第四节
晕厥
晕厥是一过性全脑低灌注导致的短暂性意识丧失，以发作迅速、持续时间短和自行完全恢复为特征。近乎晕厥指一过性黑矇，机体张力丧失或降低，但不伴有意识丧失。为维持正常清醒状态，对每10g脑组织，每分钟供氧≥3.5ml。心脏供血暂停3s以上，可发生近乎晕厥，5s以上可发生晕厥，10s以上则发生抽搐（阿-斯综合征）。
一、分类
（一）反射性晕厥（神经介导性晕厥）
1．血管迷走性晕厥
常见的情况：①由情绪介导：害怕、疼痛、器械操作晕血症；②由直立位介导。
2．情境性晕厥
常见的情况：①咳嗽、打喷嚏；②胃肠道刺激；③排尿性晕厥；④运动后；⑤进食后；⑥其他，如大笑、吹奏铜管乐器、举重等。
3．颈动脉窦综合征
颈动脉窦综合征又称颈动脉窦晕厥。
4．不典型晕厥
没有明确的触发因素和（或）典型的表现。
（二）直立性低血压和直立性不耐受综合征
1．原发性自主神经功能障碍
单纯性自主神经衰竭、多系统萎缩症、帕金森病伴自主神经衰竭。
2．继发性自主神经功能障碍
糖尿病、淀粉样变性、尿毒症、脊髓损伤。
3．药物所致的直立性低血压
乙醇、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药、吩噻嗪类所致。
4．血容量不足
如出血、腹泻、呕吐等引起。
（三）心源性晕厥
1．心律失常性晕厥
（1）缓慢性心律失常：如窦房结功能不全，包括心动过缓或心动过速综合征、房室传导系统疾病及置入装置功能障碍。
（2）快速心律失常：室上性心律失常、室性心律失常。
（3）药物引起的缓慢或快速心律失常。
2．器质性心脏病
（1）心脏：心瓣膜病，急性心肌梗死或心肌缺血，肥厚型心肌病，心脏肿瘤，心包疾病或压塞、冠状动脉先天畸形及人工瓣功能障碍。
（2）其他：肺动脉栓塞、急性主动脉夹层及肺动脉高压。
二、不同类型晕厥的临床特点
（一）反射性晕厥
最常见，占晕厥总数的80%～90%。主要是正常情况下有用的心血管反射对刺激因素出现的过度不适反应，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压降低及全脑灌注减少。
1．血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥又称血管减压性晕厥或单纯性晕厥，是临床最常见的晕厥类型。可由情绪或直立位介导，常伴自主神经激活的前驱症状。部分患者在先兆期立即坐下或平卧，可避免发作。倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的一项特殊性检查方法。
2．吞咽性晕厥
吞咽性晕厥为吞咽神经痛所致的综合征，患者有吞咽神经痛，食管、咽、喉、纵隔疾患，严重房室传导阻滞。病态窦房结综合征的患者可因吞咽动作激惹迷走神经，引起反射性心率减慢而晕厥。吞咽性晕厥发作与体位无关，也无先兆。阿托品可制止发作。心脏起搏器可防止发作。治疗原发病非常重要。
3．排尿性晕厥
排尿性晕厥好发于青壮年男性，常在夜间或午睡后起床排尿过程中或排尿结束时发病，偶于白天排尿时发病。发病前无任何先兆。发病时突然摔倒，意识丧失，持续1～2min后恢复，无任何后遗症。
机制：夜间迷走神经亢进，心率慢；体位改变，由卧位到立位时反射性周围血管扩张；膀胱收缩产生强烈迷走反射，导致心脏抑制和心律失常；膀胱排空，腹内压骤然降低，使静脉回心血量减少；睡眠时肌肉松弛，血管扩张等均使心搏出量减少，引起暂时性脑缺血、缺氧而导致晕厥。
4．咳嗽性晕厥
咳嗽性晕厥见于慢性支气管炎、百日咳和支气管哮喘患者，在剧烈咳嗽后突然意识丧失，历时短暂，迅速恢复。偶有头晕眼花、出汗等前驱症状，无后遗症。
机制：剧烈咳嗽引起胸内压和腹内压增高，阻碍静脉回流，继发回心血量减少，心搏出量降低，引起脑供血不足而发生晕厥；咳嗽时，反射性引起颅内压急剧增高，减少脑灌流量，引起意识丧失。
5．疼痛性晕厥
由于剧痛刺激，反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，血压骤降，脑血流减少，晕厥发生。类似情况也发生于过分悲伤或强烈恐怖刺激，这是由于强烈精神打击，反射性引起一过性血管舒缩功能障碍所致。
6．颈动脉窦综合征
颈动脉窦综合征即颈动脉窦晕厥，是颈动脉窦过敏引起的晕厥。诱发原因常有突然转头、穿过硬的高领衣服或用手压迫颈部等。颈动脉窦附近的病变压迫和刺激颈动脉窦或颈动脉窦反射功能亢进均可引起晕厥。晕厥发作时心率减慢、血压下降、但无恶心、面色苍白等先兆症状。按发生形式又可分为：①血管迷走型，发作时反射性窦性心动过缓或房室传导阻滞，或两者同时存在，故心输出量减少，脑血流量下降，引起晕厥。此型多见，占颈动脉窦晕厥的70%，用阿托品类药物治疗有效。②减压型，发作时反射性血压骤降，心率无变化，也无房室传导阻滞。此型少见，可用升压药，如肾上腺素或麻黄碱治疗有效。③中枢型，发作时心率和血压均无改变，只有短暂晕厥。这是由于一过性脑血管痉挛引起。阿托品及升压药均无效，一般用镇静剂治疗。临床上做颈动脉窦按摩，可诱发晕厥。
（二）直立性低血压
此类晕厥主要包括以下4种类型。
1．典型的直立性低血压
典型的直立性低血压是指站立3min内收缩压下降≥2.67kPa（20mmHg）和（或）舒张压下降≥1.33kPa（10mmHg），见于单纯自主神经衰竭（autonomic nervous failure，ANF）、低血容量或其他类型的ANF。
2．初始直立性低血压
初始直立性低血压指站立即刻血压降低＞5.33kPa（40mmHg），然后自发并快速恢复正常，低血压和症状持续时间较短。
3．延迟（进展性）直立性低血压
在老年人中多见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关。特点是在直立时收缩压缓慢进行性降低，与反射性晕厥不同的是往往没有心动过缓，但延迟直立性低血压后也可出现心动过缓。
4．体位性直立性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome，POTS）
POTS多见于年轻女性，主要表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加以及血压的不稳定，病理生理机制仍不清楚。
（三）心源性晕厥
1．心律失常
它是最常见的心源性晕厥原因。心律失常引起血流动力学障碍，心输出量和脑血流量明显降低。
（1）心动过缓与心脏停搏：病态窦房结综合征引起严重窦性心动过缓或停搏；不完全性房室传导阻滞可突然转变为完全性房室传导阻滞，也可由心脏传导抑制药物如奎尼丁、普萘洛尔等肾上腺素能β受体阻滞剂引起；由于麻醉诱导，手术过程，纵隔疾患，颈动脉窦综合征，胸膜、腹膜刺激，以及胃肠道内镜检查，妇科取宫内节育环手术等时反射性引起。心率缓慢，房室传导阻滞及停搏，导致脑灌注减少而意识丧失，晕厥发作。
（2）心动过速、心房颤动及心室颤动：心率过速，心室得不到充分舒张和完全充盈，使心输出量减少，导致晕厥发生。阵发性心动过速和心房颤动引起的晕厥，发作前常突然出现不规则心搏、头晕、眼花和出汗等症状。心室纤颤是最严重的心律失常，可并发于急性心肌梗死、严重低血钾、洋地黄中毒、心脏手术、电击、窒息等。心室颤动在心功能上是无效的心脏跳动，无心搏出量，实际上与心脏停搏无区别。因此，一旦发生，需立即行心肺复苏。
（3）特发性QT间期延长综合征：几乎发生于交感神经高度紧张之时。临床表现为眩晕、晕厥，甚至猝死。本综合征诊断根据：①主要条件，QTc＞0.44s；精神创伤或体力劳累诱发晕厥；有家族史；②次要条件，先天性耳聋；发作性T波改变；心率缓慢；异常心室复极化。
患者有两项主要条件，或一项主要条件加两项次要条件即可诊断为本综合征。
2．器质性心脏病晕厥
常见于左室流出道梗阻性疾病，如常见的肥厚型梗阻性心肌病，主动脉瓣狭窄等。主要是由于机械性梗阻致心输出量减少所致。