第一章 肺系病证医案

第一节 感冒案

案一 杏苏散治疗风寒束表案

王某，男，8岁，2007年10月3日初诊。

主诉：咳嗽5天。

现病史：就诊前5天，患儿外出受凉后咳嗽，咯痰清稀，鼻塞，流涕，伴发热、恶寒，体温最高37.8℃，于社区门诊静脉滴注头孢类抗生素3天，热退，其他症状未见好转，遂来诊。刻下症见：阵发性咳嗽，日间为主，咯痰色白清稀，咽痒，无咽痛，鼻塞，流清涕，头痛，无头晕，不发热，微恶寒，纳少，眠欠安，二便调。查体：面色少华，口唇红，咽充血，扁桃体不大；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数 5.6×109/L，淋巴细胞百分比61.5%，中性粒细胞百分比36.7%。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

中医诊断：感冒。辨证：风寒束表，肺气不宣。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：疏风解表，宣肺化痰。

处方：杏苏散加减。紫苏叶6g，炒苦杏仁9g，前胡6g，茯苓15g，清半夏9g，陈皮9g，桔梗6g，麸炒枳壳6g，炙甘草6g。5剂，日1剂，嘱煎药时加生姜3片、大枣3枚，水煎服。嘱适当控制饮食，清淡为宜。

二诊（2007年10月8日）：患儿咳嗽次数减少，无咽痒、咽痛，无鼻塞、流涕，二便调。舌红，苔薄白，脉浮。风寒征象不显，肺气失宣渐缓。效不更方，上方继进3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本病案为疏风解表、宣肺化痰法治疗风寒感冒。风寒外袭，影响卫阳开合，阻遏卫阳，不能温煦肌表，故而恶寒；鼻为肺窍，咽喉肺系，皮毛肺合，故寒邪束表，影响肺气的宣降、津液的敷布，遂有鼻塞、流涕、咳嗽、痰白清稀等肺气郁而不宣、津液凝聚不布之征象。故用疏散风寒之法消除病因，配宣肺化痰、输布津液的药物，以调理脏腑机能。

李师强调，杏苏散解表力量微弱，宜于表证轻微的咳嗽。杏苏散出自《温病条辨》，原著用治秋季暑热渐消的凉燥犯肺证，足以说明惟表寒轻者方可投此。《素问·至真要大论》就指出“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”，“燥淫所胜，平以苦湿，佐以酸辛，以苦下之”；《温病条辨·上焦篇·补秋燥胜气论》第二条载“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛，正为合拍”，在杏苏散方论中更明确指出“此苦温甘辛法也”。方用苏叶、前胡解表散邪，微发其汗；杏仁、桔梗宣降肺气，枳壳、陈皮理气宽胸，半夏、茯苓祛痰渗湿，两调津气；佐生姜、大枣调和营卫，甘草顾脾安中、协调诸药。合而用之，可使表解、气畅、痰消，肺复宣肃。

案二 柴胡桂枝汤治疗太少两感案

李某某，女，14岁，2008年9月8日初诊。

主诉：发热5天。

现病史：患儿5天前受凉后发热，体温最高38.2℃，自服感冒清热颗粒、三九感冒灵颗粒、阿奇霉素等药物，热势退而复升，体温波动在37.0℃～38.0℃，并伴头晕、头痛，遂来诊。刻下症见：低热，每至午后热始升，其形如疟，无寒战，微汗出，头晕微痛，鼻塞，流涕，偶咳痰少，纳眠可，二便调。查体：体温37.8℃，精神可，咽充血；心、肺、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦细。

中医诊断：感冒。辨证：太阳少阳，两感于寒。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：调和营卫，畅达枢机。

处方：柴胡桂枝汤加减。柴胡24g，黄芩15g，党参15g，清半夏9g，桂枝9g，白芍9g，僵蚕9g，蝉蜕9g，炒牛蒡子9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

外感发热辨证之时，应先分清寒热。本病有受寒史，太阳受邪，则见汗出、鼻塞、流涕、咳嗽；少阳被扰，则见头晕、脉弦。头痛、发热为太阳、少阳共有之症，略有不同：其一，发热，太阳受寒，发热与恶寒同时存在；少阳不和，始恶寒，后发热，寒热往来如疟状。其二，头痛，太阳头痛，多发于枕部及颈项；少阳头痛，多发于两侧颞部。四诊合参，证属“风寒外袭，太阳少阳，两感于寒”。治当太少两解。《伤寒论》言：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”今用柴胡桂枝汤主伤寒外感发热，以桂枝汤调和营卫，发散太阳经风寒之邪；以小柴胡汤和解少阳，疏利少阳之枢机。加僵蚕、蝉蜕、牛蒡子，清利上焦，疏风解热。

案三 小柴胡汤治疗少阳感邪案

黄某某，女，14岁，2007年3月18日初诊。

主诉：发热3天。

现病史：患儿3天前因受凉发热，体温波动于37.8℃～38.5℃，时有恶寒，口服双黄连颗粒、对乙酰氨基酚等药物，热势反复，遂来诊。刻下症见：发热，头晕，咽干，纳欠佳，眠尚可，二便调。查体：体温37.7℃，口唇红，咽充血；心、肺、腹未及异常。血常规：白细胞总数 6.8×109/L，淋巴细胞百分比30.5%，中性粒细胞百分比67.5%；胸部正位片未见明显异常。舌脉：舌红，苔薄白，脉弦数。

中医诊断：感冒。辨证：邪居少阳。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：和解少阳。

处方：小柴胡汤加减。柴胡15g，黄芩15g，清半夏9g，党参15g，浙贝母12g，瓜蒌15g，青蒿15g，蝉蜕9g，僵蚕9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

二诊（2007年3月22日）：热退，无头晕，仍咽干，鼻塞，纳可，眠尚安，夜间睡眠气息粗，二便调。咽略充血，舌红，苔薄白，脉平。正盛邪却，外邪渐解，肺窍不利，故鼻塞。治当宣肺、清热、通窍为主，方选辛夷花散加减。

处方：辛夷花（包）9g，苍耳子9g，黄芩12g，牡丹皮12g，川芎6g，藿香9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本病案是以和解少阳法治疗少阳病之发热。表邪离开太阳而尚未入阳明之里，郁结在半表半里之间，三焦气道不通，阳气出入枢机不利，邪向内迫，阳气不能出表而恶寒不发热；正胜邪负，阳气外达则发热不恶寒；三焦不利，肝胆气机疏泄失常，少火郁而胆火上扰则目眩；胆热灼津则咽干。本证是半表之寒与半里之热同时存在，治当表里同解，治当着眼于“和”。

和法是通过和解或调和的作用以祛除病邪为目的的一种治法。正如戴北山所说：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”和法不同于汗、吐、下三法的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正，适用于脏腑气血不和或寒热混杂或虚实互见的病证。本法能使表里、寒热、虚实、升降和调，故以和解少阳名之。小柴胡汤是和法的代表方剂。

《伤寒论》小柴胡汤，主证为往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食及心烦喜呕；另有七个或然证：或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳。小柴胡汤应用的广泛性见于《伤寒论》，书中指出“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，即多种不典型的发热，已离太阳、未入阳明，证情接近小柴胡汤证，出现一两个小柴胡汤证的主证，便可应用小柴胡汤治疗。该条还指出“凡小柴胡证而下之，若柴胡证仍在”，仍可应用小柴胡汤。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄与清解少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君和解少阳；胆气犯胃，胃失和降，佐以半夏和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，加以党参益气扶正，浙贝母、瓜蒌清热化痰，青蒿清虚热，僵蚕、蝉蜕疏散风热兼能止痉；炙甘草助党参扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以和解少阳为主，兼和胃气。使邪气得解，枢机得利，脾胃调和，则诸症自除。

小柴胡汤为和剂，一般服药后不经汗出而病解，但也有药后得汗而愈者，这是正复邪却、胃气和降而致。正如《伤寒论》所说：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”若少阳证经误治损伤正气，或患者素体正气不足，服用本方，亦可见到先寒战后发热而汗出的“战汗”现象，此种情况表明正虚较甚，病情较重，应严密观察，防其虚脱。

案四 银翘散治疗风热袭表案

马某某，女，6岁，2007年8月8日初诊。

主诉：发热1天。

现病史：患儿既往有高热惊厥史，就诊前1日外出嬉戏，活动较多，汗出当风，随即发热，体温最高38.9℃，给予对乙酰氨基酚口服及物理降温，热稍退而复升，遂来诊。刻下症见：发热，咽痛，微恶寒，流浊涕，无鼻塞，口微渴，纳少，眠欠安，二便调。查体：体温38.9℃，精神略烦躁，面色红，口唇红，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大；心、肺、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.2×109/L，中性粒细胞百分比46.2%，淋巴细胞百分比42.7%。舌脉：舌尖红，苔薄黄，脉细濡。

中医诊断：感冒。辨证：风热袭表。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：辛凉解表，疏散风热。

处方：银翘散加减。金银花24g，连翘15g，板蓝根15g，炒牛蒡子12g，淡豆豉12g，荆芥穗12g，柴胡24g，葛根24g，黄芩15g，生石膏30g，蝉蜕9g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷及辛辣食物。

二诊（2007年8月11日）：发热渐退，无咽痛，无鼻塞、流涕，惟饮食不佳，二便调。舌红，苔薄白，脉细数。证已转化，属热病后期、津气两伤，当清余热、清补气阴，方选竹叶石膏汤加减。

处方：淡竹叶12g，生石膏15g，太子参15g，麦门冬9g，清半夏6g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

温者，火之气也，自口鼻而入，内通于肺，故曰“温邪上受，首先犯肺”。肺与皮毛相合，温病初起，多见发热，头痛，微恶风寒，汗出不畅或无汗。肺受温热之邪，上熏口咽，故口渴、咽痛。肺失清肃，故咳嗽。治当辛凉解表，透邪泻肺，使热清毒解。宗《素问·至真要大论》中“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之训，故方选银翘散加减。

李师综合前人治温之意，用金银花、连翘为君药，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香辟秽解毒之功；荆芥穗、豆豉为臣药，助君药开皮毛而逐邪；桔梗宣肺利咽，甘草清热解毒，竹叶清上焦热，芦根清热生津，皆为佐使。本方特点有二：一是芳香辟秽，清热解毒；二是辛凉中配以小量辛温之品，且温而不燥，既利于透邪，又不背辛凉之旨。治疗风热感冒之发热，李师习惯配伍柴胡、葛根，以解肌清热生津，增强退热之力。温热之病，邪退之后，津伤气损，李师习以竹叶石膏汤善后。

案五 银翘散合柴葛解肌汤治疗卫气同病案

张某某，女，6个月，2008年9月1日初诊。

主诉：发热1天。

现病史：就诊前日下午患儿在外玩耍时受凉，夜即发热，最高体温39.8℃，就诊于山东大学第二附属医院，予口服对乙酰氨基酚，热未退，复予肌肉注射地塞米松、阿尼利定等药物，热暂退而复起，遂来诊。刻下症见：发热，无寒战，微汗出，无咳嗽，无鼻塞、流涕，饮水可，纳欠佳，眠可，二便可。查体：体温37.9℃，精神欠佳，咽略红，扁桃体无肿大；心、肺、腹未及异常。血常规未及异常。舌脉：舌尖红，苔薄黄，指纹紫滞。

中医诊断：感冒。辨证：邪热在卫，渐入气分。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：解表散邪，兼清里热。

处方：银翘散合柴葛解肌汤加减。金银花12g，连翘9g，板蓝根9g，炒牛蒡子6g，淡豆豉6g，薄荷（后入）3g，荆芥穗6g，柴胡12g，葛根12g，黄芩6g，生石膏12g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。

嘱羚羊角颗粒，每次1.25g（半包），每日2次，水冲服。

尽剂而愈。

按：

卫分证为病邪初入，多主表证，发热与恶寒并见为其基本特征；气分证继卫分证后出现，主证为持续高热、不恶寒，临床上多出现壮热汗出的阳明经证和胃肠热炽的腑实之证；卫气同病临床主要表现为病邪在表里之间。外感温病初起，病邪在表、在卫、在皮毛、在肺、在上焦，散表邪，开肺气，使邪外出方为正治，所谓“网开一面”，给邪以出路。叶天士在《温热论》中指出“在卫汗之可也，到气才可清气”。

本患儿证属邪热在卫分、渐入气分，法以表里双解，卫气兼清，方用银翘散合柴葛解肌汤加减。《温病条辨》银翘散，主温病初感，头身疼痛，身热、怕风、无汗者，乃清解上焦的轻凉之剂，为医家所常用。《伤寒六书》柴葛解肌汤，近代何廉臣谓“伏湿化疟之初方”，除柴胡、葛根、黄芩、石膏、甘草之外，尚有羌活、白芷、桔梗、芍药四味。王旭高言此汤“乃统治三阳经表证寒将化热之法”。吴仪洛《成方切用》云：“寒邪在经，故以羌、柴、芷、葛散之；寒将为热，故以黄芩、石膏、桔梗清之；以芍药、甘草和之也。”本案李师以金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、荆芥穗、柴胡、葛根等清解表热，以黄芩、生石膏清解气分邪热，表里双解，卫气同治。

案六 大青龙汤治疗表寒里热案

张某某，女，1岁2个月，2008年8月25日初诊。

主诉：发热3天。

现病史：患儿3天前受凉后出现发热，体温最高38℃，于济南市妇幼保健院就诊，诊为急性上呼吸道感染，予青霉素、炎琥宁治疗3天，发热反复，遂来诊。刻下症见：发热，无汗，流清涕，打喷嚏，无咳嗽，纳欠佳，饮水多，无呕吐，眠欠安，大便干，小便调。查体：体温37.7℃，略烦躁，咽红；心、肺、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.8×109/L，淋巴细胞百分比67.5%，中性粒细胞百分比30.5%；胸部正位片未见明显异常。舌脉：舌红，苔薄白，指纹紫滞。

中医诊断：感冒。辨证：外感风寒，内有里热。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：发汗解表，清热除烦。

处方：大青龙汤加减。生麻黄3g，炒苦杏仁6g，桂枝6g，生石膏15g，黄芩6g，前胡9g，蝉蜕6g，葛根15g，炙甘草3g。4剂，日1剂，水煎服。嘱避风寒，清淡饮食。

尽剂而愈。

按：

本病案是以发汗解表、清热除烦法治疗表寒里热型发热。外感风寒，卫阳被遏，营阴阻滞，腠理闭塞，加之小儿稚阴稚阳之体，易入里化热，易寒从热化，或热为寒闭，形成热证或寒热夹杂证。

太阳表寒里热证，治疗宜解表散寒、清解里热。因其表寒重，方用大青龙汤。《伤寒论》言：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本方主治风寒表实证兼烦躁，证见恶寒发热、身痛或重、不汗出而烦躁，病机属风寒外束、内有郁热者。麻黄汤以发汗散寒，宣肺平喘，石膏清宣郁热，黄芩、葛根、前胡助石膏清宣郁热，蝉蜕疏散风热，透邪外出，甘草调和诸药。

李师强调，本方药重量大，为发汗之峻剂，临床须详辨证情，灵活运用，热重而寒轻者，石膏用量宜增，而麻黄、桂枝用量酌减；热轻寒重者，麻黄、桂枝用量略重，石膏用量酌减。治疗中还须注意不可过汗，恐伤阳气，须中病即止，若汗出过多以温粉扑之或适当补液。脉微弱，汗出恶风之表里俱虚者忌用。

案七 麻杏石甘汤合柴葛解肌汤治疗寒热错杂案

李某某，女，1岁，2007年10月9日初诊。

主诉：鼻塞、流涕2天，发热1天。

现病史：患儿2天前在户外嬉戏，汗出当风，出现鼻塞、流涕，偶尔咳嗽，家长予小儿氨酚黄那敏颗粒口服，症未减轻。次日发热，体温最高38.8℃，遂来诊。刻下症见：发热，鼻塞，流黄涕，时喷嚏，偶咳嗽，干咳少痰，无汗，纳食欠佳，睡眠欠安，二便正常。查体：体温38.8℃，精神差，口唇红，咽充血，呼吸略促；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数 4.9×109/L，红细胞总数 4.58×1012/L，淋巴细胞百分比 57.9%。舌脉：舌红，苔薄黄，指纹浮红。

中医诊断：感冒。辨证：寒热错杂。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：解表清热，表里双解。

处方：麻杏石甘汤合柴葛解肌汤加减。炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，柴胡12g，葛根12g，黄芩6g，炙百部9g，川贝母6g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，多饮水。

二诊（2007年10月12日）：患儿服药次日热退，未再反复，咳嗽较重，喉中有痰，不易咯吐，伴流清涕，纳少，二便调。舌红，苔薄白，指纹浮红。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。里热征象不显，痰浊壅肺，肺失宣肃渐著。予麻杏石甘汤合二陈汤加减，辛散解表，化痰止咳。

处方：炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，陈皮9g，清半夏6g，茯苓12g，川贝母6g，瓜蒌9g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

感冒之病，多由风寒；膏粱厚味，厚衣暖被，易于积热；小儿“纯阳”，感邪之后，易于化热。因此，小儿感冒寒热错杂证常见。麻杏石甘汤解表散寒、清肺泻热，运用广泛。李师擅长辨病与辨证结合，灵活运用麻杏石甘汤。本案患儿，发热为主，伴鼻塞、流涕、咳嗽等肺卫表证，病在肺卫肌表，证属寒热错杂，故选麻杏石甘汤解表清里，加柴胡、葛根，合解太阳、少阳、阳明三阳之表，表解、寒散、热清而愈。

李师强调，此类经方，不宜删减，否则不合原方配伍法度。如麻杏石甘汤、三拗汤、桂枝汤、麻黄汤之类，药仅三、四、五味，去其任何一味，均非原方矣，配伍也远非经方之意也。

案八 麻杏石甘汤合升降散治疗寒热错杂案

王某某，男，3岁，2007年9月26日初诊。

主诉：鼻塞、流涕、咳嗽1天。

现病史：就诊前夜患儿蹬被受凉，次日晨起出现鼻塞、流清涕，时打喷嚏，并咳嗽，干咳少痰，次频，伴咽干咽痒，家长予苦甘冲剂、银翘解毒片口服，效不佳，遂来诊。刻下症见：干咳少痰，次频，咽干而痒，伴鼻塞、流涕，无发热，纳少眠可，二便正常。查体：精神可，口唇红，口周无发绀，鼻腔内见浆性分泌物，咽充血；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规：白细胞总数 5.9×109/L，红细胞总数 4.16×1012/L，淋巴细胞百分比47.9%，中性粒细胞百分比 38.1%。舌脉：舌红，苔薄白，指纹浮红。

中医诊断：感冒。辨证：寒热错杂。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：宣肺止咳，祛风止痒。

处方：麻杏石甘汤合升降散加减。炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，生石膏15g，僵蚕9g，蝉蜕12g，柴胡12g，前胡12g，炙百部9g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，多饮水。

二诊（2007年9月29日）：鼻塞、流涕减轻，咳嗽，咳声重浊，有痰不易咯吐，纳少，二便调，舌红，苔薄白，指纹浮红。里热不显，痰浊壅肺，肺失宣肃渐著。予麻杏石甘汤合二陈汤加减辛散解表，化痰止咳。

处方：炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，生石膏15g，陈皮9g，清半夏6g，茯苓12g，川贝母9g，瓜蒌12g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案患儿外受风寒，肺卫失宣，故症见鼻塞、流涕、咳嗽，兼内有热，故见唇、口、咽红，证属外寒内热；病在咽喉，故而咽红干痒，伴有咳嗽。辨病与辨证结合，根据李师运用麻杏石甘汤经验，选择本方加僵蚕、蝉蜕以清轻升散，利咽止咳。二诊卫表之邪渐解，肺失宣发，咳嗽有痰，故选麻杏石甘汤合二陈汤以加强止咳化痰之功。

案九 葛根芩连汤治疗表里湿热案

李某，女，11岁，2008年9月8日初诊。

主诉：发热1天。

现病史：患儿前日下午开始发热，体温37.6℃，自服双黄连口服液、羚羊角颗粒等药物，热势暂退，今晨起复发热，体温39.0℃，伴头痛、咽痛，遂来诊。刻下症见：发热，无寒战，微汗出，头微痛，无头晕，咽痛，无咳嗽、鼻塞、流涕，纳眠可，大便稀，色黄溏黏，日2～3次，小便可。查体：体温38.8℃，精神可，咽红，扁桃体略肿大；心、肺、腹未及异常。血常规、大便常规未见明显异常。舌脉：舌红，苔薄黄腻，脉滑数。

中医诊断：感冒。辨证：表邪未解，湿热弥漫三焦。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：清热燥湿，解表清里。

处方：葛根芩连汤加减。葛根30g，黄芩12g，黄连9g，浮萍9g，青蒿15g，秦艽15g，滑石18g，炙甘草3g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

《伤寒论》首载葛根芩连汤言：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”本方为表邪未解、里热炽盛的太阳阳明协热下利之证而设。

本案用葛根芩连汤加浮萍、青蒿、秦艽、滑石等，主表邪不解、湿热弥漫三焦之证。方以葛根、浮萍等清解表热，黄芩、黄连燥湿清热，青蒿、秦艽清透湿热，滑石渗利湿热。甘草为使，调和诸药。

李师强调，湿热弥漫，主在蕴蒸，因此不宜选柴胡等清疏解表之品，择秦艽、滑石、青蒿之属，配伍黄芩、黄连，重在清透湿热。

案十 参苏饮治疗气虚复感案

王某某，男，7岁，2007年11月15日初诊。

主诉：咳嗽2天。

现病史：患儿自幼体质欠佳，6岁之前常患呼吸道感染，稍有不慎即出现鼻塞、咳嗽、发热等症状，几乎每月1次，治疗稍迟即发展为肺炎，每次均需肌肉注射、静脉滴注药物治疗后方可缓解。2天前患儿外出游玩，后出现鼻塞、流涕、咳嗽，家长予感冒清热颗粒口服，症状未减轻，遂来诊。刻下症见：咳嗽，晨起较重，有痰难咯，鼻塞，流清涕，咽痒不痛，无发热，平素日间汗多，活动后尤甚，纳眠可，二便调。查体：体温36.8℃，营养一般，面白少华，口唇淡红，咽不充血，扁桃体无肿大；听诊呼吸略促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心、腹未及异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉浮缓。

中医诊断：感冒（复感儿）。辨证：气虚感寒。

西医诊断：反复呼吸道感染。

治法：益气解表，化痰止咳。

处方：参苏饮加减。党参15g，紫苏叶9g，陈皮9g，清半夏9g，茯苓12g，麸炒枳壳12g，前胡12g，蝉蜕9g，川贝母9g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱煎药时加生姜3片，大枣5枚。嘱饮食清淡，多饮水。

二诊（2007年11月18日）：服药症减，无鼻塞、流涕，偶咳嗽，有痰难咯，无发热，纳欠佳，眠尚可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。邪从表解，主要表现为痰浊阻肺，肺失宣肃作咳。治以健脾理气，化痰止咳，方选二陈汤加减。

处方：陈皮9g，清半夏9g，茯苓12g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，瓜蒌12g，川贝母9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

三诊（2007年11月22日）：无鼻塞、流涕，不咳嗽，无痰，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。肺复宣肃，脾复健运，故咳止痰消。予参苓白术颗粒口服半个月，每次1包，每日3次，以补肺健脾，扶正防感。

随诊，半年之内未再感冒。

按：

本案是以益气解表、化痰止咳为治则治疗气虚感冒。

小儿反复呼吸道感染常与肺、脾关系密切，因肺开窍于鼻，合于皮毛，主司卫外，受土培生；脾主运化，培生肺金，且《金匮要略》载“四季脾旺不受邪”，小儿则“肺常不足”“脾常不足”。现今，生活水平日益提高，儿童常过食高蛋白食物，致脾胃功能呆滞；又多贪凉饮冷，损伤脾胃之气，失于运化，不能健旺；土不养金，致肺虚卫外不固，故而易患反复呼吸道感染。因此，临床所见复感儿，每肺脾合病，虚实兼夹，多在脾肺气虚或夹积滞的基础上感受外邪而发病。

本案患儿虽是虚人外感，但主要矛盾是外感风寒，痰浊内蓄，急则治其标，故以祛邪为主，务使邪毒从表而解，从里而清，适加补气药，以扶正祛邪。方选《太平惠民和剂局方》之参苏饮加减，方中以紫苏、生姜发散风寒，解肌透邪，以治头痛发热，恶寒无汗；用半夏、茯苓、陈皮、甘草，即二陈汤，燥湿化痰，降逆止咳；前胡、枳壳、陈皮、川贝母宣通肺气，理气宽胸；配伍蝉蜕解痉止咳；党参伍甘草益气扶正。诸药配伍，扶正祛邪、解表除痰、宽胸理气，对于此类体虚感冒者，最为适宜。

案十一 加减葳蕤汤治疗阴虚外感案

张某，男，14岁，2004年2月21日初诊。

主诉：鼻塞3天。

现病史：患儿3天前汗出受风，始鼻塞，自服姜糖水、感冒冲剂、头孢地尼分散片，未见显效，并开始咳嗽，遂来诊。刻下症见：鼻塞，鼻干，无涕，无喷嚏，咳嗽，日间为主，干咳无痰，咽干，无咽痛、头痛，纳食欠佳，睡眠安稳，二便正常。查体：精神如常，面红唇干，咽红，手足多汗；心、肺未及异常。舌脉：舌尖红，少津，苔薄白，脉浮数。

中医诊断：感冒。辨证：素体阴虚，外感风热。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

处方：加减葳蕤汤加减。玉竹15g，白薇15g，淡豆豉12g，桔梗12g，栀子12g，苍耳子9g，金银花18g，薄荷（后入）6g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

二诊（2004年2月29日）：服药后无鼻塞，稍流清涕，手足汗明显减少，舌红，苔薄白，脉浮。阴津渐充，津液失于输布，调方为荆防败毒散加减。

处方：荆芥12g，防风12g，川芎12g，羌活9g，茯苓15g，细辛3g，藿香12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

患儿鼻咽干燥，舌质少津，属素体阴津不足；鼻塞、咳嗽、咽红，乃外感风热、肺卫失宣；感受外邪，津液输布失职，故孔窍干燥而手足多汗。《重订通俗伤寒论》言：“阴虚之体，感冒风温，及冬温咳嗽，咽干痰结者。”

治疗阴虚外感，纯滋阴，势必敛邪；单发表，更劫其阴；汗源不充，则外邪不为汗解。因此，治宜滋阴与发表并用，加减葳蕤汤为滋阴解表之方，主治素体阴虚、外感风热证。方中葳蕤即玉竹，入肺、胃经，味甘性寒，为滋阴润燥的主药，用以润肺养胃，清热生津，长于养阴，且滋而不腻，对阴虚而有表热证者颇宜；白薇味苦性寒，其性降泄，善于清热而不伤阴，对阴虚有热者甚宜；葱白、淡豆豉、薄荷疏散外邪，薄荷辛凉，归肝、肺经，张锡纯《医学衷中参西录》称其“为温病宜汗解者之要药”，用以疏散风热、清利咽喉；葱白、淡豆豉辛而偏温，解表散邪，助薄荷以逐表邪，于寒凉药物中配伍应用，热不伤阴，又留味去性，功在透解；桔梗宣肺利咽、止咳祛痰，大枣养血，甘草调和诸药。诸药配伍，汗不伤阴，滋不碍邪，此方为滋阴解表之良剂。李师常用此方治疗小儿普通感冒、急性扁桃体炎、咽炎等属阴虚外感，见头痛身热、微恶风寒、无汗或有汗不多、咳嗽、口渴、咽干、舌红、脉数等症者。

案十二 黄连内疏汤治疗郁火复感儿案

孙某，男，3岁，1993年4月7日初诊。

主诉：反复上呼吸道感染1年余。

现病史：患儿平素每月感冒1次，多突然发病，高热持续，每次需用抗生素、激素等药物静脉滴注，经3～5天，体温始能控制。患儿曾在院外用转移因子治疗3个月，效果不佳，遂来诊。刻下症见：不发热，唇干，口臭，偏食鱼肉、巧克力等，厌食青菜，睡眠安稳，平素大便干燥，小便偏黄。查体：发育营养可，两腮红赤，唇干，咽充血，两侧扁桃体I度肿大，手足心热；心、肺、腹未及异常。唾液分泌型Ig A（SIg A）2. 2mg/L。舌脉：舌红，苔黄厚，脉滑。

中医诊断：感冒（复感儿）。辨证：郁火内伏。

西医诊断：反复上呼吸道感染。

治法：清泻郁火。

处方：黄连内疏汤加减。黄连6g，黄芩6g，栀子6g，生大黄（后入）6g，连翘9g，薄荷（后入）6g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊（1993年4月10日）：诸症悉除。嘱调整饮食结构，多食青菜、水果，多饮水；衣着不宜过厚、过暖。症见便干、唇红、腮赤、舌苔黄厚时，即用上方。

间断用药3个月，无发病。复查唾液SIg A，恢复正常。

停药后随访半年未发病。

按：

反复上呼吸道感染患儿，以肺脾气虚者多见，但并非皆虚，李师临床发现部分复感儿是由郁火内伏而发病。《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流。”这说明人身之气，必须畅连不息，只有这样，才能发挥外以护表，内以健运，沟通人体上下，维持动态平衡的功能。若有所阻，气失畅达，则疾病生。故朱丹溪有“气血冲和，百病无生，一有拂郁，诸病生焉”之谓。小儿脏腑娇嫩，皮骨轻弱，血气未平，精神未定，经脉如丝，若失调护，饮食失节、穿衣不当，动作过度，或娇惯纵情，或感邪入里、留滞不去，或素有痰饮等，均可致脏腑经脉失和，气血运行受阻，久则郁积化火化热。郁火内伏，外蒸肌肤，腠理开泄，故此类患儿平素除有面赤、唇干、便秘、溲赤、口舌生疮等火热内蕴证候外，与体虚易感儿一样，也常有自汗出。小儿感邪以寒居多，“寒性收引”“寒则腠理闭，气不行”，气不行，则热益甚。故患儿多突然发病，高热持续，无汗身热，咽痛，扁桃体常见脓性分泌物，甚或热灼血络而致鼻衄。本病治疗，有表证者，当散寒清里，取柴葛解肌汤化裁；表证除后，则应以清泻里热为主，参以开郁之品。

对于本案“体实易感”类患者，李师常选刘河间《素问病机气宜保命集》黄连内疏汤进行调治。黄连内疏汤亦名内疏黄连汤，由黄芩、黄连、栀子、连翘、薄荷、桔梗、芍药、当归、木香、槟榔、大黄、甘草组成。仔细品琢，其方实为黄连解毒汤加味，可分为解表药、清里药、通下药等组类。黄连解毒汤为治一切火毒证的代表方，方中黄连直解心胃火毒，取“退热之法，全在清心，心者一身之主宰，心不清则热不退”之意；黄芩泻肺火，栀子通泻三焦之火，使诸火毒从小便而出；加大黄荡涤肠府，引诸火毒随大便而下；连翘、薄荷，辛凉清散，挟诸火毒从汗而解，并具解郁散结之功；甘草调和诸药。全方组合，使火毒清，郁结散，气得通畅，则上呼吸道感染无以复作。

案十三 香苏散治疗风寒气滞案

郭某某，女，4岁，2005年2月21日初诊。

主诉：鼻塞、流涕3天。

现病史：患儿素患胃炎，时有腹痛，3天前在外受风，开始鼻塞、流涕，腹痛，口服感冒清热颗粒、藿香正气水，并予腹部热敷，效欠佳。刻下症见：鼻塞，流清涕，偶尔咳嗽，腹痛，纳食一般，无呕吐，睡眠尚安，二便正常。查体：精神一般，咽不红；腹软，脐周压痛，心、肺未及异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉紧弦。

中医诊断：感冒。辨证：外感风寒，中焦气滞。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：解表散寒，理气止痛。

处方：香苏散加减。木香6g，紫苏叶12g，紫苏梗12g，陈皮9g，麸炒枳壳12g，前胡12g，清半夏9g，炒延胡索15g，白芷15g，砂仁（后入）9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。嘱清淡温食，勿食寒凉食物。

二诊（2005年2月25日）：症状缓解，无鼻塞、流涕，不咳嗽，无腹痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉平。病已愈，嘱家长注意患儿饮食，多食粥养胃，勿贪食寒凉之品。

按：

患儿外感风寒，肺卫失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽；子病及母，脾胃气滞，腹痛阵作。舌、脉均为表寒气滞之征。治当理气解表。

香苏散出自《太平惠民和剂局方》，功能解表理气，主治外感风寒、内有气滞证；四时感冒，见头痛发热，胸膈痞闷，嗳气恶食者。原方用香附疏肝理气，本案易为木香，因其善理中焦之气而止痛；苏叶、苏梗乃李师常用药对，苏叶偏于解表，苏梗偏于理气，二者合用，外解表邪，内疏气滞，又芳香化湿，可取三效；加白芷、延胡索，有理气止痛之功，且白芷兼能疏风散寒、解表通窍；陈皮、半夏，止咳化痰，乃取“二陈”之意也。

附一：李燕宁教授对于感冒病因主寒观点撷述

李师认为，感冒之因主于寒。感冒是触冒以风邪为主的邪气而引起的常见外感疾病，临床以鼻塞、流涕、头痛、喷嚏、恶寒、发热、脉浮等为特征。本病一年四季均可发生，尤以冬春季节多见。中医学从证候表现上将感冒分为“风寒”“风热”两大型，另有夹暑、夹湿及体虚感冒的不同。李师认为，无论何型感冒，主要是由感受风寒之邪引起，兹述如下。

1．理论渊源

早在《黄帝内经》中就有与感冒相似的外感病的记载，并认为其病因是感受了风寒之邪。《素问·玉机真藏论》曰：“是故风者百病之长也，今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”张仲景《伤寒论》中所论伤寒虽为广义之伤寒，但论及感冒者占很大比例，其中的麻黄汤证、桂枝汤证，实质就是风寒感冒的表实证和表虚证。麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等经典名方流传至今，仍广泛应用于感冒的治疗。

感冒之名首见于北宋《仁斋直指方·诸风篇》，书言：“感冒风邪，发热头痛、咳嗽声重、涕唾稠黏。”因为感冒是触冒风邪所致，所以又称为伤风。明代张介宾认为伤风即伤寒之轻浅者，《景岳全书·伤风》言：“伤风之病本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒，邪轻而浅者，只犯皮毛，即为伤风。”明代有很多医家认识到风寒之邪是引起感冒的重要病因，如戴元礼在《证治要诀·卷二》中指出“感冒为病，亦有风寒二证，即是伤寒外证初起之轻者，故以感冒名之”，而吴昆在《医方考》中更直接提出“伤于风寒，俗称感冒”。可见，几千年来外感多风寒的观点深为古人所重视。

2．病机辨析

（1）发病季节：从发病季节看，感冒多发于冬春季节。冬令主寒，朔风凛冽，风寒相合，更易伤人；春为风令，风性善行而数变，天气乍暖还寒，常因寒暖突变，或过早更换冬服，或起居不慎等受凉而感冒。即使在夏季，因天气炎热，腠理开泄，若露宿乘凉，或汗出当风、冒雨、游泳等，机体也易为寒邪侵袭。

（2）病因病机：风为百病之长，六淫诸邪多依附于风邪而侵犯人体，而风多夹寒。清代叶天士《临证指南医案》指出“风能兼寒者，因风中本有寒气。盖巽为风，风之性本寒，即巽卦之初爻属阴是也。因风能流动鼓荡，其用属阳”，故多见风寒合邪伤人。寒为阴邪，其性凝滞，主收引，易伤阳气，“阴盛则阳病”，卫气属阳，护卫肌表，因此寒邪最易伤及卫阳，从肌表而入。寒邪袭表，卫阳被遏，不能温分肉、充皮肤，故而恶寒，虽加衣被而不解；风寒外束，卫阳郁滞，正邪交争，故为发热；鼻为肺窍，肺主皮毛，风寒犯表，肺气不宣，鼻窍不通则鼻塞、声重；寒为阴邪，澄澈清冷，故鼻流清涕。足太阳之脉主一身之表，其经脉起于目内眦，上额交巅入络脑，还出别下项。风寒客之，气血涩滞，经脉拘急，故头项强痛；寒性凝滞，伤人可外闭卫阳、内郁营血，使营卫气血不利，则见周身疼痛。可见，风寒袭表引起的证候变化是与感冒初起症状相符的，故感冒初起多因风寒侵袭所致。

（3）寒热转化：虽然感冒多由感寒引起，但临床上单纯风寒感冒症状者相对少见，而多见寒热夹杂或外寒里热证。如马垄曾统计小儿感冒130例，其中寒热夹杂型占81.5％，单纯风寒型占0.8％，单纯风热型占17.7％。[1]原因有二：①“六气皆从火化”，感冒风寒若未及时就医，或虽经发汗而表邪未解，则易入里化热，形成表寒里热之证。《杂病源流犀烛》言：“经曰：人伤于寒，而传为热，何也？又曰：夫寒盛生热也。寒气外凝，阳气内郁，腠理坚实，玄府闭封，致气不宣通……故人伤于寒转而为热也。”②素体阳盛，复感风寒，易形成表寒里热、寒热夹杂之证。如清代李用粹《证治汇补·伤风》言：“肺家素有痰热，复受风邪束缚，内火不得舒泄，谓之寒暄，此表里两因之实证也。”

可见，医者需仔细询问病史，方能探求感冒本由寒起，只是各种原因使其发生转化罢了。

附二：李燕宁教授对于小儿感冒辨寒热经验撷述

《素问·阴阳应象大论》云：“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。”

感冒的辨证，首先要区分寒与热。传统的辨证思路，要分清寒热的轻重、恶寒的轻重有无、咽痒痛否等。然儿科自古被称为“哑科”，小儿或不能言，或言而不准，或言而不实，常不能准确描述病情。有鉴于此，李师总结多年临证经验，常以望诊为主，参合问诊、切诊，从以下方面着手鉴别感冒的风寒证与风热证：

第一，精神状况。“寒为阴邪”，阴盛则静，精神不振者为风寒；“热为阳邪”，阳盛则动，精神烦躁者为风热。

第二，面色情况。“寒为阴邪”，面色青白、灰垢者为风寒；“热为阳邪”，面色红赤者为风热。

第三，鼻流涕与否。“寒主收引”，鼻塞流涕者为风寒，无流涕者为风热。

第四，汗出与否。“寒主收引”，无汗者为风寒；“热性开泄”，汗出者为风热。其汗需仔细观察，风热之汗出，是微微汗出，非大汗不止。

第五，咽痛与否。不痛为风寒，咽痛为风热。年长儿可表述咽部不适之感觉，年幼儿多表现为拒食、不喜饮等。

第六，口渴与否。不口渴者为风寒，口渴者为风热，因热盛伤津。

第七，舌脉情况。舌淡，苔薄白，脉浮紧，为风寒；舌红，苔薄黄，脉浮数，为风热。

两者兼有者，为寒热错杂。

李师经多年临床观察发现儿科单纯风热证和风寒证都不常见，绝大多数为寒热错杂或外寒里热证。

附三：李燕宁教授对小儿外感发热辨治经验撷述

发热是各种疾病过程中的症状，也是致病因素。外感发热在小儿发热中较为常见。中医学可采用卫气营血辨证、三焦辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑辨证等辨治方法。对于急性发热，李师多采用病因辨证，立法选方，具体如下。

1．风寒

恶寒重，发热轻，头痛，身体疼痛，无汗或微汗，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治以辛温解表，可选麻黄汤、桂枝汤、荆防败毒散等加减。

2．风热

发热，微恶风寒，头痛，微汗出，鼻流浊涕，常伴咽喉肿痛，口微渴，舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治以辛凉解表，方选银翘散、银翘汤、桑菊饮等加减。

3．湿热

①风热夹湿：发热不扬，头痛头重，身重困倦，胸痞脘闷，口不渴或不欲饮，苔白滑或厚腻，脉濡数。治以辛凉解表利湿，方选新加香薷饮、黄连香薷饮等。②湿热痹阻经络：发热不扬，关节酸痛重着，屈伸不利，或肌肤麻木不仁，舌质略暗红，苔白滑或黄厚，脉濡数。治以清热利湿，宣通经络，方选《温病条辨》宣痹汤。③湿热困阻脾胃：发热不扬，头身困重，食欲不振，口腻不渴，胸闷呕恶，便溏泄泻，肤肿面黄，小便浑浊或黄浊，舌苔厚腐或腻，脉濡数。治以清热化湿，方选甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等。

4．暑热

夏季发病，高热，烦渴，头痛且晕，面赤气粗，多汗，舌红，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。①暑热燔灼：治以清暑生津，方选白虎汤合清络饮。②暑伤津气：治以清暑解表，治以清暑益气汤。③暑伤心营：治以清营退热，方选清营汤。④暑入血分：治以凉血退热，方选犀角地黄汤。

5．秋燥

发热，微恶风寒，头痛，少汗，口渴，心烦，鼻干咽燥，干咳少痰，或痰中带血，咳而不爽，舌红干，苔少，脉浮略数。①温燥：治以清润肺燥，方选桑杏汤、清燥救肺汤等加减。②凉燥：治以轻宣肺燥，方选杏苏散、止嗽散、百草饮等加减。

附四：李燕宁教授对于复感儿虚实辨治经验撷述

李师强调，复感儿辨治必须分清虚实。

虚者，主责之于肺、脾、肾三脏。

其一，因于肺者，肺合皮毛，主司卫外。小儿肺常不足，若肺气不足，则卫外不固，易受邪侵，其常因气候、温度变化而诱发。治当补肺固卫，益气固表，可选玉屏风散、保元汤、黄芪桂枝五物汤等加减。

其二，因于脾者，脾肺母子，土金相生，且《金匮要略》有“四季脾旺不受邪”之说。小儿脾常不足，若脾虚气弱，则肺金不足，易感外邪，其常因饮食不慎而诱发。治当健脾益气，培土生金，可选异功散、参苓白术散等加减。

其三，因于肾者，卫气主于肺而根于肾。小儿肾常虚，肾虚则不耐劳作，卫外不实，常因劳累、活动过多而诱发。治当补肾实卫，可选金匮肾气丸、麦味地黄丸、河车大造丸等加减，酌加淫羊藿等补肾阳、温肺阳的药物。

实者，多责之于郁火。

火热之邪，其去路有三，或随气而出，或随汗而泄，或从便而下。然今之小儿，多膏粱厚味，厚衣暖被，体丰便结，易生内热，邪无出路，内郁化火。郁火内蒸，常多汗出，腠理疏松，易感外邪。若不识辨，唯虚论治，则易犯“虚虚实实”之戒，导致愈补愈甚。治当清泻郁热，多选黄连内疏汤加减。