸满者，加枳实、厚朴。

(2)悬饮

①邪犯胸肺证——和解宣利(2011)

【主症】咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬。

【方药】柴枳半夏汤加减(2011)。

【加减】痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚者，加郁金、桃仁、延胡索；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜蒌配伍以苦辛开痞散结；身热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏。

②饮停胸胁证——泻肺祛饮(2006)

【主症】胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起。

【方药】椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。

【加减】痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者，加桂枝、白术、甘草，不宜再予峻攻；若见络气不和之候，可同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。

③络气不和证——理气和络

【主症】胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨更甚，可见病侧胸廓变形。

【方药】香附旋覆花汤加减(2001)。

【加减】痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳；久痛入络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草、路路通、冬瓜皮。

④阴虚内热证——滋阴清热

【主症】咳呛时作，咳吐少量黏痰，或伴胸胁闷痛。

【方药】沙参麦冬汤合泻白散加减。

【加减】阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；日久积液未尽，加牡蛎、泽泻。

(3)溢饮——发表化饮

【主症】身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿。

【方药】小青龙汤加减。

【加减】表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。

(4)支饮

①寒饮伏肺证——宣肺化饮

【主症】咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮肿，或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热。

【方药】小青龙汤加减(2016)。

【加减】无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄、桂枝表散；若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子；饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟。

②脾肾阳虚证——温脾补肾，以化水饮

【主症】喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多胸闷。

【方药】金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。

【加减】痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可用五苓散。