第5章 老年肺炎
老年肺炎的发病因素与临床表现有哪些？
老年肺炎多为细菌性肺炎。肺部的慢性疾病是引起老年肺炎的主要基础。致病菌可为各种球菌、杆菌或真菌，或细菌和真菌的混合感染，或以病毒感染开始，而后合并细菌感染。支原体、立克次体、衣原体皆可致肺炎。真菌引起的肺炎，多由于治疗不当（如广谱抗生素使用过久）所致继发性二重感染。此外，物理、化学因素，如呼吸道烧伤吸入有害气体（氯气）或放射线照射后均可导致肺炎，但老年人少见。近年来老年肺炎多为混合的细菌感染及革兰阴性细菌感染。
老年人患肺炎的诱因主要有以下几点：①淋雨、受凉受寒，致上呼吸道病毒感染。②醉酒、全麻、脑血管意外、癫痫大发作、假性球麻痹意识障碍等情况下，易患吸入性肺炎。③在各种急、慢性疾病基础上（如严重创伤、大手术后、肿瘤、各种血液病、糖尿病、充血性心力衰竭、长期服用肾上腺糖皮质激素等）致全身衰竭，及全身免疫功能低下而诱发肺炎。
老年肺炎的临床表现有以下方面。
1.一般症状：老年人肺炎的临床表现常不典型。临床症状多种多样，有时起病缓慢，仅有的早期症状为无力、食欲不振和精神不振；缺乏呼吸道的症状，更缺乏典型的肺炎症状；可无发热或只有低热或发热不规则，但可出现腹胀、腹泻、腹痛等消化道的症状；有咳嗽，但咳痰不多，且多为白色黏液痰，脓痰及铁锈色痰较少见。60岁以上的老年肺炎患者常无大量脓痰，咳嗽轻。也可能一开始就出现表情淡漠、恍惚、嗜睡、躁动不安，甚至昏迷等神经系统的症状。还可能出现心慌、气短、心律失常、水肿、虚脱、休克等心血管系统的症状。胸痛多为炎症波及到胸膜所引起，表现为刺痛，特别是在咳嗽和深呼吸时加重；少数下叶肺炎波及到横膈膜时，可有上腹痛，并可放射到肩部。有时候老年人肺炎首先表现为其骤发的并发症，如充血性心力衰竭、中毒性休克，慢性阻塞性肺疾病患者出现急性呼吸衰竭。另外，有些患者肺炎的典型症状为突然出现。在一两日内病情可能出现急剧恶化。
2.老年肺炎的特点
（1）多发生在原发病基础上。如慢性阻塞性肺疾病、肺心病、冠心病、各种原因所致心力衰竭及脑血管意外、假性延髓性麻痹等病。肺炎发生在原发病基础上其预后要比无原发病者差。
（2）病原菌。多以革兰阴性菌为主，常导致重症肺炎，其临床症状以咳嗽、咳脓痰者最多见。但发热常不显著，一般低热或无热。白细胞计数约半数患者总数在10×10⁹/升以下，但中性白细胞增高可达80%以上，常合并休克。原发肺炎症状可不典型，常首先出现消化系统或神经系统症状，如恶心、呕吐、腹泻、意识障碍，甚至昏迷等。病程进展很快，较易误诊或漏诊。
（3）继发于支气管肺癌的阻塞性肺炎多见。常在同一部位反复感染，且炎症症状不明显，原有的慢性阻塞性肺疾病或肺癌的咳嗽常掩盖急性肺炎症状，但若见脓痰常提示有急性肺炎。
（4）病程长。这与老年人免疫功能低下，肺炎吸收缓慢，病程迁延时间较长有关，多数在1～2个月才能完全吸收。
（5）易误诊。由于老年肺炎的临床症状与体征很不典型，发热也不明显，容易发生误诊，常常以“消化不良”“心力衰竭”“败血症”“结缔组织病”“全身衰竭”等收入院。对老年患者若出现全身衰弱或病情突然恶化，或一向好动而突然感到全身不适而不愿参加活动，或原有的慢性疾病治疗后症状没有减轻反而明显加重时，或出现意识障碍，或心跳及呼吸明显加快时，都应想到患有肺炎的可能，并要到医院做进一步检查，以明确诊断，尽早治疗。
老年肺炎的并发症有哪些？
老年肺炎并发症较多，老年人患肺炎后，经有效抗生素治疗，如果病情反复，体温正常后又上升，白细胞降至正常后又再升高，都应考虑有并发症的可能。常见的并发症有以下几种。
1.胸膜炎。在病程中多数病人出现炎症波及胸膜引起胸膜炎，肺炎治愈后，胸膜炎可随之治愈。如果出现胸腔积液，甚至脓胸，则需胸腔穿刺抽液治疗。
2.脓胸和脓气胸。老年人患肺炎如果是由金黄色葡萄球菌引起，肺内常形成单个或多个脓肿。如果病灶扩展，可侵犯胸膜并破溃入胸腔形成脓胸或脓气胸，甚至引起纵隔气肿或皮下气肿等。另有一种肺炎杆菌破坏力较强，易迅速形成肺组织坏死，脓肿或空洞，并发脓胸。
3.心肌炎。严重肺炎可引起中毒性心肌炎，重者可出现心脏扩大、心动过速等。
除以上几种并发症外，老年肺炎常并发水电解质紊乱、酸碱平衡失调、休克、心律失常、呼吸衰竭及心力衰竭等。这与老年人常伴有脱水、营养不良、肾上腺皮质功能减退、慢性心血管病及呼吸道疾病等因素有关。这些并发症通常在感染、发热、缺氧、水电解质紊乱等得到纠正后，随病情好转而消失，但亦有不少老年人患肺炎后死于并发症，应引起重视。
老年肺炎的治疗措施有哪些？
1.抗生素治疗。老年肺炎如何选用抗生素治疗是治疗肺炎的根本措施。在病原菌未确定前，常用的抗生素如下。
（1）青霉素：240万～480万单位（或氨苄西林5.0克），每日静脉点滴，重者可酌情增加剂量。
（2）头孢唑啉：2～6克，每日静脉点滴。
（3）红霉素：对青霉素或头孢菌素过敏者可选用红霉素1.2～1.8克，每日静脉点滴。
（4）喹诺酮类：酌情选用。
重症患者需联合应用抗生素，以提高疗效，防止病情发展，减少并发症的发生。因老年人肾功能减退，应合理选药和调整剂量，以免加重肾脏损害。
老年人患肺炎用抗生素治疗的疗程较年轻人患肺炎长1周左右，当体温降至正常后1周，病灶大部分消散时，可停止静脉点滴改口服，直至病灶完全吸收为止。
2.对症治疗。老年人患肺炎后，应该卧床休息，居室要清洁通风。饮食应营养丰富、易消化，以流质为宜，多饮水或果汁。如果伴有发热，可采用酒精擦浴，冷毛巾或冰袋敷前额、头部、腋下和腹股沟等处。慎用退热剂，因退热时大量出汗容易导致虚脱或低血容量性休克。高热时不可多盖衣被，以利散热。对缺氧的病人要给予间断吸氧。
另外，要注意勿用镇静剂和止咳剂，经常翻身拍背以助排痰。常服用的化痰药有：溴己定8～16毫克，每日3次；沐舒坦30毫克，每日2次；甘草合剂10毫升，每日3次；中药如鲜竹沥15毫升，每日3次；川贝枇杷糖浆15毫升，每日3次；蛇胆川贝液1支，每日3次。
3.雾化吸入治疗。老年肺炎患者要特别注意防止痰黏稠堵塞呼吸道，除上述化痰药可口服外，有条件者可做雾化吸入湿化气道，使痰变稀薄以利于排出。
4.中药治疗。一般肺炎初起多有恶风寒，发热无汗，宜及早使用辛温解表方药，使邪从表解；不过此阶段时间较短，很快化热入里，此时的治疗应以宣肺开闭、清热、解毒为主。而老年人正气虚弱，用清热药、泻下药时应注意掌握分寸，且须用之得法，不可过量。
（1）煎剂：常见的有麻杏石甘汤、肺炎Ⅱ号方、竹叶石膏汤、加味三甲复脉汤、四逆人参汤等。
（2）中成药：常用治疗肺炎的中成药有银翘解毒丸、平喘宁、安宫牛黄丸、至宝丹等，可根据病情选用。
（3）单验方：常用的单验方有：大蒜头1个，去皮、捣烂，加白糖及适量开水搅匀去渣，将汁液1次服下，每日2～3次；黄芩、连翘各20克，甘草10克，水煎服，每日2～3剂；鱼腥草50克，桔梗25克，生石膏100克，水煎服。
5.针灸疗法
（1）体针疗法：取肺俞、列缺、合谷、大椎和外关穴，浅刺，不留针，用泻法。
（2）水针疗法：取肺俞、大抒、风门、定喘穴，用维生素B₁0.5毫升，穴位注射，每次选2个穴位，共用3日。
6.食疗与药膳
（1）复方银花茶：银花21克，桑叶6克，菊花3克，杏仁10克，芦根30克，水煎去渣，加蜂蜜30克，代茶饮。适用于肺炎初起属风热证者。
（2）天门冬粥：天门冬20克，粳米100克，冰糖适量，先煎天门冬去渣取汁，后入粳米，煮熟后入冰糖调匀即成。
7.外治疗法。取大青叶12克，银花15克，薄荷、生地各10克，桔梗3克，玄参9克，生甘草3克，煎药取汁，用壶式雾化法吸入，并可选用麻杏石甘合剂煎药汁雾化吸入。
8.老年肺炎的康复与调养。老年人患肺炎，经过有效的抗生素治疗后，炎症一般可慢慢吸收、消散，病情逐渐好转至痊愈。疾病痊愈后，老年人由于体质较虚弱，需要经过较长时间的康复过程，以恢复日常生活。在这期间，除了注意衣服穿着和保持合适的室温之外，还要注意加强营养，以增强机体免疫力，适当的体育锻炼，以增强体质，可根据个人情况选择太极拳、广播操、散步等锻炼方法。吸烟的患者要戒烟，对原来有慢性阻塞性肺疾病患者来说，要注意呼吸训练，锻炼呼吸肌。
老年肺炎的预防措施有哪些？
疲劳和受凉都易削弱人体的免疫功能，故老年人应该特别避免受凉和劳累。老年人身体一般比较虚弱，特别是原有心肺疾病患者，如果出现发热、咳嗽等症状，要注意密切观察，不可仅当作普通感冒而忽视之。有的老年肺炎患者甚至在发病前毫无咳嗽、发热症状，而突然发生休克（血压下降、冷汗、口唇发绀），均应特别注意。平时注意加强体育锻炼，如前面所说的耐寒训练以增强体质。在感冒或流感流行期间尽量避免去公共场所，以减少感染机会。有条件者平时可用一些增强机体免疫力的药物，如核酪、斯奇康、胸腺素等。患了感冒或上呼吸道感染一定要及时治疗，以免病情继续发展而导致肺炎。