呼吸系统病案

慢性支气管炎及肺气肿案

例82

文某，男，13岁。1975年4月2日初诊。

患慢性支气管炎多年。3岁时麻疹病后声嗄，继而干咳无痰，甚至喘息，喉间有梗塞感，容易感冒，感即咳喘剧作而面色青白，纳差，大便隔日1行，夜尿2~3次。投以桔梗汤合异功散加味：桔梗15g，甘草15g，杏仁10g，枳壳10g，紫菀15g，款冬花15g，党参15g，白术15g，云苓15g，陈皮10g。5剂。

8月15日二诊：服上方见效，因自加服至30剂，喘平，咳大减，喉间梗塞感渐除，声嗄好转。守上方加黄芪15g、防风10g，合玉屏风散以增强其益气防感之力。

1978年10月6日三诊：先后服上方50剂，病愈已2～3年。最近又因感冒而旧病微作，仍守上方治愈。

本例证属外邪留滞，肺气不宣，久而肺脾气虚，易招外感所致。法当开宣肺气以祛邪，补土生金以扶正。故用桔梗汤合异功散、玉屏风散加味，并坚持久服，始获痊愈。

例83

万某，男，43岁。1990年6月15日上午初诊。

久患慢性支气管炎。咳嗽痰多色黄或白，胸逼气喘，口干喜热饮，饥而不欲食，大便3~4日1行，色黑或青黄，或成条状，或如羊屎状，尿频而不畅（点滴而出），舌淡苔白润滑，脉细弱。投以三拗汤合三子养亲汤、异功散、玉屏风散加味：麻黄10g，杏仁10g，甘草10g，白芥子5g，苏子10g，莱菔子15g，党参30g，白术15g，云苓30g，陈皮30g，黄芪30g，防风15g，生姜5片，细辛3g，五味子10g，桂枝10g，瓜蒌皮15g，薤白15g。3剂。

6月22日下午二诊：服上方见效，因自加服3剂，现咳喘大减，胸逼已松，大便日行1次。守上方再进5剂。

6月26日上午三诊：病去十之七八。仍守上方再进5剂，以巩固疗效。

本例证属痰饮阻滞上焦，肺气宣降不利，久而导致中焦脾虚失运，并兼下焦肾气不固所致。法当以开宣肺气、健补脾气为主，收纳肾气为佐。故用三拗汤合三子养亲汤加瓜蒌皮、薤白、细辛、桂枝、生姜以宣肺气而蠲痰饮；异功散合玉屏风散以补脾气而杜痰源、固藩篱为主；并佐以五味子收纳肾气，获得良效。

例84

张某，男，34岁。1971年12月13日初诊。

患慢性支气管炎已三四年，极易感冒，一吸冷风即咳嗽剧作，因而口罩常不离口。近时咳嗽复作，喉痒甚，日夜剧咳不已，咯痰牵涎，色白而稀，胸闷不舒，头昏目胀；又因患有胃黏膜脱垂，经常脘腹胀痛，不思饮食，神疲肢倦；舌红苔薄白，脉细弱。前此屡投以治肺为主的方药无效，乃改投香砂六君子汤加味：广木香10g，砂仁10g，党参15g，白术10g，半夏10g，云苓15g，甘草5g，山楂10g，六曲10g，谷麦芽各30g，蛇胆陈皮末2支（冲服）。5剂。

12月19日二诊：咳减十之七八，脘腹胀痛渐除，时感腹饥思食，脉力转旺。守上方再进5剂。

12月27日三诊：咳减十之八九，脘腹胀痛全除，食增神旺，病已向愈。守上方去蛇胆陈皮末，再进5剂以巩固疗效。

本例同时患有慢性支气管炎和胃黏膜脱垂，肺和胃的症状都比较显著，前此屡投治肺为主的方药无效，乃改投治胃为主的香砂六君子汤奏功。由此亦可见补土生金法妙用之一斑。

例85

时某，男，60岁。1986年4月17日初诊。

患“老慢支”合并肺气肿。平素容易感冒，感即咳喘增剧，痰多色白而稀，纳差，苔白脉弱。投以射干麻黄汤合玉屏风散：射干、麻黄、半夏、紫菀、款冬花各10g，细辛3g，五味子5g，生姜3片，红枣5枚，黄芪30g，防风、白术各15g。5剂。

6月23日二诊：咳喘大减。守上方加重黄芪为60g，再进10剂。

10月14日三诊：自服上方后，病情缓解，未再感冒，乃返家探亲，并疗养于北戴河，直至9月底回南昌，在外亦未再感冒。要求善后处理，因给予玉屏风散（黄芪300g，防风150g，白术150g，共研细末，每服5g，温开水送吞，每日2次，早晚各1次），嘱坚持长服以巩固疗效。

本例证属痰饮伏肺，肺脾气虚，卫外不固所致。法当温化痰饮，益气固表。故用《金匮要略》治冷哮的射干麻黄汤以温化痰饮，并合用玉屏风散以益气固表，获得良效。又从服大剂玉屏风散作汤剂后半年未再感冒来看，可见有人认为用此方防治感冒，应遵古法作散剂缓图之，若作汤剂则欲速不达的见解，并不尽然。

例86

王某，男，68岁。1990年11月13日初诊。

患“老慢支”合并肺气肿十多年，冬作夏止。去年夏天亦作，终年感冒不休，感即喘甚，咳嗽痰多色白，怕冷，食欲不振，不渴，四肢乏力，举步维艰，舌苔白腻，脉弦。投以小青龙汤合六君子汤、玉屏风散加减：炙麻黄10g，桂枝10g，杏仁10g，炙甘草10g，五味子10g，法半夏10g，陈皮10g，白术15g，云苓15g，党参30g，黄芪30g，防风15g，白果30g。5剂。

1991年1月10日二诊：从12月6日开始，服上方5剂（每剂分2天服），喘咳减轻，已不怕冷，因自加服至15剂后，感冒完全脱体。守上方加细辛3g、干姜5g，再进。

2月5日三诊：继服上方15剂，喘咳续减，手足渐觉力增，能步行前来就诊。过去大便秘结，非服大黄不解，自服上方后，药下即肠鸣矢气，大便竟自畅行，已不服大黄多时，白苔渐退，脉已不弦。仍守上方继进以巩固疗效。

本例痰饮伏肺，脾气虚弱，卫外不固的病机与上例同。所不同的是本例感冒缠身不得脱体，常呈表里俱寒之象，故采用表里双解其寒的小青龙法为主，辅以六君、玉屏健脾益气固表，获得良效。

例87

王某，男，57岁。1975年5月14日初诊。

患“慢支”合并肺气肿已七八年，咳喘胸闷，咯白色泡沫痰，晨起尤甚，有时自汗淋漓，睡醒时咽喉、口舌干燥灼痛，食欲不振，舌尖红，舌边青紫，舌面有裂纹，舌苔薄白根部微黄，脉细弱。投以自制二参二百二海二前汤方：党参、沙参、百合、百部各15g，海蛤粉、海浮石、白前、前胡各10g。5剂。

5月28日二诊：咳喘大减，除晨起稍有一阵咳喘外，余时已不咳喘，汗亦大减，食增，苔退，但脉仍细弱。守上方再进5剂。

6月3日三诊：咳喘渐除，嘱守上方坚持长服以巩固疗效。

本例证属痰热胶结于肺，以致气液两伤所致。法当清化痰热，补养气液。故用自制二参二百二海二前汤方以补养气液，获得良效。自制二参二百二海二前汤方补养气液而不碍邪，清化痰热而不伤正，对“慢支”合并肺气肿的痰热蕴肺而气液两伤之证，疗效尚称满意。

慢性支气管炎的病机，主要在上焦肺。从邪方面看，主要是一个“痰”字，可分为寒湿痰和燥热痰两种；从证方面看，主要有肺气虚、肺阴虚和肺气阴两虚的区别。一般来说，肺有寒湿痰者容易伤气而现肺气虚证，肺有燥热痰者容易伤阴而现肺阴虚证，病延日久，又可由肺气虚发展为肺阴虚，或由肺阴虚发展为肺气虚，而成为肺的气阴两虚之证。并可由上焦肺发展到中焦脾或下焦肾，而成为肺脾同病或肺肾同病，甚至肺脾肾三脏同病之证。根据个人临床体会，其病机以寒湿痰结和肺脾气虚尤其是脾气虚者较为多见，而且脾虚不仅多见于寒湿痰结证中，还可在燥热痰结证中碰到。这是由于“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的缘故。脾之所以成为生痰之源，是因胃为水谷之海而主津液，胃属脾之腑，脾气健运，则水谷熟腐，津液流通，痰饮就无由而生；若脾气虚弱，则运化失职，必致水谷停滞，津液潴留，而变为痰饮。且因脾土能生肺金，具有母子关系，平时互相倚赖，病时互相影响，当肺病日久，子食母气，必损及脾，脾虚则生内湿，而痰饮上泛于肺。所以说，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。肺司呼吸而肾主纳气，彼此关系也很密切，故痰饮咳喘病久，常由肺发展到肾而呈现肾不纳气之证。又因肺与心同居上焦，有直接影响，故痰饮咳喘病久，常由肺发展到心而呈现心阳不宣之证。

本证治法，除在急性发作期表证显著时应以祛邪为主兼扶正外，一般应在扶正培本的前提下，除其痰根，以平咳喘。属于寒湿痰结的宜温化；属于燥热痰结的宜清化；属于气虚的宜补气；属于阴虚的宜养阴；属于气阴两虚的宜补养气阴；病只在肺的宜理肺；病已及脾的必须健运脾气；病已及肾的必须固补肾气；病已及心的必须通补心气。

近时治疗慢性支气管炎，大都着眼于咳、喘、痰三字，而采用止咳、平喘、化痰的方法。但咳、喘、痰，证分寒热虚实，治别温清攻补。急则治其标，缓则治其本，治标得法，近期疗效显著；治本得法，远期疗效巩固。如果拘执一方一药生搬硬套，则有时有效，有时无效，甚至发生流弊。一般来说，治标较易，治本较难。治本主要是指后天之本的脾和先天之本的肾，即脾虚为主的当补脾，肾虚为主的当补肾，脾肾两虚的当双补脾肾，但个人体会，补脾尤其重要。我对本病的瘥后处理是：①守用得效汤方1～3个月，可由隔日1剂逐渐减为隔2～3日1剂；②长期坚持服用对证的扶正培本丸剂；③在所服汤方或丸剂中，都应适当配合玉屏风散以固补卫气，增强抵抗力，防止感冒；④有烟酒（尤其是烟）嗜好的，必须戒除。

“咳嗽咳嗽，医生对头。”不仅久咳难医，即使新咳也非易治。我对新病咳嗽常用自制宁咳汤（甘草15~30g，桔梗、杏仁各10~15g，冰糖30~60g）作为基本方，随证加味：风寒咳嗽加麻黄、紫苏或防风、荆芥；风热咳嗽加桑叶、薄荷、枇杷叶、马兜铃；寒湿痰加半夏、陈皮；燥热痰加贝母、瓜蒌等，尚有一定疗效。例如张某，女，53岁。久患慢性支气管炎，时作时止。近因感冒急性发作，咳嗽剧烈，引脘腹痛，胸闷气喘，痰黄稠不易出，口干不欲饮，舌红少苔，右脉滑数。投以宁咳汤方加瓜蒌实、枇杷叶、橘络、丝瓜络、枳壳、前胡。初服1剂，咳即大减；服至5剂，胸闷全除，咳喘基本控制，仅早晚上下床时稍有咳痰而已。《医学心悟》止嗽散（桔梗、甘草、百部、白前、紫菀、陈皮、荆芥）温清并用，平证可取，大都用以通治一切外感咳嗽，也有一定疗效。但如能根据具体病情适当加减使用，则其疗效更佳。