第八节 生殖器疱疹

生殖器疱疹是一种由单纯疱疹病毒（herpes simplex virus, HSV）引起的疾病。早在18世纪的法国已有报道，到1967年才证实生殖器疱疹是单纯疱疹病毒Ⅱ型（HSV-2）所致的疾病，而生殖器以外的感染是由单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）引起的。目前，国内外生殖器疱疹发病率较高，近几年，本病的发病率不断上升，尚无彻底治愈的方法。此病初发症状较重，易复发，而且女性感染后可引起胎儿宫内HSV和新生儿疱疹，影响优生优育；还可能和宫颈癌的发病相关。

一、流行病学特征

我国近年来该病发生增长迅速，1992年开始有病例报道，2014年全国性病监测点报道生殖器疱疹3788例，考虑到漏报及无症状感染者，真实发病将远远超过该数据。单纯疱疹病毒感染者在临床发作期排毒最多，而在临床发作期与无症状病毒携带期的无症状排毒者也能导致病毒传播。

病人及病毒携带者是本病的传染源，其主要通过性接触传染，少数亦可通过污染的生活用品传染，孕妇可在分娩过程中传染新生儿。

二、病原学及致病机制

生殖器疱疹的病原体是HSV-2，它普遍存在于自然界，人是它的天然宿主。HSV-2是直径为150～200nm中等大小的DNA病毒，包含一个75nm直径的双股DNA核（基因组）和约100nm直径包绕它的蛋白质衣壳。衣壳是由162个壳粒组成的20面体，其外包以被膜，被膜含有脂质。HSV内部密码至少有6种多肽，其中2个是衣壳的蛋白质成分，另外4个是糖蛋白（gB、gC、gD、gE）。在活动性感染时，gB、gC、gD是基本免疫原，它能诱导中和抗体和细胞介导的免疫反应，现已确定HSV-1与HSV-2的生物学、血清学和致病性是不同的。

病毒由破溃皮肤或黏膜表面进入人体易感细胞并繁殖，导致细胞坏死、气球样变。与此同时，引起细胞免疫反应，起初为中性粒细胞的聚集，然后转为淋巴细胞，病毒经周围神经轴索传入骶神经节而长期潜伏。由于神经细胞缺乏病毒繁殖所需要的特异性转录酶，因而病毒的基因组在神经细胞内保持静止不动。只有当外伤、感染、月经和受冷刺激时，神经细胞出现此酶，病毒才再活动，并沿受累神经根下行返回至经常受累部位的皮肤和黏膜，临床表现为复发。

三、临床表现

生殖器疱疹的临床表现多变，潜伏期为2～20日（平均3～5日）。有典型损害，有不典型难以辨识的损害，有无症状的亚临床感染和带病毒者。一般将有症状者分为初发生殖器疱疹和复发性生殖器疱疹两大类。男病人常见受累部位为包皮、冠状沟、龟头、阴茎体。女病人常见受累部位为大阴唇、小阴唇、会阴、肛周、阴道。

（一）原发性生殖器疱疹

原发损害是一个或多个大小不等的红丘疹，迅速变成小水疱。3～5日小水疱变成溃疡、渗液、结痂，有疼痛。发病时及发病前可有全身症状，如发热、全身不适、颈项强直、头痛等，女性可有白带增多。皮损单发及融合，有时合并排尿困难，出现尿道、阴道分泌物及腹股沟淋巴结大，并常伴有疼痛，在1周内，水疱逐渐演变为脓疱，后者融合而发展成小溃疡，溃疡持续4～5日，然后结痂愈合。病程多持续2～3周。经过一段时间损害结痂，愈合，皮损可消退，但可有新的损害发生（图2-26、图2-27）。

（二）复发性生殖器疱疹

复发疱疹损害与初发非原发感染相似，多位于生殖器部位，症状较轻，愈合快，没有全身症状。一般在原发疱疹消退后1～4个月内发生。有些病人受到促发因素如疲劳、月经、精神紧张、外伤、日晒和其他感染等的影响而复发。复发前可有前驱症状如局部瘙痒，发疹前数小时感染部位有烧灼、麻刺感。复发频率个体有差异，大多每年复发6～10次。

（三）不典型或未识别的生殖器疱疹

许多被认为是无症状的感染者并非真的无症状，只是症状未被识别而已。不典型损害可为非特别异性红斑、裂隙、硬结、毛囊炎、皮肤擦破、包皮红肿渗液等。

（四）孕妇生殖器疱疹

发生HSV-2感染，很少发生在子宫内，常在分娩时传播给胎儿。对胎儿的传播率，母亲新患原发疱疹时约为50%，复发疱疹时则少于8%。原发疱疹有大量病毒，且宫颈炎发生率高，而复发疱疹母亲的HSV抗体转移给胎儿，防止或减少了胎儿的感染。胎儿受染可发生流产或死胎。

（五）新生儿生殖器疱疹

疱疹病毒感染多发生于早产儿，出生时很少有症状，常发生于出生后3～30日，可侵犯皮肤黏膜、内脏和中枢神经系统。表现为发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、发绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡。新生儿疱疹病情凶险，病死率可高达50%以上，能幸运存活者也常留下后遗症。

（六）亚临床感染

指无生殖器疱疹临床表现的HSV感染者。实际上大多数HSV-2抗体阳性者是难以辨识的不典型的生殖器疱疹损害，而不是真正的无症状。在HSV-2抗体阳性者中，60%是有症状仅是未识别出来的生殖器疱疹病人，20%有典型症状，只有20%为无症状的亚临床感染者。亚临床感染虽无症状和体征，但存在无症状排毒，可有传染性。

四、诊断要点

（一）接触史

有非婚性接触史或配偶感染史。

（二）临床表现特点

1．原发性生殖器疱疹 潜伏期2～7日，外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2～4日后破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，腹股沟淋巴结常肿大，有压痛，常有发热、头痛、乏力等全身症状，病程2～3周。

2．复发性生殖器疱疹 原发皮损消退后皮疹反复发作，复发性生殖器疱疹较原发性全身症状及皮损轻，病程较短，起疹前局部有烧灼感，针刺感或感觉异常，外生殖器或肛门周围群簇小水疱，很快破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状较轻，病程7～10日。

（三）实验室检查

1．细胞学检查 以玻片在疱底作印片，姬姆萨染色，显微镜下可见到具特征性的多核巨细胞。

2．检测病毒抗原 从皮损处取标本，以单克隆抗体直接荧光法或酶联免疫吸附测定单纯疱疹病毒抗原。

3．病毒培养 从皮损处取标本作病毒培养，发现有单纯疱疹病毒和细胞病变。

五、鉴别诊断

（一）梅毒硬下疳

表现为生殖器糜烂，其基部有硬如软骨样的结节，时常为单个损害，无痛感。暗视野检查可见梅毒螺旋体，梅毒血清学试验为阳性，但要注意两病同时发生的可能性。

（二）软下疳

由杜克雷嗜血杆菌引起的一种性病。由于其临床表现与疱疹相似，为主要与疱疹鉴别的疾病。本症感染后，潜伏期短，为2～3日，常为多发性损害，溃疡较深，边缘不整齐，表面分泌物多，常伴化脓性腹股沟淋巴结炎，涂片显微镜检查和细菌培养可检出杜克雷嗜血杆菌。

（三）其他皮肤病

生殖器部位的接触性皮炎、脓疱病、带状疱疹、贝赫切特综合征（白塞病）等皮肤病，皮损有时与生殖器疱疹相似，可从病史及检查等方面加以鉴别。

六、治疗

（一）抗病毒治疗

（1）伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，连服7～10日。或阿昔洛韦200mg，每日5次，连服7～10日。或泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，连服7～10天。

（2）复发性生殖器疱疹最好在出现前驱症状或损害出现24h内开始治疗。万乃洛韦300mg，口服，每日2次，连服10日，或泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，连服10日。

（3）频繁复发患者（1年复发6次以上），为减少复发次数，可用抑制疗法阿昔洛韦400mg，口服，每日2次。或伐昔洛韦300mg，口服，每日1次。或泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，连服10日。以上药物均需长期服用，一般服用4个月到1年。

（二）局部治疗

保持患处清洁、干燥。皮损处可外用3%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏和酞丁胺霜等。

治愈标准是患处疱疹损害完全消退，疼痛、感觉异常以及淋巴结肿痛消失。