第八节 鼻窒案

案一 辛夷花散治疗风热阻窍案

于某某，女，5岁，2008年8月3日初诊。

主诉：鼻塞1月余，加重5天。

现病史：患儿1个多月前受凉后出现鼻塞，流清涕，轻咳，自服感冒清热颗粒等药物，咳止，鼻塞、流涕略减未除。5天前受凉后上症加重，咳嗽复作，遂来诊。刻下症见：鼻塞，流涕，时清时浊，夜眠及晨起受凉后加重，轻咳无痰，无发热，纳可，眠欠安，可因鼻塞而憋醒，二便调。查体：鼻腔欠通畅，可见少许分泌物，咽无充血；听诊双肺呼吸音清，心、腹未及异常。舌脉：舌略红，苔薄黄，脉浮。

中医诊断：鼻窒。辨证：风热阻窍。

西医诊断：鼻炎。

治法：清疏风热，活血通窍。

处方：辛夷花散加减。辛夷（包）9g，苍耳子9g，白芷15g，藿香12g，川芎9g，旱莲草15g，黄芩9g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。嘱忌食辛辣之物。

二诊（2008年8月9日）：鼻塞、流涕等症状明显减轻，舌苔如前。表邪渐解，鼻窍渐通，鼻络渐和。守法继调，上方继进4剂。

三诊（2008年8月13日）：基本无鼻塞、流涕，诸症皆平。表邪已解，鼻窍已通，鼻络已和，痊愈。

按：

鼻窒一证，起因多由风寒，因个人体质不同，或可从阳而化热，故须先分清寒热之多少，有偏于寒者，有偏于热者，有寒热错杂者。然皆当予以疏解，以其窍闭不利也。偏于寒者，当以温药和之；已从热化者，当清凉疏散，因其窍闭不利，可佐辛温发散之品，如辛夷、白芷、藿香、石菖蒲之类，不可喧宾夺主；因其血络不利而化为涕，亦可佐以活血开郁之品，如牡丹皮、赤芍、当归、川芎等。

本案患儿风寒外袭，郁于鼻络，故而鼻塞；涕时清时浊，舌略红，苔薄黄，属明显热象，考其病史，知其风寒从阳化热。方用辛夷花散加减，以辛夷、白芷、藿香辛温发散，以开窍闭；为制其温，以苍耳子、黄芩苦寒清热；为去血络之郁陈，以川芎活血开窍，旱莲草凉血活血，甘草和之。温凉并用，去性取用。

案二 川芎茶调散治疗风湿阻窍案

光某某，女，47岁，2012年5月24日初诊。

主诉：鼻塞半年余。

现病史：患者半年前开始鼻塞，常流清涕，打喷嚏，先后服用鼻渊通窍颗粒、辛芩颗粒、氯雷他定片等药物，并行局部注射治疗，病情时轻时重，遂来诊。刻下症见：鼻塞，流清涕，晨起及活动后打喷嚏，伴前额痛，无头晕，不咳嗽，无咽痒、咽痛，纳眠可，二便调。查体：精神可，口唇偏干，鼻腔欠通畅，可见少许分泌物，咽无充血；心、肺未及异常。舌脉：舌略红，苔白厚，脉平。

中医诊断：鼻窒。辨证：风湿阻窍。

西医诊断：鼻炎。

治法：祛风除湿，通窍。

处方：川芎茶调散加减。川芎9g，荆芥12g，防风12g，细辛3g，白芷15g，羌活12g，豨莶草15g，石菖蒲12g，青风藤12g，路路通9g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2012年5月23日）：鼻塞、流涕、头痛等症状明显减轻，晨起打喷嚏，咽干，纳眠可，二便调。舌红，苔白略厚，脉平。守法继调，上方去石菖蒲、路路通，加鹅不食草9g，7剂，日1剂，水煎服。

三诊（2012年5月30日）：症状明显减轻，无头痛、打喷嚏，偶鼻塞，流清涕，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉平。遵法继调，上方去加鹅不食草，加海风藤12g、路路通9g，7剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

头面为清阳之会、清空之府，五脏六腑之精气皆上注于此，易为外邪所袭。头在上，为人体阳位，易为风邪所伤，故《素问·太阴阳明论》载“伤于风者，上先受之”，林佩瑶云：“头为天象，诸阳经会焉，若六气外侵，精华内痹，郁于空窍”，《医醇胜义·卷二》载“脑漏者，鼻如渊泉，涓涓流涕，致病有三，曰风也，火也，寒也”。患者风邪阻遏气机，导致津气在鼻窍腠理的升降出入运行受阻，津气停滞，不得宣通，产生水湿痰浊，蒙蔽清窍而致鼻窒。

吴鞠通言“治上焦如羽，非轻不举”，头面居上，病在上焦，法宜辛散，药取清轻，多以花叶类药物，达邪外出。喻嘉言亦在《尚论篇》中言“上焦如雾，升而逐之”，李东垣言“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高巅之上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升天者也”，汪昂言“以巅顶之上，惟风药可到也”，故当以祛风药、除湿药、通窍药组方。《太平惠民和剂局方》川芎茶调散，功能疏风止痛，原书载“治丈夫、妇人诸风上攻，头目昏重，偏正头痛，鼻塞声重”。方中川芎辛温香窜，走而不守，上行头目，善于祛风活血而止痛，李东垣言“头痛须用川芎”，久风入络可致鼻络瘀滞，鼻甲肿胀，川芎尚可调畅气机、活血通络而治之。荆芥、防风辛散上行，助川芎疏风。羌活长于祛风胜湿，治太阳经头痛；白芷长于治阳明经头痛，宣通鼻窍；细辛祛风止痛，宣通鼻窍。炙甘草益气和中，调和诸药。

《本草便读》载“凡藤蔓之属，皆可通络”，青风藤、海风藤，皆属藤类，祛风湿、通经络；豨莶草功能祛风除湿，路路通长于通孔窍、活血络，石菖蒲功能化湿、通窍，鹅不食草祛风通窍，临证可甄别选用。