3.8　围手术期处理

3.8.1　术前准备

评估患者的全身状况，排除麻醉和内镜下治疗的禁忌证。术前必须查凝血功能，如有异常，应纠正后再行治疗。对服用抗凝药者，需根据原发病酌情停药5~7 d后再行内镜下治疗，必要时请求相关学科协助处理。对必须要进行抗凝治疗的患者，可改用低分子肝素替代口服抗凝药，充分告知家属手术的操作过程、预期结果及可能发生的并发症，并签署知情同意书。所有行食管ESD的患者，建议采用全麻气管插管，避免发生气道误吸。同时，对操作不熟练的医师来说，患者充分麻醉后医师可以从容安心手术，减少因医师急迫结束手术的心理而影响手术质量。

3.8.2　术后处理

患者术后一般禁食1天，监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察头颈部有无皮下气肿，行血常规和胸部X线片检查，必要时可行胸部CT平扫。根据患者血常规及胸部体征检查无异常后，起始口服生理盐水，如无明显异常术后第2天可以进冷流质食物，然后过渡到软食。对术中发生肌层全层破损、颈部气肿等并发症的患者，建议胃肠减压，适当延长禁食时间。对术中预防性放入支架患者，可鼻饲管喂养，2周内避免经口饮食，这样有利于预防支架滑脱和支架附着食糜增加感染的机会。

3.8.3　术后用药

对一般食管黏膜切除术后患者，如术中顺利、无穿孔，术后无须预防性使用抗生素。对出血风险低的患者也不建议全身使用止血药，否则反而会增加血栓发生的风险。对手术时间长、术中发生肌层小穿孔者可酌情使用抗生素预防感染。行食管EMR后建议使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）抑酸治疗，治疗时间一般为4~6周，同时可口服胃黏膜保护剂，如铝碳酸镁混悬剂。食管切除范围超过3/4周的患者可口服激素以预防狭窄，分为长期（高剂量）和短期（低剂量）两种方法。长期（高剂量）口服泼尼松龙：术后第3天开始，剂量依次递减：30 mg/d×2周，25 mg/d×2周，20 mg/d×2周，15 mg/d×2周，10 mg/d×2周，5 mg/d×2周，治疗时长共计12周，用药剂量为1 470 mg。短期（低剂量）口服泼尼松龙，术后第2天开始，剂量依次递减：30 mg/d×1周，20 mg/d×1周，10 mg/d×1周，治疗时长共计3周，用药剂量为420 mg。

3.8.4　术后标本处理

术后将整块切除的标本展平，黏膜面朝上用不锈钢细针固定于平板上，区分远端和近端。观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状以及肉眼所见的黏膜病变（大小、形状、颜色、硬度等），拍照后将标本浸没于4%中性甲醛溶液中固定并送检。分切标本前推荐碘染色以明确碘不染区，一般标本以垂直于病变长轴方向分切。若留取的水平切缘不足，应先确定距碘不染区最近的切缘，以此处切缘的切线为基准垂直分切。分切标本应尽量按病灶原貌拼接。病理学取材、制片染色和规范化的病理学报告参见本书相应章节。

3.8.5　术后追加治疗（外科手术/放化疗）指征

（1）黏膜下浸润深度>200 μm。

（2）淋巴管、血管浸润阳性。

（3）低分化或未分化癌。

（4）垂直切缘阳性。

需要结合患者一般情况和意愿来综合考虑。

3.8.6　内镜切除术后并发症及处理

内镜下手术并发症的发生主要与病变范围大小、术者手术熟练程度和经验、使用器械等因素相关，手术并发症主要有出血、穿孔以及术后狭窄、疼痛和感染等。

3.8.6.1　出血

一般多为术中出血，部分病变黏膜下血管丰富，出血较多，但只要术者耐心操作、配合冲洗、充分暴露出血点，一般都可达到满意的止血效果。切勿因出血视野不清，盲目电凝止血，这样不但不容易达到止血效果且容易造成更多的并发症。另外，行食管ESD后发生迟发性出血极少，约占1%。对术后有迟发性出血者可口服稀冰去甲肾上腺素和酌情使用止血药,即可达到很好的止血效果。若仍有活动性出血，可采用内镜下电凝止血；罕见需要行外科手术的病例。

3.8.6.2　穿孔

一般行食管ESD穿孔发生率为2%~10%。ESD穿孔发生率与操作者的经验、病变是否有黏膜下粘连，以及因食管缺乏外膜保护导致食管高压气体进入纵隔腔乃至颈部和胸腔等相关。笔者认为非常熟练的手术医师术中也难以避免发生食管穿孔的可能，建议所有的食管ESD操作中使用二氧化碳气体，这样即使有小的穿孔，气体进入纵隔及其他部位也非常容易吸收，相对来说可减少穿孔后的并发症。

食管穿孔后治疗原则及处理方法：术中发现穿孔后，如果是小的穿孔可术中使用金属夹夹闭。同时，术中不要在食管腔内过度注气，可尽早结束手术操作。对经验不丰富的术者，建议请ESD操作经验丰富的术者予以处理。术中多与麻醉医师沟通，密切观察气道压力和血氧饱和度，术后给予禁食、胃肠减压，适当使用广谱抗生素预防感染。如气道压力高、血氧饱和度低于90%者，要密切排除有无气胸存在，可做胸部CT检查。如有气胸，应及时行胸部穿刺闭式引流。对较大穿孔、食管壁张力较大、不能很好夹闭的创面，不应勉强用金属夹处理，而采用可回收全覆膜金属支架置入，同时放置胃管和鼻空肠营养管，待3~4周后取出支架，通常都可以达到很好的治疗效果。对术后发生迟发性穿孔且发生纵隔感染或瘘者，详见本书第13章“术后并发症及处理策略”。

3.8.6.3　食管狭窄

食管狭窄是指需要在内镜下扩张的食管腔狭窄。术中切除食管环周黏膜范围是食管ESD术后发生狭窄的独立危险因素。一般切除大于3/4周的病变食管环周黏膜发生食管狭窄率可达80%以上，食管环周黏膜切除发生狭窄率几乎达100%，食管狭窄发生时间大多在术后4周。

食管狭窄的治疗原则和处理方法：一般行食管ESD者建议在术后4周左右复查胃镜。对有食管狭窄的患者早期及时给予内镜下球囊扩张术，并且在首次扩张后建议每2周扩张1次，直至检查时胃镜可通过且患者吞咽困难不明显为止。笔者的经验是术后早期扩张效果较好，患者总体扩张次数减少。有报道显示，对食管切除范围超过3/4周的患者可口服激素预防食管狭窄，此方法对部分患者有一定的成效；如无激素使用禁忌证，可根据患者的具体情况推荐使用。对顽固性食管狭窄者可临时放置可回收全覆膜金属支架治疗，部分患者收效显著。