从三阳论治肩颈疾病——重读《经方实验录》偶感

《经方实验录》收载了近代著名中医经方家曹颖甫与其弟子姜佐景临证的92例病案，详细记述了师徒二人数十年运用经方治病的经验。全书分上、中、下三卷，上、中卷以证论治，下卷以病论治。每则病案均依经方为经、实验为纬、理论为纹，经方主要讨论配伍与医疗作用，实验则详细介绍治疗过程及其相关的病案，理论则结合经典来补充、完善临证时的治疗原则。其病案记载详尽真切，能让读者有身临其境的感觉。该书内容丰富，论理精辟，语言活泼，是经方学子的入门好书。

近日重读《经方实验录》，在读到有关“桂枝汤至调胃承气汤九证”内容时忽有感悟。书中云：“以上论自桂枝汤至调胃承气汤九证既竟，乃可合列一表如下：

麻黄汤证—麻杏甘石汤证—小承气汤证

桂枝汤证—白虎汤证—大承气汤证

葛根汤证—葛根芩连汤证—调胃承气汤证

此表之意犹曰：麻黄汤证化热入里，为麻杏甘石汤证；桂枝汤证化热入里，为白虎汤证；葛根汤证化热入里，为葛根芩连汤证。而葛根芩连汤证、白虎汤证、麻杏甘石汤证化热之后，则均为承气汤证。其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证；其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证；其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻、桂、葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。”

感悟一

汗法、清（和）法、下法，其实是相对而言的，有时候并没有严格界定，正如姜佐景所说：“其肠结轻，可攻补兼施，所谓和之者，是为调胃承气汤证；其肠结较重者，亦用和法，即为小承气汤证；其肠结最重者，当用下法，又曰急下法，又曰攻法，即为大承气汤证。实则三承气汤方对于麻、桂、葛之汗法，及白虎汤之清法言，皆得曰下法也。”麻黄汤、桂枝汤、葛根汤皆是汗法，麻杏甘石汤、白虎汤、葛根芩连汤皆是清（和）法，小承气汤、大承气汤、调胃承气汤皆是下法。而汗法属太阳，清（和）法属少阳，下法属阳明。

感悟二

葛根汤法运用于治疗肩颈疾病，临床常见，而用葛根芩连汤法、调胃承气汤法治疗肩颈疾病则比较少。其实治疗肩颈疾病完全可以从三阳论治，即运用汗、清（和）、下三法，三法可以单用，亦可合用。

如下表：

葛根汤——葛根芩连汤——调胃承气汤

葛根汤法——葛根芩连汤法——调胃承气汤法（桃核承气汤、指迷茯苓丸）

汗法——清（和）法——下法

太阳病——少阳病——阳明病

运用葛根汤治疗肩颈疾病，属于汗法的范畴，主要是依据《伤寒论-辨太阳病脉证并治中第六》所云：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。葛根四两，麻黄三两（去节），桂枝二两（去皮），生姜三两（切），甘草二两（炙），芍药二两，大枣十二枚（擘），上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，余如桂枝汤法将息及禁忌。诸汤皆仿此。”临床一般是无汗则用葛根汤，有汗则用桂枝加葛根汤。

葛根黄芩黄连汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。葛根黄芩黄连汤方：葛根半斤，甘草二两（炙），黄芩三两，黄连三两，上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。”现代药理研究：本方主要有解热、抑菌作用，还有松弛平滑肌、抗缺氧、抗心律失常等作用。姜佐景在按语中说：“陆氏九芝曰：葛根芩连一方独见于阳明者，以人必见下利始用之，不下利即不用，而不以为是阳明主方也。孰知此方之所用者宏，而所包者广也。然则陆氏能识葛根芩连汤者也。”的确，现代临床医家一般也都是见下利才用此方，故多用于治疗急性肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、胃肠型感冒、小儿夏季腹泻、脱肛等见下利之病，这大大束缚了葛根芩连汤之用。葛根黄芩黄连汤法属于清（和）法的范畴，运用此方法治疗肩颈疾病则要比葛根汤证更进一步，正如姜佐景在书中“葛根黄连黄芩汤证其二按语”所说：“葛根汤证化热，为葛根芩连汤证；葛根芩连汤证化热，则为承气汤证。我因失治缓治于先，故补治急治于后，不待其大便闭结，而乘其即将闭结，预用硝黄以图之，此急治补治之说也。然设我能及时重用葛根芩连，又何需乎硝黄？我能及时重用葛根汤，又何需乎芩连？溯本穷源，为医者不当若是乎？”经方学子孔祥辉先生曾跟笔者提及一则运用葛根黄芩黄连汤加减治疗颈椎病的病例：解某，男性，26岁，家住定陶县马集镇。2012年7月11日初诊。三月前因被钢管砸伤颈部，后被西医诊断为颈椎病来诊。症见：颈部疼痛，头昏沉，口干不苦，心烦失眠，身有乏力感，二便正常，舌有齿痕，苔微黄，寸脉浮滑。用葛根黄芩黄连汤合苓桂术甘汤3天（用量按照《伤寒论》原方比例，把一两换算成3g），诸症减。复诊时，原方再给予3剂。后来因患者要外出打工，则将葛根黄芩黄连汤打粉后用开水冲服，一日2次，每次6g。两个月后回访得知，患者颈部再没疼过。这是孔祥辉先生用葛根黄芩黄连汤治疗诸多颈椎病的案例之一，根据他的经验总结：“运用葛根黄芩黄连汤治疗颈椎病多见于寸脉浮滑，舌苔黄厚，口干，头胀感，必须是有里热的阳明病。”

桃核承气汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。方五十六。后云，解外宜桂枝汤。桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。”现代临床多用于血瘀头痛、头晕、腹痛便秘；热性病少尿症；妇科疾患，如痛经、闭经、产后恶露不尽、癥瘕积聚、胎死腹中；外伤科，如脑外伤后遗症、跌打损伤等。此外，用于精神分裂症亦有很好疗效。此方属于“下法”的范畴，而赵明锐先生则独辟蹊径，将其治疗肩痛，效果亦佳。他在《经方发挥》一书中记述：“肩关节痛，劳动人民患此症者甚多，虽为小疾，但是经年累月不愈，甚为痛苦。本人早年开始临床工作时，对此病一直是遵循着古人一般法则治疗，对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显。因此症多见于五十岁左右的患者，青壮年患此病者甚少，故日本学者有‘五十肩’之称。本病除因风寒湿热邪侵入以外，尚有因强力负重，用力失当，跌扑损伤，最易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于肌肉之间，即为‘离经之血’‘死血’‘瘀血’阻滞经络所致。如《灵枢·贼风》中所载：‘若有所坠堕，恶血留内而不去……血气凝结。’如不能及时活化，必然阻遏血脉的正常运行，即‘痛者不通，通者不痛’，于是发生肩关节疼痛。症见肩关节或肘关节疼痛难举，伸屈不便，或痛如针刺，或日轻夜重，或麻木憋胀。以后一直在通经祛瘀方中寻求。由瘀血阻滞造成之肩关节痛，瘀必化热，桃核承气汤既能攻瘀导滞通络，并兼攻邪热，所以用之效果非常理想。于是，以后凡遇此病，即以此汤投之，大部分患者在短时间内能够治愈。疗效既速，药价又廉，应当广泛运用。典型病例：王某，男，年过五十，赶马车农民。右肩部疼痛已二十多个月，而且越来越重，诱因不明。经过服中西药、针灸、拔火罐、按摩等治疗，毫无效验。现症是右肩关节疼痛难举，前后左右伸屈都痛得咬牙切齿，局部无红肿现象。给予桃核承气汤加当归、川芎、丹皮，制为散剂，日服12g，服三天后，右上肢全部肿胀，疼痛更甚，又继服两天，大便变稀，日三四次，局部肿胀消退，而疼痛也随之减轻。服十日后，疼痛己减去一大半，共服药三周痊愈。”

指迷茯苓丸源自《是斋百一选方》，书中云：“有人臂痛不能举，手足或左右时复转移，伏痰在内，中脘停滞，脾气不流行，上与气搏，四肢属脾，脾滞而气不下，故上行攻臂。”此方含有风化硝及枳壳，故亦可看作是属于“下法”的范畴。全国高等中医药院校成人教育教材《方剂学》（湖北科学技术出版社2010年第2版）提及：“本方亦为燥湿化痰之剂，方中加入朴硝，则非一般化痰剂可比，不仅化痰之力较强，而且又能攻下痰结，可谓攻伐之剂，应中病即止。虚人慎用。”津门著名老中医王士福先生在《着痹重用豁痰药》一文中记载：“病者肩臂酸痛而沉重，手指疲软有时阵发麻感，舌苔多白滑，脉多沉滑或浮滑，多发一侧，中年以上多有之。此症若以寒、热痹治之难以取效，此乃湿痰流注关节所致。当以燥湿豁痰为主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰药治之，每每获效。方用：半夏60g，茯苓20g，枳实15g，风化硝10g，天南星60g，鹿衔草30g，片姜黄15g，全蝎10g。若脉浮滑兼有风邪者，加独活30g。此方亦治肩臂难以屈伸者。”王老重用燥湿豁痰的法半夏达60g，效果不同凡响。临床亦有多人反复验证，效果亦佳。

肩颈疾病在临床比较多见，属于中医学的“痹症”范畴。随着社会的进步，此类疾病有职业化、年轻化的趋势。中医学认为，此病多因为气血虚弱、风寒湿邪乘虚侵袭，导致气血凝滞肩部，筋脉收引挛缩而产生疼痛和活动不便，可采用针灸、按摩、理疗、拔罐、刺络、丸散汤膏等治疗方法，但效果正如赵明锐先生所说，“对少部分患者间有获效者，但大部分效果总是不十分明显”。冀望此文能有助于临床一线工作者拓宽诊治肩颈疾病的临床思路。因为临床疗效的好坏、快慢与医家的辨证论治和处方用药水平有莫大的关系！