第三节 病历书写和保管义务

第15条 医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。

因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。

一、条文理解

（一）条文含义

病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

电子病历书写，是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历保管，是指对门（急）诊病历和住院病历的保存与管理行为。

（二）关键词

1.病历资料

《病历规定（2013年版）》第1条规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

按照不同的划分方法，病历资料其范围包含门诊病历和住院病历、主观病历和客观病历、纸质病历和电子病历等任何形式的病历。

2.紧急抢救

此处的“紧急抢救”与前文中的“紧急情况”概念并不相同。

“紧急情况”更侧重于法律上对患者当时病情是否符合“重大紧迫两要件”的条件判断。而“紧急抢救”则更侧重于对病历书写中抢救记录的认定。抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。即只要医嘱中对患者进行了抢救或存在“危重病人抢救”收费项目，则在病程记录中均应对患者的紧急抢救作记录。

3.注明

就注明一词，根据《病历规范》22条第2款第8项规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。注明的内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

4.篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺

依据《现代汉语词典》，篡改，是指用作伪的手段改动或曲解（经典、理论、政策等），即用虚假的内容替代真实的内容。伪造，是指假造，即书写虚假的内容。隐匿，是指隐瞒，隐藏，即不提供真实的内容。毁灭，是指毁坏消灭，摧毁消灭，即销毁真实内容。抢夺，是指用强力把别人的东西夺过来，即非法占有真实的内容。

这五个词是一种主观恶意加上客观行为。篡改不同于修改，伪造不同于重新书写，隐匿不同于丢失，毁灭不同于一般损坏，抢夺从词义上来看更为明显。从结果上看，均带有破坏病历客观性、真实性、准确性、完整性的故意。因为病历是诊疗行为的重要载体，也是医疗纠纷处理的重要证据，故病历的客观、真实、准确、完整决定着医疗纠纷处理的基础。

因此，我国在多部法律法规中，均针对病历的违法行为进行了规定。2002年《事故条例》第9条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”2009年《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《病历规定（2013年版）》第14条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”

（三）意义

病历是医疗纠纷处理中的关键证据，也是诊疗活动记录的重要载体。因此，重视病历书写与病历保管，是医疗纠纷防范中的关键组成部分。

依法依规完善病历书写，将有利于实现病历的客观、真实、准确、及时、完整、规范。而完善病历保管，则将有利于保护病历的以上特性。而通过条例，再次明确强调，不得通过篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料等行为影响病历的以上特性。否则，根据《侵权责任法》第58条将推定医疗机构存在过错。

二、实务操作及要求

（一）实操要求

在实操方面，该条对医院方面提出了以下三点要求。

1.加强院内法制建设

医院应组织医务人员积极学习《病历规定（2013年版）》 《病历规范》《中医病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》等国务院卫生主管部门的规定。

院内应定期开展法律教育，针对性的培养医务人员规范化意识，切实加强医务人员依法行医水平，重视法治思维在解决医疗纠纷中的应用。

2.严格病历质量控制

病历质量控制，根据病历环节划分，包括运行病历质控、终末病历质控和病历质控巡查，在病历的运行环节、终末环节分别进行质量控制，并且不定期进行巡查，确保运行质控与终末质控的质控质量；根据质控人员划分，包括临床科室科内质控、病案管理部门质控和医务管理部门质控，落实病历质控的三级管理，科内质控侧重于内涵质量，病案管理部门侧重于形式质量，医务管理部门作为第三级质控则侧重于通过检查，考核第一级与第二级的质控质量；根据质控方式划分，包括信息化质控、人工质控，其中信息化质控多为形式审查与时效性审查，而人工质控则更能够发挥内涵审查的效果；根据质控内容划分，包括完整性质控、规范性质控和内涵性质控，其中完整性质控重点是病历书写形式的完整，规范性质控重点是病历书写内容的规范，内涵型质控重点是病历中表现出的诊疗活动与诊疗思维。

以上所有质控手段均是为了提高病历书写质量，充分保障病历的客观、真实、准确、及时、完整、规范特性。

3.加大病历保管力度

医疗机构病历保管形式分为纸质病历和电子病历。纸质病历又分为手写病历与打印病历。在病历保管上，均有差异性。

手写病历是病历保存的最传统形式，病案室经过病历整理将病历归档上架。因手写病历纸张大小不一，病历的妥善整理显得尤为重要，应防止小张的单据、报告遗失。手写病历的优点在于字迹保存时间较久，但缺点在于书写质量将直接影响字迹的辨认，故应反复强调病历书写者的文字工整、字迹清晰。

随着目前我国医疗机构信息化水平的发展，打印病历是当前病历保存的常见形式，打印病历因纸张统一而较利于整理，但容易出现打印遗漏以及签字遗漏的情况。并且，打印病历由于硒鼓或墨盒的消耗，会出现字迹深浅不一，笔迹的着色与保持均明显劣于手写病历，随时间延长，字迹的显示逐渐脱色，对于住院病历的30年保管期限提出了挑战，对病历的质控与保管提出了更高要求。有些医疗机构为了妥善保管打印病历，则在病历整理归档后进行扫描，将扫描后的电子版文档进行数字化保管，而将原纸质病历打包存放，是对现有病历保管方式的优化举措。

电子病历是我国新兴的病历保管形式。其优点在于无纸化保存，节省存储空间。缺点在于对病历信息化保管的合法性要素要求较高，如可靠的电子签名、可信的时间戳、数据保全服务等，相应则需要更多的成本支出。电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

（二）注意事项

1.瑕疵病历的证据效力认定

在法律实务中，病历书写存在瑕疵是工作中难以完全避免的情况，但病历资料作为医疗纠纷中的重要证据，瑕疵病历在证据效力认定中便尤为重要。

2010年北京市发布了《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》。其中对病历鉴定材料的举证作了规定，当事人对病历资料及其他进行医疗损害鉴定所需的材料的真实性、完整性有异议的，应当由人民法院先行组织双方当事人举证、质证。人民法院应根据举证、质证的具体情况进行审查。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。

2016年11月30日，最高人民法院发布《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》，规定制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

对于医疗机构及医务人员的规范做法，则依据《病历规范》第7条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.病历保管不当的责任

根据2010年北京市发布的《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）》规定，当事人遗失、涂改、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害结果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的法律后果。一方当事人对对方保存或控制的病历的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。当事人提出合理质疑的，由保存或控制病历的另一方当事人进行解释证明。

2016年11月30日，最高人民法院发布《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》，对当事人所举证据材料，应根据法律、法规及司法解释的相关规定进行综合审查。因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果。

3.病历抢夺的法律责任

病历抢夺，不同于篡改、伪造、隐匿、毁灭，通常是由患方作为行为主体。而且，抢夺不同于一般过错行为，是违法犯罪行为的其中一种。根据《刑法》第267条规定，抢夺罪，是指以非法占有为目的，乘人不备，公开夺取数额较大的公私财物的行为。当然，从犯罪认定标准来看，病历并不属于数额较大的公私财物，因此，抢夺公私财物数额不大，情节显著轻微的，不构成犯罪。根据《治安管理处罚法》第49条，盗窃、诈骗、哄抢、抢夺、敲诈勒索或者故意损毁公私财物的，处5日以上10日以下拘留，可以并处500元以下罚款；情节较重的，处10日以上15日以下拘留，可以并处1000元以下罚款。

与抢夺相近的违法行为还包括抢劫和盗窃。三种违法行为均是以非法占有为目的。抢夺侧重乘人不备，公开夺取。但抢劫，更突出当场使用暴力、胁迫或者其他方法强行劫取公私财物。而盗窃，更突出秘密窃取公私财物。条例中，并未列举抢劫与盗窃行为，但在实际工作中，患方均有可能存在抢劫或盗窃病历的违法行为，故应将抢劫与盗窃参照抢夺进行禁止性管理。

对于医疗机构而言，当患方发生抢夺病历的行为时，必须第一时间报警处理。患方针对病历的抢夺行为通常目的包括查看、占有、篡改、损毁。查看与占有虽并未破坏病历的真实性、完整性，但对于医疗机构而言，对患方的行为完全有理由提出合理性质疑，进而对病历的真实性、完整性不予认可，可能导致此份病历不能够作为鉴定检材使用。其举证不能的不利后果，应由过错行为方承担。

三、存在问题与建议

（一）条文中的问题

1.病历资料的保管方概念不完全

根据《病历规定（2013年版）》，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。而《条例》本条仅规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，却并未指明患者作为门急诊病历保管方的保管义务，存在概念不完全，甚至可能会误导司法工作者，将门（急）诊病历保管不当的责任归结于医疗机构及其医务人员的过错。

2.抢救结束的含义模糊

条款规定，“因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。但在临床实践工作中，危重患者的抢救工作往往是间断持续性的，即持续在一段时间内，间断开展抢救工作。因此，对于抢救结束的时间，具体是单次抢救结束时间，还是整体抢救结束时间，并未明确。

如果是单次抢救结束时间，则存在一种风险，即第一次抢救结束后间隔非常短的时间便开始第二次抢救，第二次抢救时间若较长则根本没有时间补记第一次抢救记录，会导致在6小时的规定时间内补记未完成。

如果是整体抢救结束时间，则在最终补记抢救记录时，可能存在因内容过多而存在遗漏或错误的情况。

（二）实施中的问题

1.病历保管的范围较前有所扩大

条款规定，“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”。但根据《医疗损害司法解释》，“患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第58条第2项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外”。两处条款的用词相比较，后者“病历资料等”明显较前者范围更广，且明确由医疗机构负责保管并具有在指定期限内提交的责任。由此可见，对于医疗机构及其医务人员而言，病历需要保管的范围将不仅包括传统病历资料，还包括其他资料，如监控视频、手术录像、交接班本、死亡病例讨论本、疑难病例讨论本、抢救记录本、会诊记录本等病历相关资料。医疗机构对此也应妥善保管，否则无法按期提交的，将承担推定过错的后果。

2.医务人员门（急）诊病历书写义务与患者门（急）诊病历保管义务之间的矛盾

针对门（急）诊病历，根据《病历规定（2013年版）》，通常情况下，是由医务人员书写，由患者保管的。在医疗纠纷的处理中，患者作为门（急）诊病历的保管方，负有举证义务。

但在工作实践中，常存在门（急）诊医师不书写病历导致患者无法保管与提供的情况，同时也存在医师书写门（急）诊病历但患者拒不提供的情况，该两种情况均会导致门（急）诊病历的举证不能结果。但司法诉讼机构针对此类情况，具体是医方不书写门（急）诊病历的过错，还是患者保管不当拒不提供病历的过错，无法进行清晰分辨，导致无法认定过错方，给医疗纠纷诉讼的纷争增加了案件处理难度。

（三）对策与建议

针对以上存在问题，提出以下几点对策与建议。

1.进一步明确医患双方各自作为病历保管方的义务

尤其是患者作为门（急）诊病历保管方的义务，在医疗纠纷的处理中，有相应的举证责任。从而通过患者的重视，反作用于门（急）诊医师加强病历书写，提升书写质量。

2.加强病历相关资料的书写与保管

不仅是病历资料，还包括病历相关资料，对于医务人员而言，均需要认真书写和保管。对于住院病人的病历相关资料，根据民事诉讼时效的相关规定，其保存时限建议至少为3年。如该医疗机构拥有足够的空间足以储存相关资料的话，建议医疗机构保存20年最长诉讼时效。

3.将整体抢救结束作为补记抢救记录的时间起点

将整体抢救结束作为“抢救结束”的理解，相对有利于补记时间的充裕，有利于抢救思路的梳理，有利于整体抢救过程的回顾整理，更加符合医务人员工作实践。

四、案例分析

【案例4-3】医院因病历真实性存疑承担赔偿责任的案件

原告于2009年9月15日因从高处摔伤被送至北京某医院，入院诊断为：左胫骨平台骨折、左小腿骨筋膜室综合症。后于当日行“左小腿切开减压VSD负压吸引，外固定架外固定术”。2009年10月5日，切开复位、钢板螺钉内固定、取髂骨植骨术。2009年10月16日，清创、VSD负压吸引术。

2009年10月23日，某部队医院对原告行“左侧胫骨平台骨折术后感染清创探查术”。2009年11月12日、11月18日又分别行“左侧胫骨平台骨折术后感染清创术”。随后原告于2010年2月1日出院，出院诊断为：左侧胫骨平台骨折术后伤口感染、左侧胫骨近端骨髓炎。2010年3月17日，原告再次入住该部队医院住院治疗。2010年3月19日，行左侧胫骨内固定钢板取出及胫骨开窗清创冲洗术。2010年3月24日，行“胫骨清创冲洗、腓肠肌肌皮瓣转移填塞部分髓腔及创面修复术”。2010年5月15日，原告出院，出院诊断为：左胫骨骨折内固定术后感染、左膝关节化脓性感染、左膝关节骨性关节炎、左胫腓骨骨质疏松、左胫骨慢性骨髓炎。

在鉴定机构召集双方举行听证会将封存病历开封后，原告对病历的真实性、完整性提出质疑，认为北京某医院病历存在17处明显问题，根本不能作为进行医疗过错鉴定的检材，并书面申请中止鉴定，故鉴定机构将此案退回法院。针对此情况，被告北京某医院申请对原告所提出的病历的真实性、完整性以及如果病历真实性、完整性有欠缺是否影响对医疗过错进行鉴定等申请司法鉴定，称如果鉴定出病历存在问题则愿意承担百分之百的赔偿责任。但是多家鉴定机构均表示无法对此进行鉴定。

法院最终委托北京某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：

原告在被告处的住院病历记录符合卫生部病历书写要求，全程病历具有关联性和连续性，基本上属于完整的病历；

原告在被告处的住院病历记录存在书写不规范等瑕疵。

病历真实性问题，如伪造、篡改、隐匿、遗失、涂改等不属于专业技术鉴定范畴，本次不予评价；该病例存在一些不足。

如：①入院首页中手术操作项中未记录9月25日、28日两次清创术；②9月16日转入记录中修改人未签字等；③9月25日、28日两次清创术有手术知情同意书和病程记录，无麻醉及手术记录；④10月4日术前讨论记录及10月19日术中医嘱中的诊断混淆左右胫骨；⑤10月4日术前讨论和术前小结记录矛盾；⑥10月5日手术中内固定物的合格证标识贴在9月16日手术知情同意书背面，顺序排列不规范；⑦医嘱中共有5次配血记录，病程中只有2次记录（10月9日、10日）。

原告对鉴定意见不认可。

一审法院审理认为，原告摔伤后在被告处住院治疗，但在经过治疗后非但未能痊愈出院反而被转往其他医院继续住院治疗。虽然未能就被告的诊疗行为是否存在过错进行相应的司法鉴定，但是导致无法进行司法鉴定的原因系被告提供的病历的真实性无法予以确认，同时该病历的完整性亦存在诸多不足之处，因此，丧失了依照该病历对被告的诊疗行为是否存在过错进行医疗过错鉴定的基础和条件。而导致这一后果的发生并非原告的过错所致，故在病历真实性、完整性存有疑义无法进行医疗过错鉴定的情况下，被告应就原告由此造成的合理损失承担全部赔偿责任。故对于原告要求被告赔偿其医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、误工费的请求，本院予以支持。被告北京某医院赔偿原告患者医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、被扶养人生活费、残疾赔偿金、误工费共计人民币917177.63元。

后被告上诉，二审经过法院主持调解，最终以医方一次性补偿患方人民币80万元整结案。

评析

在当前医疗损害责任纠纷诉讼环境下，病历资料是医疗纠纷处理的核心证据。因此，病历书写与保管的质量将在一定程度上决定该医疗纠纷的最终结果。病历书写在工作中很难做到万无一失，常常会存在一定数量的瑕疵。但瑕疵病历对鉴定意见的影响，核心在于该瑕疵是否影响该案件过错的认定。如果制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释，则应承担相应的不利后果；若病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵，则不影响对病历资料真实性的认定。

该案例中，该病历的真实性、完整性均存在明显不足而导致无法进行司法鉴定。因此而导致的鉴定不能，应由病历书写及保管方承担全责。