任建华医案
疏肝理气、活血通络治疗冠心病心绞痛
白某，女，74岁。
初诊：2015年2月27日。主诉：反复心悸、胸闷、胸痛五年余。患者五年余前因家庭矛盾出现心悸、胸闷，左心前区隐痛阵阵，发病后到当地第二人民医院就诊，当时查心肌酶、心肌标志物未见明显异常，查心电图：心肌缺血（前壁）。第二人民医院诊断为冠心病心绞痛。曾给予输液治疗，配合拜阿司匹林、阿托伐他汀钙、地尔硫
、单硝酸异山梨酯、果糖二磷酸钠胶囊治疗，经治患者上述症状逐渐减轻。期间仍有心悸发作，症状时轻时重。刻下症见心悸，胸闷，左心前区隐痛阵阵，时欲太息，遇情志不遂时可诱发或加重，头晕、耳鸣，心烦少寐，纳差，大便干燥，舌质暗红，苔薄黄，脉沉细而弦。西医诊断：冠心病稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹，证属气滞心胸，治宜疏肝理气，活血通络。拟方柴胡疏肝散加减。处方：柴胡9g，香附9g，陈皮9g，枳壳12g，川芎15g，赤芍10g，旋覆花10g（包），郁金10g，丹参10g，炒枣仁15g，合欢皮15g，生石决明15g（先煎），夏枯草10g，全瓜蒌30g，薤白7g，麦冬15g。五剂，水煎温服，日1剂，300mL，分三次服。
二诊（2015年3月4日）：服上药后心悸、胸闷、胸痛明显减轻，头晕、耳鸣及心烦少寐的症状基本缓解，大便畅通。仍以前方去生石决明，夏枯草，加入金铃子10g，三七粉6g。5剂，水煎温服，日一剂，300mL，分三次服。
三诊（2015年3月9日）：服上药后胸闷诸症明显减轻，心悸、胸痛的症状消失，头晕、耳鸣及心烦少寐缓解，二便调。仍以前方为基础，加用桔梗12g，5剂，水煎温服，日一剂，300mL，分三次服。
四诊（2015年3月14日）：服上药后诸症基本消失，再守原方，改服散剂。
1月后电话随访，患者上述症状未再出现。
【按语】
该患者发病前有情志不遂的诱因，继而出现心悸、胸闷、胸痛等症状，其发病特点符合胸痹之气滞心胸证的特征。任老认为本病的主要病机是肝失疏泄，气机郁滞，心脉痹阻，心脉不和，兼有肝火。不论其是在发作期还是在缓解期，本虚与标实这两因素始终存在于这整个矛盾统一体中，因实可致虚，因虚亦可致实，两者互为因果，可相互转化，并因此而反映出疾病不同的阶段特征。心为君主之官，其正常功能的发挥依赖于阴血的不断濡养，而无论是由“情志不遂”所致的气滞或痰阻，均可使血行不畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不振，心脉痹阻，而发为胸痹。所以气滞、血瘀或痰阻是本证发生的病理基础。治当疏肝理气，活血通络，方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡、香附、陈皮、枳壳、旋覆花、郁金、川芎、丹参以理气活血止痛；其中旋覆花、郁金为宽胸理气之要药，二药合用，则旋覆花降气，郁金行气，旋覆花消痰，郁金祛瘀，使气血得行，痰瘀得消；生石决明、夏枯草、赤芍以清热平肝潜阳；炒枣仁、合欢皮以养心安神；全瓜蒌、薤白以宽胸理气、通阳，全瓜蒌亦有清热润肠通便之用；麦冬以滋阴，并取“阳得阴助而生化无穷”之意；桔梗以载药上行。
正如《临证指南医案》所说：“胸痹因怒而致，痰气凝结”，即是本例所述的证候，因气滞于胸，故其人胸闷；气郁化火，故见心烦少寐；火劫肠津，故大便干燥；疼痛为隐痛，且其部位固定，此乃血瘀之象；头晕、耳鸣为肝阳上亢之征象也；而舌红、苔薄黄、脉沉细弦说明其内有邪热、气滞、血瘀为患。
任老认为，临证中应本着“补其不足，泻其有余”的原则，在发作期应以治标为主，缓解期以补虚为主，对于虚实夹杂者，可根据虚实标本的主次，兼顾同治。任老根据临床经验，常用此方加减治疗冠心病、慢性胃炎、内分泌失调等病表现为心悸、胸闷、气短者，疗效甚佳。
冠心病心绞痛在缓解期可因外感、饮食不节、情志失节、内伤劳倦等因素而诱发，使病情反复，前期疗效难以得到控制。因此，任老认为当病人的病情处于相对稳定的阶段后，要防重于治，消弭难于无形，要避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，生活作息有规律，进行适量适度的运动。虽然患者临床症状已经消失，但其发病的因素尚未完全去除，故予其服用散剂，以巩固疗效，进一步祛除病因，防止其复发。
整理：高军太；审阅：赵文鼎
温补阳气、振奋心阳治疗冠心病心绞痛
拜某，男，68岁。
初诊：2015年2月27日。主诉：反复心悸、胸闷、胸痛八年余。患者八年余前无明显诱因出现心悸、胸闷，左心前区隐痛阵阵，发病后到当地第二人民医院就诊，当时查心肌酶、心肌标志物未见明显异常，查心电图：心肌缺血（前壁）。第二人民医院诊断为冠心病心绞痛。曾给予输液治疗，配合拜阿司匹林、阿托伐他汀钙、地尔硫
、单硝酸异山梨酯、果糖二磷酸钠胶囊治疗，经治患者上述症状逐渐减轻。次年患者上述症状加重，到西京医院行“介入治疗”。期间仍有心悸发作，症状时轻时重。刻下症见：心悸而痛，左心前区隐痛阵阵，胸闷气短，动则更甚，面色
白，神倦怯寒，四肢欠温，双下肢肿胀，头晕，耳鸣，心烦少寐，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。西医诊断：冠心病稳定型心绞痛；中医诊断：胸痹，证属心肾阳虚，治宜温补阳气，振奋心阳。拟方参附汤合右归饮加减。处方：党参15g，附子9g（先煎），肉桂9g，干姜6g，熟地12g，山茱萸10g，淫羊藿10g，补骨脂10g，山药10g，枸杞10g，炙甘草6g，当归10g。五剂，开水煎温服，日1剂，300mL，分三次服。
二诊（2015年3月4日）：服上药后心悸、胸闷、胸痛明显减轻，头晕、耳鸣及心烦少寐的症状基本缓解，大便畅通。仍以前方加入金铃子10g，三七粉6g。5剂，水煎温服，日一剂，300mL，分三次服。
三诊（2015年3月9日）：服上药后胸闷诸症明显减轻，心悸、胸痛的症状消失，头晕、耳鸣及心烦少寐缓解，二便调。仍以前方为基础，加用桔梗12g，5剂，水煎温服，日一剂，300mL，分三次服。
四诊（2015年3月14日）：服上药后诸症基本消失，再守原方，改服散剂。
1月后电话随访，患者上述症状未再出现。
【按语】
该患者久病体虚，耗气伤阳，继而出现心悸、胸闷、胸痛等症状，其发病特点符合胸痹之心肾阳虚证的特征。笔者认为本病的主要病机是阳气虚衰，胸阳不振，气机闭阻，血行瘀滞。基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。患者日久体虚，耗气伤阳，君火失用，肾阳虚衰，致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。治当温补阳气，振奋心阳，方选参附汤合右归饮加减。方中附子、肉桂、干姜培补肾中元阳，温里祛寒，“附子无姜而不热”，二药伍用，附子得姜温阳作用更甚；熟地、山茱萸、枸杞、山药滋阴益肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，为臣药。再以党参益元气、当归养血和血，共补肝肾精血，为佐药。诸药和用，以温补阳气，振奋心阳为主而阴阳兼顾，心肾并补，妙在阴中求阳，使元阳得以归原。
正如《类证治裁·胸痹》所说：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背。由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，而后清气转运，布息舒展。胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知在上焦，阴弦则为心痛，以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”
笔者认为，临证中应本着“补其不足，泻其有余”的原则，在发作期应以治标为主，缓解期以补虚为主，对于虚实夹杂者，可根据虚实标本的主次，兼顾同治。任老根据临床经验，常用此方加减治疗冠心病、肾病综合征、精少不育等，疗效甚佳。
冠心病心绞痛在缓解期可因外感、饮食不节、情志失节、内伤劳倦等因素而诱发，使病情反复，前期疗效难以得到控制。因此，任老认为当病人的病情处于相对稳定的阶段后，要防重于治，消弭难于无形，要避风寒、适寒温、畅情志、调饮食，生活作息有规律，进行适量适度的运动。虽然患者临床症状已经消失，但其发病的因素尚未完全祛除，故予其服用散剂，以巩固疗效，进一步祛除病因，防止其复发。
整理：雍玉琴；审阅：赵文鼎