长期发热，湿热化燥证
初诊记录 2009年7月24日
袁某，女，81岁。
主诉：间断发热1年2个月。
现病史：患者间断发热1年2个月，最高39℃，需服消炎药才可退烧，发烧昼轻夜重，无汗，口干，大便干。
舌象：舌质暗红，有裂纹，苔黄腻。
脉象：脉弦滑有力。
既往史：干燥综合征；高血压，药后130～140/80mmH g。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：纵隔淋巴结肿大。颈淋巴结肿大。
中医诊断：发热。
西医诊断：不明原因发热。
辨证：湿热内蕴，外感风邪，化燥伤阴。
治法：散风利湿，凉血解毒，滋阴润燥。
处方：防风6g，秦艽10g，威灵仙10g，黄芩10g，炒栀子10g，北柴胡15g，青蒿10g，赤芍10g，丹皮10g，茵陈15g，滑石10g，青黛（包）10g，元参15g，生鳖甲10g，白薇10g，银柴胡10g，地骨皮10g，白芍15g，郁李仁30g，连翘15g，生地黄15g，寒水石20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食辛辣、生冷、油腻。
【继承人按语】
患者间断发热1年2个月，发热日久，热郁成毒，热毒深入阴分，伤及阴血；发热时无汗，是因兼感风邪；舌质暗红，是热毒深入，血分有瘀；舌有裂纹，大便干燥，是化燥伤阴；舌苔黄腻是体内有湿邪。故辨证为湿热内蕴，外感风邪，化燥伤阴。治以散风利湿，凉血解毒，滋阴润燥为法。
方义分析：防风、秦艽、威灵仙三药散风兼可除湿。生地黄、元参、赤芍、丹皮，清热凉血，活血解毒。青蒿、生鳖甲、白薇、银柴胡、地骨皮，清透阴分伏热。北柴胡、黄芩，清泻少阳，和解表里。茵陈、滑石、青黛、炒栀子、连翘，清利湿热。白芍养阴。郁李仁润肠通便。寒水石清热退烧。
复诊记录1 2009年8月22日
因患者年事已高，亲自就诊有困难，故家属前来代替其就诊。
家属代述：药后发热退至正常，现口干，足肿，夜寐不实，大便已不干。希望周老继续给予调理。
治法：证治同前。
处方：青蒿10g，北柴胡10g，秦艽10g，防风6g，黄芩10g，炒栀子6g，茵陈15g，青黛（包）10g，连翘15g，生鳖甲10g，赤芍10g，丹皮10g，白薇10g，银柴胡10g，地骨皮10g，川黄连3g，冬瓜皮15g，茯苓10g，泽泻10g，生地黄10g，寒水石20g，石菖蒲10g，珍珠母20g，郁李仁20g。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后半小时温服。
医嘱：忌食辛辣、生冷、油腻。
【继承人按语】
处方为2009年7月24日方的基础上，减去威灵仙、滑石、元参、白芍，加入冬瓜皮15g，茯苓10g，泽泻10g，珍珠母20g，石菖蒲10g，川黄连3g，北柴胡、炒栀子、生地黄、郁李仁药量酌减而成。
体温已退至正常，便干已缓解，故北柴胡、炒栀子、生地黄、郁李仁药量酌减。现患者足肿，是水湿下注的表现，故加入冬瓜皮15g，茯苓10g，泽泻10g，以利水消肿。夜寐不实，为心肝有热，痰湿内扰所致，故加入珍珠母20g，以平肝潜阳、定惊安神；石菖蒲10g，化痰安神；黄连3g，清心安神。为了使药力更加集中，方中有秦艽，故去威灵仙；有茵陈、青黛等，故去滑石；体内有湿邪，滋阴药物尽量少用，故去元参、白芍。
因患者发热日久，目前体温虽然退至正常，但仍需巩固治疗，予服7剂。
本例患者发热已1年多，虽经多方治疗，亦不见好转。周老认为，此患者发热为多病因所致，是风、湿、热毒合邪所致。因有湿邪掺杂，热毒之邪不易清除，导致患病日久不愈，则毒热深入血分，日久又化燥伤阴，导致阴血不足。病情非常复杂，所以患者虽经不断治疗，发热仍不得好转。
思考患者之所以得以痊愈，治疗乃有几个关键点。
1.湿与热合，祛湿较为关键：湿与热合，湿性黏腻，热不易清除，祛湿较为关键，但热也不能不治。故选用清热燥湿、芳香化湿、清热利湿、祛风胜湿的方法，湿热并治。
2.热毒深入，热在血分，药物作用层次是关键：患者发热日久，毒热潜伏较深，已及阴分（营血），用一般的清热方法难以除之，需要用凉血、清阴分热的药物，如赤芍、丹皮、元参、生地黄，以及地骨皮、白薇之类。此外，北柴胡枢转少阳以透邪，青蒿透阴分邪气外出，这两味药物的配伍也起到了关键性的作用。薄荷、芥穗虽然可以透邪，但作用部位在卫分，本病用之则显太过轻浅。
3.湿热与阴伤并存，配伍是关键：患者体内既有湿热存在，又有阴虚不足的表现。此时单纯祛湿则易伤阴，单纯滋阴又易妨碍湿邪的祛除。周老在药物的选择上是非常讲究的，祛湿时选用多种祛湿药物，防止伤阴；滋阴时选用滋而不腻的药物，防止敛邪。
由于周老辨证准确，选药合理，所以治疗取得立竿见影的效果。
老师评阅意见
此又是一例长期发热病例，西医诊断不明，来诊后，经过详细了解病史以及症状体征观察，按湿热化燥、深入阴分治疗迅速获愈，说明在病因病机分析的前提下，正确辨证的重要性。李明老师在总结中重点指出湿与热结合的复杂性及解决方法，以及湿热化燥和化湿与润燥矛盾的统一，深得我意。
周耀庭
2010年2月8日