1.2　常用检查方法

1.2.1　X线钡餐造影

钡餐造影一般在经内镜及活检病理确诊食管癌后使用，主要目的在于判断肿瘤的位置和估计肿瘤长度，对于所有初诊食管癌患者都推荐使用。

1.2.2　上消化道内镜

内镜检查可直接观察肿瘤的形态，明确病变近、远端距门齿的距离即肿瘤的位置和侵犯长度，并可在直视下行组织活检以获取病理学诊断，对所有初诊患者必不可少。然而，内镜检查仅能对食管腔内的基本情况做出评价，不能对腔外浸润情况做出准确评估，主要应用于食管癌患者初始定性和定位诊断。

1.2.3　CT检查

胸部和腹部增强CT是所有食管癌患者必须接受的检查，可以对肿瘤进行T、N、M分期评估。颈段食管癌患者需行颈部增强CT检查，以明确肿瘤外侵情况。CT在诊断食管癌方面主要有以下特点：

（1）CT在判断食管癌T分期方面有较大的局限性，诊断T₃~T₄期食管癌符合率达54%~94%，而T₁~T₂期病变准确率只有30%左右。尤其是T₁期肿瘤局限于食管黏膜或黏膜下层时，因肿瘤可能仅导致食管局部运动功能发生改变，而食管壁厚度尚无明显变化，所以准确率较低。CT检查对区分T₁、T₂和T₃期的准确率不高，但联合EUS可以将总体诊断准确率提高至85%左右。CT检查对T₄期肿瘤诊断的准确率高，影像学检查显示食管癌和邻近组织结构间存在脂肪组织则基本可以排除T₄期，为外科医师判断食管癌可切除性提供了重要依据。

（2）CT检查对N分期的评估主要是根据所发现淋巴结的大小和个数进行判断。在通常情况下，胸部和腹部淋巴结短径>10 mm考虑为转移淋巴结。荟萃分析结果显示，CT对食管癌N分期诊断的总体敏感度为59%，特异度为81%。临床实践表明，单纯以淋巴结大小来判断是否转移，准确率并不高，需要和EUS或PET联合应用以提高N分期的准确性。

（3）CT检查是判断食管癌患者远处转移最常用的评估手段，但是对肝、肺、脑及骨转移等敏感度仅为37%~66%。具体而言，增强CT对于直径>2 cm的肝转移灶检测敏感度为70%~80%，对怀疑转移的肝结节灶，需行超声及磁共振成像（magnetic resonance lmaging, MRI）检查以进一步明确。增强CT对于发现肾上腺转移灶十分敏感，但对可疑转移病灶需要行超声、MRI、经皮穿刺或者腹腔镜活检以明确诊断。CT检查对于肺部结节则较为敏感，但仅根据CT影像表现往往难以准确判断结节的性质，在治疗前需获得病理学证据。

1.2.4　EUS

EUS是所有食管癌患者必需的检查项目，用于判断肿瘤的侵犯深度和周围淋巴结转移情况，评估肿瘤T分期和N分期。配合细针穿刺可以完成淋巴结活检，提高肿瘤术前分期的准确性。对于因肿瘤引起管腔梗阻的患者，有时需配合扩张技术完成检查。

EUS用于术前T分期，可探测食管壁自内向外的5层结构，分别为黏膜、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和外膜（见图1-1）。一般认为肿瘤侵犯前3层为T₁期，侵犯至第4层为T₂期，5层均侵犯为T₃期，肿瘤浸润超过第5层且与周围结构无明显间隙为T₄期。研究显示，EUS在确定食管癌T分期方面的准确率可达到84%，明显高于CT；但对于不同的T分期，其诊断准确度存在差异。对T₁~T₄期肿瘤诊断准确率分别为84%、73%、89%和89%。可以看出，EUS在T₂期肿瘤的诊断上准确率最不满意。随着技术的改善，EUS在诊断T分期方面获得了显著的进步，成为术前评估食管癌T分期最准确的检查手段。对于表浅型病变，EUS还可以区分病灶局限于黏膜层内或侵犯至黏膜下层，为判断能否选择内镜治疗提供重要的依据。但是，仅依靠EUS来区分Tis和T₁期肿瘤是不够准确的，需要联合内镜下黏膜切除标本病理检测以明确诊断。

尽管EUS诊断食管癌T分期具有很高的敏感度和特异度，但因肿瘤造成食管管腔梗阻，使30%的食管癌患者无法完成EUS检查。对于这些患者，EBUS能够评估食管肿瘤邻近器官情况，如气管支气管壁和纵隔淋巴结，从而使得分期更准确。EBUS对肿瘤侵犯气管支气管壁的诊断准确率达91%，而对纵隔淋巴结的诊断准确率达91.7%，敏感度为88.1%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为80.6%。经EUS检查，具有以下4个特征的淋巴结可初步诊断为转移淋巴结：淋巴结短径＞10 mm、圆形或类圆形、中央为低回声和边界锐利。然而，EUS评估淋巴结也存在一定的局限性：①可能误判一些肿大的炎性淋巴结导致假阳性，尤其是隆突下淋巴结；②无法对淋巴结微转移做出诊断；③由于气体的影响，EUS难以获得肺门淋巴结的清晰图像，影响对该区域淋巴结的诊断。

随着EUS-FNAB技术的发展，技术熟练的医师可以对直径＜5 mm的淋巴结进行穿刺，显著提高对食管癌N分期的诊断准确率。一项多中心研究表明，EUS-FNAB对淋巴结评估的敏感度为92%，特异度为93%，阳性预测值为100%，阴性预测值为86%。相比于单独采用EUS，EUS-FNAB将N分期诊断的总体敏感度从84.7%提升至96.7%，总体特异度从84.6%提升至95.5%。然而，虽然EUS-FNAB提高了食管癌N分期的准确性，但其毕竟是有创检查且增加了治疗费用。因此，行EUS检查时，应个体化选择有必要的患者行FNAB检查。图1-2所示为EUS-FNAB应用于阳性淋巴结穿刺。

1.2.5　体表超声

体表超声检查对于食管癌术前分期的作用主要体现在确定是否存在颈部淋巴结转移和肝转移。颈部B超可实时、多维、多个声像学特征进行综合判断，且易于实施穿刺活检。腹部B超可以判断有无肝转移及腹腔淋巴结（如腹主动脉旁淋巴结）有无肿大等，如淋巴结短径>10 mm考虑转移可能性大，临床上多与腹部增强CT以及PET/CT联合应用提高诊断准确率。

1.2.6　PET/CT

PET/CT是食管癌患者术前评估远处转移最佳的检查手段。也是目前上海市胸科医院临床工作中的常规检查项目之一。

PET/CT是近年肿瘤医学进步的标志性技术，推荐用于每位食管癌患者。PET/CT可以更好地做全身性评估，提高肿瘤的远处转移检出率，并帮助评估患者治疗后的反应。PET/CT作为功能性影像所反映的食管癌病变往往早于解剖结构变化。在食管癌病变的定性研究中，PET/CT检测准确率为92%~100%。但由于PET/CT图像空间分辨率较低，缺乏解剖结构的支持，对食管及周围软组织是否有癌细胞浸润，不能做出准确的评价（见图1-3A）。

对于肿瘤N分期，理论上PET/CT能够发现所有糖代谢异常的淋巴结。研究显示，PET/CT检测食管癌N分期的准确率为37%~90%。荟萃分析显示，其诊断淋巴结转移的总体敏感度为59%，特异度为81%。对远离病灶区域淋巴结（颈部和腹部）的诊断准确率高，而对于病灶周围主要是食管旁淋巴结的诊断敏感度则较低，主要原因是高度浓聚的原发肿瘤掩盖了癌旁摄取率相对较低的淋巴结。

对于肿瘤M分期评估，PET/CT比CT、EUS及全身骨扫描等检查更有临床价值，其诊断肿瘤远处转移的准确率为91%，敏感度为88%，特异度为93%。PET/CT能够发现传统影像学没有发现的远处转移灶，使一些晚期食管癌患者避免了不必要的手术治疗。需要指出，如果PET/CT提示患者出现肿瘤肝、脑转移，需进一步行增强MRI检查以明确诊断（见图1-3B）。

随着食管癌新辅助治疗在国内实施比例越来越高，PET/CT的应用价值日益增加，其可以为外科医师决策提供有参考价值的信息。对于新辅助治疗后肿瘤退缩程度及分期再评价，PET/CT具有独特的价值。

1.2.7　微创外科技术

虽然微创外科技术并不常规用于食管癌患者的术前评估，但是纵隔镜、胸腔镜和腹腔镜检查对食管癌患者术前临床分期评估的可行性和有效性已经得到部分学者的认可。

1.2.8　新辅助治疗后再分期

食管癌新辅助治疗后再分期是基于治疗前肿瘤信息，在治疗后对肿瘤再次作出全面评估。分期评估手段与初诊患者一致。

重复内镜检查和组织活检对放化疗后组织形态学退缩的预测敏感度分别为60%和36%，特异度为34%和100%。荷兰pre-SANO研究表明，内镜检查联合“咬合”活检对放化疗后组织形态学退缩的预测敏感度为77%，特异度为72%，阳性预测值为92%，阴性预测值为45%。

EUS在新辅助治疗后评估肿瘤T分期也不够准确，文献报道的准确率仅为27%~47%。由于EUS无法将肿瘤与放化疗产生的炎症和纤维化区分，因此最常见的错误是过度分期。EUS在新辅助治疗后评估肿瘤N分期的准确率为49%~71%，准确率降低的主要原因是放化疗后淋巴结的超声表现发生了变化。因此，无法根据既定的EUS标准进行评估；同时由于淋巴结内的癌残留灶太小，也无法通过病理分析以外的其他方式检测。目前，放化疗前后最大横截面积的变化似乎是评估肿瘤对新辅助治疗反应更有效的方法，其下降超过50%表明对治疗有应答。此外，EUS/FNAB同样可以被应用于放化疗后肿瘤残存患者的淋巴结评估。

PET/CT在新辅助治疗后再分期中的主要作用是排除远处转移。通过PET/CT了解相关参数如最大标准摄取值（SUVmax）、代谢肿瘤长度、代谢肿瘤体积和总体病变糖酵解的变化，用于评估病灶对新辅助治疗的反应。pre-SANO研究中，PET/CT对放化疗后组织形态学退缩的预测敏感度为80%，特异度为37%，阳性预测值为77%，阴性预测值为42%。