第三节　感知与认知功能评定

学习目标

1.可判断患者是否存在感觉、知觉或认知障碍，以及障碍严重程度。

2.能做到与带教老师一样耐心对待认知障碍患者。

3.在老师的指导下可对患者进行认知筛查评定。

一、概述

认知（cognition）是认识和知晓事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。实际上认知是大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。广义的认知功能包括认知与感知功能。

认知功能依赖于大脑皮质。然而，大脑皮质的功能极其复杂多样，不同的部位损伤会产生不同的功能异常，多种功能异常又可能结合在一起，使得认知功能的评定变得极其繁杂。大脑左右半球功能上的不对称是人脑结构和认知的主要特征，这种现象也称为大脑优势。所以大脑左右半球在调节行为、感知及认知功能中有不同的作用。右脑着重情感、空间、创造概念；左脑着重分析，见表3-3-1。左脑半球病变可能出现沟通能力障碍，表现为说话、理解、阅读、书写和判断等功能的异常，并有右侧肢体瘫痪；右脑半球病变则表现为知觉及判断力的异常，并有左侧肢体瘫痪。

目前，人们比较重视的认知功能主要包括意识水平、定向力、注意力、记忆、执行功能、语言能力等；感知觉能力包括二维、三维结构能力，体像知觉，失用等。

二、感知功能评定

感知功能包括感觉功能、知觉功能两方面，因此要评定感知功能就要分别评定感觉功能及知觉功能。

（一）感觉功能评定

感觉是人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反映，以神经系统为结构基础。个别属性有大小、形状、颜色、坚实度、湿度、味道、气味、声音等。感觉一般分为两类：一般感觉和特殊感觉。

1.一般感觉　又称躯体感觉，包括浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉）。

（1）浅感觉：包括触觉、痛觉、温度觉和压觉，是皮肤和黏膜的感觉。

1）触觉评定：令患者闭目，检查者用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤。测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，刺激不应过频。检查四肢时，刺激的走向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

2）痛觉评定：令患者闭目，分别用大头针的尖端和钝端以同等的力量随机轻刺患者的皮肤。

3）温度觉评定：用盛有热水（40℃～45℃）及冷水（5℃～10℃）的试管，在患者闭目的情况下冷热交替接触患者的皮肤。选用的试管直径要小，管底面积与皮肤接触面不要过大，接触时间以2～3s为宜。检查时应注意两侧对称部位的比较。

4）压觉评定：检查者用拇指或指尖用力压在患者皮肤表面。压力大小应足以使皮肤下陷以刺激深感受器。

（2）深感觉：包括运动觉、位置觉、振动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。

1）运动觉评定：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动5°左右，让患者辨别移动的方向。

2）位置觉评定：将其肢体摆放一定的位置，然后让患者说出所放的位置；或嘱患者将其健肢放于与患肢相同的位置。

3）振动觉评定：将每秒震动256次的音叉置于患者身体的骨骼突出部位（如胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴等），询问患者有无振动感及其持续的时间。

（3）复合感觉：包括实体觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉等，是皮质感觉。它是大脑对各种感觉进行加工形成的。

1）实体觉评定：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。

2）两点辨别觉评定：患者闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如患者有两点感觉，再将双脚规距离缩短，直到患者感觉为一点为止。

3）图形觉评定：用手指或其他东西在患者皮肤上画一几何图形或数字，由患者说出所画的图形或数字。

4）重量觉评定：给患者有一定重量差别的数种物品，请其用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。

2.特殊感觉　包括视觉、听觉、嗅觉、味觉等。评定检查方法详见神经病学。

（二）知觉功能评定

知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的综合反映。各种类型的刺激兴奋人体不同的感觉器，这些特定的感觉信号在感觉通路中经过复杂的加工处理后传到中枢神经，最终引起感知觉。知觉包括对各种感觉刺激的分析及对不同刺激的辨别能力。临床上常见的知觉功能障碍有失认症与失用症。

1.失认症　失认症是指并非感觉器官功能不全或智力低下、意识不清、注意力不集中、言语困难以及对该事物不熟悉等原因，而是由于大脑损伤，不能通过相应的感官感受和认识以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感觉途径对其进行识别的一类症状。失认症是借助某种感觉来认识事物的能力障碍，是由于大脑皮质功能障碍而使感觉信息向概念化水平的传输和整合过程受到破坏所致。常见的失认症有视觉失认、触觉失认、单侧空间忽略、手指失认等，临床上最常见的是单侧空间忽略，往往在护理的时候要注意患者的忽略程度。

单侧空间忽略是脑损伤患者的常见表现，尤其是右侧大脑损伤，表现为头、眼偏向健侧；忽略站在其患侧的人等，具体表现见表3-3-2。

单侧空间忽略的评定可分为行为观察与书面评定。上述的日常行为表现就是行为观察的内容，如果患者出现以上一种症状即可初步确定存在单侧空间忽略。确诊时可结合书面评定，常用的有：二等分线段测验、Albert划线检查、临摹测验、自由画检查等。

2.失用症　在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行目的性运动的运用障碍。根据症状表现和发生机制的不同，临床上将失用症分为运动性失用、意念运动性失用、意念性失用、结构性失用、穿衣失用、步行失用、发音失用、口颜面失用等。失用症可以表现为双侧或一侧的失用，以下介绍运动性失用、意念运动性失用以及意念性失用的评定方法。

（1）运动性失用评定：运动性失用常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。动作困难与动作的简单或复杂程度无关。有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进行精细动作时更容易出现。评定的时候一般先做几个动作进行检查，如用手指快速敲击桌面、用脚趾叩击地面、用手指模仿治疗师做对指的动作、快速的前臂旋前旋后、手指快速屈伸等，有运动性失用者动作完成困难。

（2）意念运动性失用评定：意念运动性失用者可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作；不能模仿使用某种工具的活动，但使用实物时动作的准确性明显提高。

（3）意念性失用评定：意念性失用是一种较严重的运用障碍，是由于意念中枢受损所致的动作意念或概念的形成障碍，以致动作的逻辑顺序紊乱。表现为不能按指令正确地做动作，但能很好地模仿各种动作；在使用实物时不能自动或根据指令完成有目的、协调的多步骤动作，动作的逻辑顺序混乱、省略或重复；也不能描述一项复杂活动的实施步骤；还可以表现为工具的选择和使用障碍。如让患者进行折叠信纸、放入信封、贴邮票等寄信的系列动作时出现动作顺序错乱，只能完成系列活动中简单、孤立的某些部分。意念运动性失用与意念性失用鉴别见表3-3-3。

三、认知功能评定

认知功能包括基础认知功能及高级认知功能，基础认知功能包括注意力、记忆力及计算力等，高级认知功能主要指执行功能。下面介绍注意力、记忆力及执行功能的评定。

（一）注意力

1.概述　注意力一般是指人们集中于某种特殊内、外环境刺激而不被其他刺激分散的能力。这是一个主动过程，包括警觉、选择和持续等多个成分。注意力是认知能力的基础，一般地，注意力按其水平可分为以下五种类型。

（1）重点注意力：对特殊感觉（视觉、听觉、触觉）信息的反应能力。如观察某人时，注意其特殊的面部特征、穿着等。

（2）连续注意力：连续一段时间注意某项活动或刺激的能力，又称为集中，与警觉有关，它取决于紧张性觉醒的维持水平，也是信息处理的底线。如看书、学习等，都需要此类注意。

（3）选择性注意力：选择有关活动、任务，而忽略无关刺激（如外界的噪声、内在的担心等）的能力。如面对货架的商品，你选择注意到你需要的货物。选择性注意与有意向选择某项活动有关。

（4）交替注意力：在两项活动之间灵活转移注意重点的能力。如正在做某项工作时，手机响了，你会暂停工作去接电话，然后再恢复工作。

（5）分别注意力：对多项活动同时反映的能力，也称为精神追踪、同时注意。如驾车时，边开车边与旁边的乘客说话。

2.评定　注意障碍的评估主要通过使用神经心理学测验对患者在注意的选择性、持续性、转移的灵活性等方面进行评估，亦可通过测试其对信息处理的速度和效率来进行评估。临床上常用的评定方法是连线测验（trail making test，TMT）。

连线测验主要检查注意和运动速度，因简单易行，故被广泛使用。它包括A型和B型两种类型。A型：一张纸上印有25个小圆圈，且标有数字1～25，要求患者尽快地将数字按顺序用直线连接起来，即1—2—3—4……24—25，见图3-3-1。B型：一张纸上印有1～13这13个数字，另外还有12个标有A～L的字母，要求患者尽快地将数字与字母对应连接起来，即1—A，2—B，3—C……12—L，见图3-3-2。以完成的时间进行评分。一般认为A型主要反映右侧大脑半球的功能，是反映较为原始的知觉运动速率。B型则反映左侧大脑半球的功能，它除了包括知觉运动速率之外，还包含了概念和注意转换的效应。

（二）记忆力

1.概述　记忆是一种动态过程，一般是指既往经历、信息的获得、保留与提取。它涉及编码、贮存和提取3个过程。记忆障碍是脑受伤后最常见的主诉，通常发生在信息输入（视觉或听觉信息）、编码、储存及提取过程的某个环节，表现为不能回忆或记住伤后所发生的事件，但对久远的事情回忆影响不大。虽然记忆力随时间推移可逐步改善，但大多数人仍有严重问题。某种程度记忆障碍可在脑损伤后2年才出现，对个人重返工作岗位和独立生活能力逐步产生影响。

（1）感觉性记忆：包括视觉、听觉、触觉信息的输入及短暂的加工处理。感觉性记忆是信息能否贮存的关键，易受注意力的影响。

（2）短期记忆：又称为工作记忆，是大脑前额叶皮质功能的体现。短期记忆是记忆能力的临时储存库和过滤中心，将信息放在大脑中长期保存或是忘记。

（3）长期记忆：大量信息材料长期保留在大脑中，并根据含意进行编码分类。不同的长期记忆又分为：①显性记忆，包括语义性记忆、情节性记忆；②隐性记忆（程序性记忆）等。其区别在于信息的类型与脑中的贮存部位不同，它由每一个瞬间的意识组成，在探索存档的信息时发挥重要的作用。

2.评定　临床上可简单地使用询问的方式先行确认患者是否存在记忆力障碍，如询问患者昨天晚餐吃了什么、前天发生了什么有趣的事情等，观察患者是否能回答出，可初步确定患者是否存在记忆力障碍，确诊需要用特殊量表进行评定。常用的评定量表如下。

（1）韦氏记忆量表：韦氏记忆量表（Wechsler memory scale，WMS）是评定各种记忆功能的神经心理学测验手段，完成整个测试约需要90min。该量表由7个项目组成，即常识、定向力、精神控制能力、逻辑记忆、数字广度、视觉记忆、成对词联想学习。综合7个项目的得分，可得出一个记忆商。目前国内广泛应用的是1980年龚耀先等人修订的韦氏记忆量表中国修订版，它在原版基础上新增了3个分测验，包括记图、再认及触摸。

（2）临床记忆量表手册：是1984年由中国科学院心理研究所许淑莲等人编制，在我国广泛应用于临床及科研。其测验项目都是检测一段时间内（数分钟）的一次性记忆能力，主要包括回忆和再认两种记忆活动。量表分甲乙两套，每套均包括五项分测验：指向记忆、联想学习、图像自由回忆、无意义图形再认及人像特点联系回忆。前两项的实验材料为听觉刺激，指导语和刺激词均由录音机播放；中间两项的实验材料为图片刺激；最后一项为听觉与视觉结合的记忆，治疗师在呈现图片刺激的同时，说出图片的特点。将五项分测验所得的原始分换算成量表分，其和为总量表分，然后求得记忆商。

（3）Rivermead行为记忆能力测验（Rivermead behavioral memory test，RBMT）：是最常用的专门化评估量表，侧重于日常记忆能力的测验，由 Barbara Wilson、Janet Cockburn、Alan Baddelay于1985年设计而成。有儿童、成人共4个版本，每个版本有11个项目。RBMT主要检测患者对具体行为的记忆能力，如回忆人名、自发地记住某样物品被藏的地方、问一个对某线索反应的特殊问题、识别10幅刚看过的图片、即时和延迟忆述一个故事、识别5张不熟悉面貌的照片、即时和延迟忆述一条路线、记住一个信封、对时间地点及人物定向力提问。完成整个测试约需25min。患者在此项行为记忆能力测验中的表现，可帮助作业治疗师了解患者在日常生活中因记忆力受损而带来的影响。

（三）执行功能

1.概述　执行功能指允许人们进行目标明确的活动时的多个认知成分；基本成分包括达到一个目标的策划或计划，启动和完成预定目标所需要执行的步骤；也包括监督完成工作，必要时修正行为的能力。这是高级脑功能，是完成日常生活活动必需的能力。具体包括计划、词语流畅性、工作记忆、反应抑制及转移。

2.评定　临床上可通过观察患者在完成功能性任务或活动的表现，来判断患者是否存在执行功能障碍。常用评定方法有Stroop测验及威斯康星卡片分类测验。

（1）Stroop测验：是评定执行功能的经典测验之一。治疗师向被测者呈现表示颜色的字（如“绿”字），而这个字是由其他无关颜色的墨水写的（如红色墨水），这时，要求被测者说出墨水的颜色。被测者往往受到字面意义的影响（例如“绿”）而不能正确说出书写该字的墨水的颜色（红色）。正确回答的次数越多，表明执行功能越强，见图3-3-3。

（2）威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）：评定抽象分类、概念形成与转换等执行功能。这是国际上常使用的评定方法，不过难度较大，临床上较难使用，每次测试时间为20～30min。

四、综合认知功能评定

综合认知功能评定分为筛查与成套检查。临床上当不确定患者是否有认知障碍的时候，通常我们要先给患者做筛查，以确定患者的认知功能状态。成套检查可以提供患者总体的认知功能情况，而不需要再做专项检查。

（一）筛查量表

目前临床上最常用的筛查量表主要有简易精神状态检查表（mini mental status examination，MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）。

1.简易精神状态检查表　由Folstein等人于1975年编制，是最具影响的标准化智力状态检查工具之一，其作为认知障碍检查方法，可以用于阿尔茨海默病的筛查，简单易行，是目前应用最广的认知筛查量表，见表3-3-4。划分是否为痴呆与受教育程度有关，因此，如果老年人是文盲其小于17分、是小学文化其小于20分、是中学文化以上其小于24分，则划为痴呆。

2.蒙特利尔认知评估量表　是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等8个认知领域的11个检查项目。总分30分，≥26分为正常，教育程度小于9年的总分加1分。其敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床运用。但其也受教育程度的影响，文化背景的差异、检查者使用MoCA的技巧和经验、检查的环境及被试者的情绪及精神状态等均会对分值产生影响，对于轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）的筛查更具敏感性。目前蒙特利尔认知评估量表有多个版本，其中北京版的使用最广，见表3-3-5。

（二）成套检查量表

成套检查量表常用的是洛文斯顿认知功能评定表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA），该量表一共有26个项目，包括认知及感知功能的评估，能全面地反映患者的认知状态，但其内容较多，评定一次时间多在2h左右，临床较少使用，评定工具见图3-3-4。

（李　鑫）