王建平医案

温阳利水、宣肺止咳治疗急性左心衰

康某，女，51岁。

初诊：2015年1月3日。主诉：反复胸闷、气短5年，加重伴突发呼吸困难、心悸2天。现病史：患者于5年前开始反复出现活动后胸闷、气短、心悸，偶伴胸痛，疼痛部位位于胸骨左缘，部位固定，向左肩背部或左侧颈部放射，持续时间约数分钟，休息或含服速效救心丸胸痛可缓解，经心电图等检查临床诊断为“冠心病”，未系统诊治及行冠脉造影，病情时好时坏。2天前患者于晨起后突发心悸、呼吸困难、端坐呼吸，浑身大汗淋漓，胸闷、胸痛加重，伴头晕、头痛不敢睁眼，发作时伴全身乏力无法站立，近日患者胸痛程度加重，发作频繁，无黑矇、意识障碍、四肢抽搐、二便失禁，无夜间阵发性呼吸困难，为求诊治来我院，急诊做心电图示心率偏快，频发房性期前收缩，测血压180/100mmHg，急诊以“冠心病、心衰”收住我科。近日饮食、休息可，大小便正常，体重无明显增减。刻证：胸闷、气短、不能平卧，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心界略向左扩大，心率98次/分，律不齐，可闻及期前收缩8次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。舌红苔白，脉沉滑。中医诊断：心悸，水气凌心证。治疗原则：温阳利水，宣肺止咳。拟方真武汤加减。处方：麸炒白术配方颗粒1包，白芍配方颗粒1包，茯苓配方颗粒1包，黄芪配方颗粒1包，党参配方颗粒1包，葶苈子配方颗粒1包，地龙配方颗粒1包，水蛭配方颗粒1包，山药配方颗粒1包，炒白扁豆配方颗粒1包，赤小豆配方颗粒1包，冬瓜皮配方颗粒1包，桂枝配方颗粒1包，覆盆子配方颗粒1包，泽泻配方颗粒1包。冲水400mL，分2次服。嘱患者清淡饮食，忌辛辣刺激。

二诊：2015年1月7日。服药4天后胸闷、气短减轻，夜间可持续平卧。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿性啰音。心界略向左扩大，心率66次/分，律齐。舌红苔白，脉滑。继续服用原方治疗。复查血常规、肝肾功、电解质正常，现病情平稳，于2015年1月8日出院，嘱院外规律服药，低盐低脂低糖饮食，监测血压、血糖、血脂、心率。

【按语】

患者康某，老年女性冠心病患者，患者此次发病症见心悸、呼吸困难，大汗淋漓，胸闷伴见头晕头痛。为心阳暴脱之象，休息缓解后症见胸闷气短、不能平卧，舌红苔白，脉沉滑。王老师认为该证与中医学心悸病之水气凌心证相符，故选用温阳利水之真武汤治疗。考虑患者患病多年气血阴阳俱损，而病久脾肾阳虚，而水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气；肾中阳气虚衰加之心阳不振，阳不化水，水气上凌于心故见胸闷，心悸，且患者伴阵发性的端坐呼吸。故王老重用温阳利水之真武汤加减治疗。患者症状较重，故依其经验加黄芪、党参以益气行水；加葶苈子、水蛭、赤小豆、冬瓜皮、泽泻等配伍桂枝通阳利水；加山药、白扁豆健脾化湿以增强运化水湿的力量。考虑患者久病阴阳俱虚，不可急行攻伐，又防附子伤及真阴，去附子而用桂枝，意图通阳利水而缓缓取之。

该病例诊断清晰，选方明确但用药需精确谨慎，患者久病，阴阳俱伤，稍有不慎便致恶化。在用药时需要全面考虑“存得一分阳气便留得一分生机，留得一分真阴便留得一分生机”，故弃附子及猪苓等温阳利水之峻猛之药不用，以桂枝通阳，山药，白扁豆、白术益气健脾利水，黄芪、党参配伍以益气扶正以利水，白芍以利小便而行水气，并可柔肝缓急以止胸痛；防止利水伤阴而利于久服。只有病症合参，整体审查才能临证不乱，药到病除。

整理：靳鹏超；审阅：王道坤