痹证案

例61

秦某，男，26岁。1976年5月9日初诊。

患风湿痹证2年，腰膝痛甚，阴雨天寒时尤甚，怕冷，容易感冒，口淡乏味，不渴，舌苔白润，脉沉细弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝10g，熟附子10g，炙甘草10g，生姜3片，红枣5枚，白术30g，炒白芍15g，骨碎补15g，桑寄生30g，杜仲15g，续断15g。连服5剂，时自微汗出，腰膝酸痛明显减轻，腿力渐增，阴雨天寒时痛亦不加剧，但大便软烂不成条，夜难入寐。

二诊：守上方加生黄芪30g，党参15g，云苓15g，夜交藤、合欢皮各15g。再进7剂，腰膝酸痛减去大半，胃纳好转，天亮睡醒仍自微汗出。

三诊：仍守上方加生龙牡各30g，制乳没各15g，木瓜、生薏苡仁各15g。再服5剂，腰膝酸痛全除。近日虽因事久坐，半天也不觉痛，知饥食增（每餐能食200~250g），但胃纳不香，脉力渐旺。

四诊：再守原方服5剂，诸症悉除，仅夜寐较差仍存。最后用二诊方10剂，加入红参30g、鹿茸15g、酸枣仁15g，蜜丸长服以巩固疗效。

例62

王某，女，25岁。1974年5月6日初诊。

久患风湿痹证，初起为右侧腰腿痛，经治虽渐好转，但又出现左侧腰腿冷痛而拘急，天气冷时加剧，入暮尤甚，以至夜不能寐。近3个月来，腰腿冷痛月甚，且左腿有麻痹感，终日卧床，不能久坐，步履艰难，需人扶持，行走时左下肢跛躄呈侧弯状，舌淡苔白，脉象细弱。投以桂枝附子汤加味：桂枝10g，熟附子10g，白芍15g，炙甘草10g，生姜3片，大枣5枚，白术15g。

5月10日二诊：服上方3剂，每次药下须臾，即感全身温暖而微汗，腰腿痛稍见减轻，痛点游走。守上方加桑寄生30g，独活10g，防风10g，党参15g。

5月15日三诊：再服二诊方5剂，每次药下反应如前而汗出较多，白天腿痛明显减轻，入暮仍感痛甚。守一诊方加重白芍为24g，大枣为10枚；更加当归15g，鸡血藤15g，五加皮10g，威灵仙10g。

5月26日四诊：再服三诊方5剂，腰腿痛续减，左腿麻痹解除，脚力渐增，能骑自行车。又服上方5剂，腿力更增，能够行走500米左右，白天腰腿痛很轻微，但入暮痛较明显，下半夜尤甚。守上方再进5剂。

6月1日五诊：由于28日月经来潮而腰腿痛甚。守上方加重当归为24g，白芍、鸡血藤、大枣各30g，甘草为15g；更加桑寄生30g，独活、防风各10g。

6月28日六诊：再服上方20剂，左腰腿痛渐除，不仅白天痛很轻微，入暮也不加重，天气变冷亦不感到痛甚，可以坚持久坐2~3小时，行走更觉有力，左下肢跛躄侧弯已不明显，腰腿冷感消失，屈伸自如，自觉病已基本痊愈，乃上班工作。最后仍守上方加黄芪、杜仲、续断、山药、狗脊等，更进20剂而痊愈。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”两条虽互有异同，但都属于风寒湿邪为患，只不过是表里病机各有偏重而已。从临床实际来看，三方实可合用。我对本证常用桂枝汤加术附，疗效尚称满意，上述两案即其例证。

例63

唐某，女，32岁。1990年9月9日上午初诊。

患风湿痹证。左腰腿硬痛已四五年，腰痛有沉重感。近年右膝关节酸胀痛甚，怯寒易感，舌苔白黄而腻，脉沉迟弱。投以附子汤加味：熟附子30g，党参30g，白术30g，云苓30g，炒白芍30g，当归15g，鸡血藤30g，葛根50g，桑寄生30g，杜仲15g，续断15g。3剂。

9月15日上午二诊：腰腿痛明显减轻（腿痛减半、腰痛减1/3），过去不能平卧，现在可以平卧1小时左右，硬感稍有减轻，大便成条色黄。守上方再进5剂。

9月24日下午三诊：腰腿痛基本解除，硬感转软，可以平卧2~3小时，现惟右臀部在卧压时微痛，否则不痛。近又感冒发热恶风寒，鼻塞流涕，昨今好转，未影响腰腿痛。守上方加重桂枝为30g，再加黄芪50g、防风30g。再进5剂而愈。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》篇：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”本证是因伤寒邪犯少阴而外连太阳所致。但其病机重点在于少阴阳衰阴盛，故用附子汤温补少阴阳气以驱散太阳阴邪。有的注家推崇本方为“风寒湿身痛仙丹”，当是根据仲景用以主治身体骨节痛而临床实践有得之言。我对风寒湿邪外犯太阳而内伤少阴的关节痛证，也常用此方获得良效，本案即其例证。

例64

罗某，男，26岁。1989年11月25日上午初诊。

患风湿痹证。右膝关节肿痛、灼热40天，近20天来逐渐加剧，拄杖跛行，举步维艰，周身皮肤散见红疹，入暮发热，汗出后怯寒，口渴甚而喜热饮，口微苦，不思食，大便干结，粪色酱黑，小便黄热短少，舌苔白厚微黄而腻，脉浮数。投以麻杏苡甘汤合桂枝芍药知母汤加减：麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁30g，生甘草10g，桂枝10g，赤白芍各30g，知母30g，防风15g，防己15g，川牛膝15g，木瓜15g，生姜5片，红枣5枚，白茅根30g，赤小豆30g。3剂。

12月3日上午二诊：右膝关节热痛基本解除，肿尚未消，跛行基本纠正，今日步行前来就诊，夜间已不发热，口亦不渴，胃纳渐开（每餐能食100g米饭），周身红疹消失，大便通畅，小便如前，苔薄，脉平。守上方合五苓散加减：麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁50g，猪苓15g，泽泻15g，白茅根50g，赤小豆30g，赤白芍各15g，五加皮15g，生姜5片，红枣5枚。再进3剂。

12月9日上午三诊：行步基本正常，尿转清长，大便先硬后软色黄，纳佳，寐安。守二诊方加川牛膝、木瓜各15g，再进3剂。

12月14日上午四诊：诸症消除，行步正常，病已向愈。守上方加减：麻黄10g，杏仁10g，生薏苡仁50g，生甘草5g，防己15g，黄芪30g，牛膝15g，木瓜15g，苍术10g，黄柏5g，白茅根50g，赤小豆30g。再进3剂以巩固疗效。12月30日上午来求诊已患11年的癫痫时告知，服上方后，一切恢复正常，已停药13天，疗效稳固。

例65

孙某，男，21岁。1990年12月3日初诊。

患风湿痹证。身热午后较甚（38℃左右），右膝关节红肿热痛月余，膝弯拘急，步履维艰，左目赤已半年，右背痛向左背走窜，头昏，纳差，口干喜冷饮，大便结，小便黄赤频数热痛，舌尖红苔黄而腻，脉浮数。投以麻杏苡甘汤加味：麻黄15g，杏仁15g，生薏苡仁50g，生甘草15g，防己30g，赤白芍各30g，当归15g，鸡血藤30g，葛根50g，牛膝15g，木瓜15g。3剂。

12月6日二诊：近日寒热如疟状，每日二三度发，寒重热轻，热退无汗，渴喜冷饮，饮不解渴，头闷痛，膝痛如故，但大便已不结，尿路刺激征大减。守上方加柴胡30g，桂枝15g，知母15g，生石膏30g，白茅根50g，赤小豆30g。再进3剂。

12月10日三诊：头痛解除，渴减，但仍寒热如疟状，每日数度发，膝痛好转3天，昨夜又复如故。守上方合桂麻各半汤加减：麻黄15g，杏仁15g，生薏苡仁50g，生甘草10g，桂枝15g，赤白芍各15g，生姜3片，红枣5枚，防己30g，牛膝15g，木瓜15g。再进3剂。

12月13日四诊：寒热如疟状解除，尿转清长，胃纳好转（每餐可食米饭2大碗），惟膝痛仍如故。改用桂枝芍药知母汤加减：桂枝30g，赤白芍各30g，知母10g，白术15g，熟附子10g，麻黄15g，防风15g，甘草10g，生姜5片，生薏苡仁30g，防己30g，牛膝15g，木瓜15g。再进7剂。

12月20日五诊：服上方前4剂时肠鸣水泻，日1行；后3剂时肠鸣，大便转软烂，日1行，膝痛基本解除，舌苔白腻（自云晨起白苔厚腻满布），脉仍浮数。守四诊方加重白术为30g，再加苍术15g。再进7剂。

1991年1月10日六诊：右膝关节肿痛全除，已能正常行走，仅跑步时稍感膝痛。守五诊方再进7剂，以巩固疗效。

《金匮要略·痓湿暍病脉证治》篇：“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本条是属风湿热痹证，与上条“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜”的风寒湿痹证相对。风寒湿痹宜用麻黄加术汤方，以麻黄汤发散风寒，加术（白术或苍术）驱其寒湿。风湿热痹宜用麻杏苡甘汤方，在麻黄汤方基础上，去桂枝之辛温，易生薏苡仁之甘凉，以驱散风湿、清利湿热。以上所述例64、例65两案，都属风湿热痹的麻杏苡甘汤证（并随宜配合了桂枝芍药知母汤、五苓散和自制白茅根汤与芍甘归鸡汤等方）。至于前述例61、例62两案的风寒湿痹之所以用了桂枝加术附汤而未用麻黄加术汤者，是因风寒湿痹证有虚实之分，实证固宜用麻黄加术汤方，实中兼虚证则宜用桂枝加术附汤方之故。

例66

谢某，女，14岁。1991年7月4日中午初诊。

患风湿痹证。脚膝关节疼痛三四年，时痛时止，每月发作二三次，痛引腓肠肌，腰及两手肘关节亦有时痛，冬令足冷难以回温，大便易结。投以桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，赤白芍各15g，知母5g，白术15g，熟附子10g，麻黄5g，生姜3片，炙甘草10g，防风15g，独活10g，牛膝15g，木瓜10g，生薏苡仁30g，桑寄生30g，杜仲15g，续断15g，当归10g，五加皮10g，威灵仙10g。5剂。

7月9日二诊：服上方后，脚膝关节疼痛全止（服至第3剂时即止）。守上方再进5剂。

7月19日上午三诊：服上方5剂后，因效果好，自行加服5剂。脚膝疼痛未再发生，昨日上午挑水一担，下午腹痛，得大便后缓解，旋即左腹股沟及大腿部疼痛约10分钟自止。守上方去五加皮、威灵仙，再进5剂。

7月23日上午四诊：19日下午配药回家，7时许右脚及左膝关节疼痛约1小时，服上方后，至今未再疼痛，近日汗出较多。守三诊方去麻黄，加黄芪30g、防己15g。再进5剂以巩固疗效。

例67

聂某，女，47岁。1989年7月27日初诊。

患风湿性关节炎多年，逐渐发展成为“风心病”（1979年发现心脏二尖瓣狭窄），病情日益加重，手足关节疼痛、屈伸不利，痛甚时骨间灼热，手足浮肿，起坐行走艰难，大便结，怯寒，脉细涩（间有“早搏”）。投以桂枝芍药知母汤方加味：桂枝15g，赤白芍各30g，知母15g，白术30g，熟附子15g，麻黄15g，防风30g，黄芪60g，炙甘草15g，生姜5片，红枣10枚。5剂。

7月29日二诊：昨日中午开始服药（自减附子为5g）后，周身自觉发热微汗出（体温由36.8℃升至37.3℃），感到轻松；晚上9时服二煎后也觉发热微汗出，手足浮肿稍见消退，小便短少灼热；今日怯寒减轻，昨今两日均解软便2次，腹微痛，脉力好转。守上方再进。

8月1日三诊：上方附子从前日起，由5g加至10g，昨已加至15g，服后并无不良反应，仅感周身微热微汗，关节肿痛明显减退，自觉轻松，小便次数增加，尿色由浓茶样转至淡黄色，大便软烂不成条，色深黄，不甚臭，昨日上午解2次，上午及晚间各解1次，腹不痛，咽喉不干痛。守上方加重附子为20g；再加白茅根50g，生薏苡仁、赤小豆各30g。再进5剂。

8月9日四诊：浮肿基本消退（平卧时不肿，站立时仍有微肿），尿转清长，大便软烂日行1~2次，色深黄，服第2剂时，因感冒低热，肩、膝关节痛甚，但持续1天自止；昨晚口苦乏味，不思饮食。守上方出入：桂枝30g，白芍30g，知母10g，白术30g，熟附子30g，麻黄10g，炙甘草15g，生姜5片，红枣10枚，黄芪60g，生薏苡仁30g，木瓜15g。再进5剂。

8月19日五诊：服上方2剂后，身有微热（37.5℃~37.8℃），停药2天，热退继续服2剂，又发热，停药即热退，又服1剂又发热，停药热退后，手足关节肿痛复如故，但怯寒稍缓，现胃纳尚佳。守初诊方改熟附子为制川乌（另用蜜煎1小时取汁冲服），加白茅根、生薏苡仁、赤小豆各30g。再进5剂。并嘱另取红人参切片，时时嚼服。

8月24日六诊：近日时时嚼服红人参（每次1片），自觉舒适，浮肿见消，夜寐甚安，惟自汗较甚，迫切要求止汗。投以生脉散加味：红人参10g，麦冬10g，五味子10g，生黄芪50g，浮小麦30g，生龙牡各30g。以益气养阴、固表敛汗。

9月23日七诊：自服六诊方后，自汗即止，夜寐甚安，肿消痛止，神旺食增，大便通畅，脉起有力，自云病愈，要求停药。

例68

黄某，男，23岁。1991年5月21日上午初诊。

患风湿痹证。今年清明节前起病，发热微恶寒，左腹股沟疼痛灼热，持续半月，寒热虽退，而左腹股沟热痛未已，时轻时重。昨晨痛处起如5分镍币大疱五六个，微痒，今日已消去三四个。昨起疼痛增剧，痛由左大腿延及左小腿，脚筋挛急，不能转侧，只能屈，不能伸，伸直则痛尤甚，并引腰酸胀痛，1周前尚能行走，现已不能步行，需人搀扶前来就诊，扶起时腰不能伸，左脚歪斜不能直立，时出冷汗，不思饮食，无饥饿感，口淡或苦，大便软烂不成条，色深黄，隔日1行，尿清，寐差，舌红苔薄白，脉濡数。投以桂枝芍药知母汤方加减：桂枝10g，赤白芍各50g，知母10g，白术30g，干姜10g，云苓30g，炙甘草10g，苍术10g，黄柏10g，防风15g，防己15g，黄芪50g，当归15g，鸡血藤30g，生薏苡仁50g，牛膝15g，木瓜15g。3剂。

5月24日上午二诊：痛减大半，纳开（每餐能食150～200g米饭），神旺，面色转华，已能坐起（过去只能平卧，不能坐起），舌苔已退，脉力渐增，现惟髋臀部及左腹股沟、大腿有时隆起热痛由上而下游走，左足胫骨外侧按之则痛，不按则不痛，扶起站立时，腰能伸直，但脚膝仍不能伸直（坐时可以伸直）。守上方加乳香、没药各10g。再进3剂。

5月29日上午三诊：服上方3剂，因效果好，自行加服3剂，现髋臀部及左腹股沟已不觉痛，脚痛亦渐止，已能站立如常，但尚不能行走，行走即痛，大便已正常，食增神旺，面部肌肉渐丰。守二诊方再进3剂。

6月2日上午四诊：上方尚未服下，因过食生冷（番茄）而使髋臀部疼痛复剧作，痛处隆起，乃于30日着家人来询问，是否需要改方。即嘱原方照服，并给云南白药10瓶，嘱专服其中的保险子，每次随药方服1粒，每日3次（早、午、晚）。今日其姐来告，髋臀部疼痛基本消失，但仍稍见隆起，摸之身有微热，并感头昏眼花，出冷汗，不饥不思饮食，舌苔白厚。改投附子理中汤合黄芪桂枝汤加味：熟附子15g，炮干姜10g，白术30g，党参30g，炙甘草10g，黄芪50g，桂枝15g，炒白芍30g，生姜5片，红枣5枚，白豆蔻10g，砂仁10g，云苓30g。3剂。

6月5日上午五诊：身热、出冷汗、头昏眼花均已解除，知饥食增（每餐可食200~250g米饭），但觉痛又加重。守二诊方出入：桂枝10g，赤白芍各30g，白术30g，炙甘草10g，防风15g，黄芪50g，当归15g，鸡血藤30g，党参30g，云苓15g，桑寄生30g，独活15g，杜仲15g，续断15g，防己15g，黄柏5g。再进3剂。6月11日中午六诊：服上方3剂，因效果好，自行加服3剂，现左髋臀部及大腿痛已减9/10，仅左下肢外侧仍有微痛，已能勉强自主行走，脉仍细弱。守五诊方再进5剂。

6月21日上午七诊：服上方5剂，因效果好，又自加服5剂，今日独自步行来诊，现仅行走时左髋臀部（仍稍见隆起）及膝关节微痛，左脚踝关节稍感麻木。守五诊方去苍术、黄柏、党参、云苓，加川芎10g、赤小豆30g。再进5剂。

7月4日中午八诊：痛已基本痊愈。守上方出入：桂枝、当归、五加皮、威灵仙、木瓜各10g，赤白芍、白术、防风、防己、云苓、牛膝各15g，黄芪、党参、生薏苡仁、赤小豆各30g，炙甘草5g。再进5剂，以巩固疗效。

例69

黄某，女，3岁。1991年6月22日上午初诊。

患风湿痹证。发热1周，住院治疗热退后，脚痛不止已4天，大、小腿起包块4个，脚背1个，浮肿，现脚不能站立行走，医院检查血象偏高，按关节炎处理无效，鼻涕多，时出冷汗，纳减，大便成条色黑，指纹紫红。投以桂枝芍药知母汤方加减：桂枝5g，赤白芍各15g，知母10g，生甘草5g，防风10g，防己10g，独活10g，牛膝15g，木瓜10g，五加皮5g，威灵仙5g，苍术10g，黄柏5g，黄芪15g，当归10g，金银花15g，连翘15g，夏枯草15g，生薏苡仁30g，赤小豆30g。3剂。

6月26日上午复诊：脚痛全除，已能站立行走，脚上包块已消去2个，脚背包块亦消，胃开食增。守上方再进3剂而痊愈。

例70

熊某，男，13岁。1991年12月15日上午初诊。

患风湿痹证。左脚膝关节疼痛已2个月，膝以下冷，右腓肠肌稍见萎缩，跛躄而行，头昏，面色无华，舌苔白黄润滑，脉细弱。投以桂枝芍药知母汤方加减：桂枝10g，赤白芍各15g，炙甘草10g，防风15g，防己15g，独活10g，五加皮10g，威灵仙10g，苍术10g，白术15g，黄柏5g，牛膝15g，木瓜10g，生薏苡仁30g，当归10g，黄芪30g。3剂。

12月20日上午复诊：据患者父亲面述，左脚痛基本消失，现仅弯膝时按之稍有痛感，跛行已完全纠正，步履如常。守上方再进3剂而痊愈。

例71

李某，男，30岁。1964年12月10日初诊。

患风湿性关节炎近10年，通身关节疼痛，尤以腰腿为甚，阴雨天痛剧，舌苔白黄，脉濡细数。投以桂枝芍药知母汤加减：桂枝5g，白芍15g，知母15g，甘草15g，麻黄15g，黄芪15g，防风10g，生姜10g，当归10g，乳香10g，青风藤15g，红藤10g。连服3剂（第1剂方缺知母，服后口干渴甚；第2剂方有知母，服后则口干渴止），关节疼痛明显减轻，因守方服至60剂，腰腿关节疼痛消失，病告痊愈。

例72

涂某，男，62岁。1992年6月10日初诊。

全身关节肿痛灼热月余，尤以下肢为甚，不能活动，肢麻，神困嗜睡，脉缓，舌苔白微黄厚腻，饮食、二便尚可。投以桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g，赤白芍各30g，知母10g，白术15g，熟附子10g，麻黄10g，生姜皮10g，炙甘草10g，防风15g，防己30g，独活10g，当归15g，鸡血藤15g，川牛膝15g，木瓜10g，生薏苡仁30g。

6月12日二诊：服上方3剂，诸症减轻，舌苔减退，舌多津，守上方再进3剂。

6月17日三诊：症减十分之四，关节灼热消失，现仅踝关节日肿夜消，踝以下麻，双膝痛，左肘痛致屈伸不利，乏力，脉细。守上方加泽兰30g，五加皮、威灵仙各10g。再进5剂。

6月22日四诊：症减十分之七，惟大便溏泄，日二三行，欲呕，神疲思睡。守上方加重熟附子、白术各为30g。再进5剂。

6月26日五诊：诸关节肿消痛止，痛已向愈。现惟神疲，足软，趾端麻冷，便溏日2行，脉虚软不任按，苔白舌多津。守上方去木瓜、薏苡仁、赤芍，减白芍为10g，加重白术为50g，更加黄芪、党参各30g。再进5剂以收功。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”尤在泾注：“诸肢节疼痛，即历节也，身体尪羸，脚肿如脱，形气不足，而湿热下甚也。头眩短气，温温欲吐，湿热且从下而上冲矣，与脚气冲心之候颇同。桂枝、麻黄、防风，散湿于表；芍药、知母、甘草，除热于中；白术、附子，驱湿热于下；而用生姜最多，以止呕降逆，为湿热外伤肢节，而复上冲心胃之治法也。”本条是属风湿痹证中的寒热虚实错杂证，近人称之为“尪痹”（形容关节肿大而身体消瘦），比较顽固难治。以上所述6案即其例证。并由此可见，本方之于本证卓有疗效，但在具体运用时，必须随证适当加减，才能提高疗效。如腰痛加桑寄生、杜仲、续断；脚痛甚（跛行）加牛膝、木瓜、独活、威灵仙、五加皮；浮肿合自制白茅根汤；气虚合四君子汤或玉屏风散；血虚合自制芍甘归鸡汤等。

例73

于某，女，7岁。1992年5月21日上午初诊。

久患风湿痹证。现左脚板右旋，足趾不能上翘，跛躄而行，但不痛，左小腿肌肉稍见萎缩，青筋暴露。近时继发颈部淋巴结核，经西医诊治低烧虽退，但结核依然。投以独活寄生汤方加减：独活10g，桑寄生30g，杜仲15g，续断15g，当归10g，川芎5g，赤白芍各10g，生地黄10g，党参15g，白术10g，云苓15g，炙甘草5g，黄芪15g，桂枝10g，牛膝15g，木瓜10g，生薏苡仁30g，威灵仙10g，五加皮10g，补骨脂15g，骨碎补15g，制乳没各10g。3剂。

6月24日上午二诊：服上方3剂见效，因自加服3剂，现左脚板右旋基本复原，跛行大有改善，颈部淋巴结核消失。守上方加山药、石斛各15g。再进5剂。

7月1日上午三诊：跛行基本纠正，左小腿肌肉萎缩基本复原。守二诊方再进5剂而痊愈。

独活寄生汤是一个通治风湿痹证的著名古方，至今尤为临床医生所喜用。如能善用加减，确实是有良效的。但因本方是在八珍汤（仅缺白术，但可加用）补养气血的基础上加以祛风湿，扶正药多于祛邪药，所以比较适宜于风湿痹证日久正偏虚者，尤其对风湿邪入心脏的气血两虚之证颇为相宜。但对风寒湿邪入心而阳气偏虚者宜合附子汤；对风湿热邪入心而阴血偏虚者宜合生脉散。本方若用于风湿痹证初起而邪偏实者，必须妥善加减，才能取效。否则，如属风寒湿邪偏实而用人参、熟地黄等壅补，必致邪滞难解；如属风湿热邪偏实而用桂心、细辛等温散，必致热势愈炽，不但无益，反而有害。不过临床所见风湿痹证，大都迁延日久而致气血两虚，故运用本方的机会较多，本案即其例证。

例74

罗某，男，13岁。1992年7月初诊。

患顽痹证。左手腕关节内旋而不能外展，手指呈鹰爪状，向内不能伸展，左足内旋，踝关节以下欠灵活，行步歪斜但不痛，下肢有力，肌肉未萎缩，大便秘结，数日1行，舌脉尚无异象。投以补阳还五汤方加味：黄芪60g，当归30g，赤白芍各30g，川芎10g，生地黄30g，地龙30g，桃仁10g，红花10g，甘草15g，伸筋藤30g，鸡血藤30g。3剂。

7月11日上午二诊：鹰爪手指能勉强自动伸开。守上方加葛根50g，麻黄30g，桂枝30g，杏仁15g，生姜5片，红枣10枚。再进3剂。

7月21日三诊：鹰爪手指更见灵活，可以大幅度展开和收拢，右足行走时自觉较前灵活。守二诊方加熟地黄30g，牛膝、木瓜各15g，生薏苡仁30g。再进10剂。

7月30日上午四诊：服三诊方10剂，左下肢运动基本正常，行走已不歪斜，左手指鹰爪状明显改善，大便仍结但易行。嘱守三诊方坚持服至病愈为度。

例75

陈某，女，50岁。1985年4月18日上午初诊。

患顽痹证，两手指关节变形外旋、肿大，两足踝关节亦肿大但未变形，上下肢尽疼，手指有痒感，足有灼热感，怯寒，舌淡，脉细涩。投以补阳还五汤合桂枝附子汤方：黄芪120g，当归15g，赤芍15g，白芍30g，川芎10g，地龙15g，桃仁10g，红花10g，桂枝15g，熟附子15g，白术15g，炙甘草10g，生姜5片，红枣5枚。5剂。

4月27日下午复诊：手指关节自觉轻松。守上方加重赤白芍各为60g、当归为30g、白术为30g，续进，并嘱坚持服至病愈为止。

王清任《医林改错》中的补阳还五汤方（生黄芪四两，归尾二钱，赤芍一钱半，地龙（去土）一钱，川芎一钱，桃仁一钱，红花一钱，水煎服）是以益气为主，活血化瘀为辅；为中风半身不遂等症的著名古方，至今尤为临床医生所喜用。我认为此方不仅适用于中风半身不遂等症，也适用于因气虚血瘀而成的其他病证。如上述两例因痹证日久，气虚血瘀以致手足关节变形的治验，即其例证（但前例因血虚肠燥、大便秘结而合用了自制芍甘归鸡汤，后例因阳虚怯寒、舌淡、脉细涩而合用了桂枝附子汤，同中稍异）。

例76

彭某，男，4岁。1985年7月9日上午初诊。

患者于今年5月30日在风雨中玩耍后，下午4时许突然左脚叫痛，行走异常，入暮尤甚，彻夜哭闹不眠，两脚左直右弯不能活动，不能弯腰，高热达39℃以上。6月1日住入省儿童医院，高热达40℃以上，经输液后，热退痛止，左脚稍能活动；次日两脚渐能抬起；3日可以下床拐行，但至晚上脚痛剧烈；4日脚又左直右弯不能活动如前，经输液后痛止，但仍只能拐行，有时还会手痛能伸不能屈。经会诊，或认为是风湿病，或认为是小儿麻痹，或认为小儿淋巴结炎，或怀疑为白血病，未能确诊，6月7日出院。8日住入当地县医院，晚上脚又剧痛哭闹了一夜，经输液后痛虽止，但不能站立行走。此后脚痛每隔1～2天剧作1次，脚不痛时稍可拐行。因治疗无效，乃再住入省儿童医院，仍无起色。今日前来就诊，投以自制芍甘归鸡汤方加味：当归10g，赤白芍各30g，甘草10g，鸡血藤15g，牛膝10g，木瓜10g，生薏苡仁30g，五加皮10g，威灵仙10g。

8月14日上午二诊：服上方12剂时，大见效验，脚痛只轻度发作1次（较前痛减十之八九）。服至20剂时，由于感冒，又轻度发作1次，此后未再发作，现仅右肩微肿而已。患儿平素脾胃虚弱，运化不良，食少，大便易溏。日前曾腹泻1次，近日泻止，仍日行软便2~3次。守上方合玉屏风散、异功散加味：当归10g，赤白芍各15g，甘草5g，牛膝10g，木瓜10g，生薏苡仁5g，五加皮10g，威灵仙10g，黄芪15g，防风10g，党参15g，白术30g，云苓15g，陈皮10g，山楂15g，六曲5g，麦芽15g。

1986年10月14日三诊：服二诊方20剂，一切恢复正常，但仍容易感冒。守一诊方合玉屏风散以善后。

例77

吕某，男，49岁。1972年1月2日初诊。

久患风湿腰痛。1956年仅感腰部不适；1959年逐渐感到腰痛，时作时止，但痛不甚，尚能参加体力劳动；至1965年后，腰痛逐渐加剧，以致不能参加体力劳动。近年来腰腿痛甚，尤以右侧髋、膝关节更为明显，右大腿外侧皮肤麻痹而灼热，最近且见右小腿皮肤红肿，舌红苔薄黄，脉弦细数。西医检查发现第7腰椎骨裂，并有风湿性关节炎和高血压病史。投以自制芍甘归鸡汤方加味：当归15g，生白芍15g，生甘草15g，鸡血藤15g，牛膝10g，木瓜10g，杜仲15g，续断15g，白茅根30g，生薏苡仁30g，赤小豆15g，云南白药1瓶。连服4剂，腰腿痛基本消失，其他症状悉除。患者原因无法去北京参加会议颇感焦急，幸而服药病已基本痊愈，乃欣然启程赴京报到。

例78

柳某，男，19岁。1974年12月20日初诊。

患风湿性关节炎，腰腿关节痛甚，行走无力，手指关节亦痛，每隔五六天腰及上下肢关节必发阵痛1次，咽喉干燥，大便秘结，脉细数。投以自制芍甘归鸡汤加味：当归15g，白芍30g，甘草15g，鸡血藤30g，川牛膝15g，木瓜10g，生薏苡仁15g，桑寄生30g，独活10g。连服10剂，腰腿关节疼痛大减，手指关节痛全止，行走轻快有力，大便畅利而粪软烂不成条，脉已不数。

二诊：守上方加白术15g。再进10剂，腰痛基本解除，仅感微酸，未再阵发剧痛，惟下肢膝、踝关节和脚后跟以及脚板心等处时有游走性微痛。

三诊：仍守上方加减以善后。

以上3例风湿腰脚痛，都属肝肾阴血不足以养筋骨而外邪留滞之证。我对本证常用自制芍甘归鸡汤方（当归、芍药、甘草、鸡血藤）为主，随症加味（腰痛甚加桑寄生、杜仲、续断，脚痛甚加牛膝、木瓜、五加皮、威灵仙，浮肿加白茅根、生薏苡仁、赤小豆）治之。方中主药用量至少各15g，多则30~60g。此方疗效甚佳，不可轻视。