病例2　舌癌

【病历汇报】

病情　患者男性，42岁，因“舌右缘疼痛、溃疡2个月余”于当地诊所治疗未见好转，后在我院诊断为舌右缘鳞状细胞癌（T4aN2M0期）收入口腔科，行舌颈联合根治术+股前外侧游离皮瓣转移修复术+气管切开术，术后35天为求进一步治疗转入肿瘤科。患者口内皮瓣情况良好，呈淡粉色。转科后予完善三大常规、肝肾功能、心电图等检查（结果正常），胸部CT示右上肺感染，双肺肺气肿征。予以阿奇霉素治疗4天后肺部感染明显好转。完善靶区勾画等准备后开始化学治疗，化学治疗方案：多西他赛100mg（d1）+奈达铂30mg（d2）+奈达铂30mg（d3～d4）。化疗2天后患者出现头晕、乏力。后予以营养支持和免疫治疗。入院13天后开始放疗，放疗方案：PGTVnx 70.29Gy/2.13Gy/33f，PGTVtb 64.02Gy/1.94Gy/33f，PTV 159.40Gy/1.8Gy/33f，PTV 250.4Gy/1.8Gy/28f。放疗14次后，患者诉口咽部疼痛不适，精神、食欲欠佳，血常规示白细胞计数2.8×10⁹/L、红细胞3.48×10¹²/L、血红蛋白（Hb）110g/L，肝肾功能正常。考虑口咽部放疗合并感染，予拉氧头孢治疗。予重组人粒细胞刺激因子注射治疗2天后白细胞计数为3.8×10⁹/L。后继续予以放疗，加强营养，加强免疫治疗。

护理体查　T 36.5℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 108/72mmHg。体重50kg，身高175cm，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作，留置胃管。

专科检查　入院时卡诺夫斯基健康状况量表评定（Karnofsky Performance scale，KPS）为70分，下颌及颈部可见手术切口，无红肿、渗出。未扪及明显大的浅表淋巴结。口内皮瓣情况良好，呈淡粉色，血液循环正常，右侧软腭部分切除，可见手术线头及缝合皮瓣，未见脓性分泌物附着，腭垂居中，咽反射灵敏，口底未扪及结节。一期化疗和放疗14次后：放疗照射区皮肤色素沉着，未扪及明显肿大的浅表淋巴结。口腔舌右缘皮瓣处见白色黏液分泌物和舌右缘皮瓣处有白膜附着，咽后壁黏膜充血红肿。

辅助检查　血钾3.4mmol/L，血钠134.3mmol/L，总蛋白50.2g/L，白蛋白33.9×10⁹/L，其余检查正常；血常规示白细胞计数3.8×10⁹/L，其余正常。

入院诊断　舌癌（舌右缘鳞状细胞癌Ⅰ期T4aN2M0期）术后。

主要的护理问题　疼痛；焦虑；癌因性疲乏；皮肤黏膜完整性受损（口腔感染，放疗区皮肤色素改变）；语言沟通障碍；营养失调（低于机体需要量）；有感染的危险；感知觉（味觉）紊乱。

目前主要的治疗措施　放射治疗；抗感染治疗；对症支持治疗；免疫治疗；鼻饲营养；心理支持；碳酸氢钠溶液和康复新液交替漱口。

护士长提问

答：舌癌是最常见的口腔癌，目前我国舌癌发病率跃居口腔颌面部肿瘤第一位。舌癌85%以上发生于舌体，且多数发生在舌中1/3侧缘部，大多数为鳞状细胞癌（简称鳞癌）；少数为腺癌、淋巴上皮癌或未分化癌等。舌癌早期可表现为溃疡、外生与浸润3种类型。有的病例第一症状仅为舌痛，有时可反射至颞部或耳部。外生型可来自乳头状瘤恶变。浸润型表面可无突起或溃疡，最易延误病情，患者常不能早期发现。舌癌常表现为溃疡及浸润同时存在，伴有自发性痛和程度不同的舌运动障碍。进入晚期可直接超越中线或侵犯口底，浸润下颌骨舌侧骨膜、骨板或骨质。向后则可延及舌根或咽前柱和咽侧壁，此时舌运动可严重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，进食、吞咽、言语均感困难。疼痛剧烈，可反射至半侧头部。舌癌淋巴结转移率较高，通常为40%左右。转移部位以颈深上淋巴结群最多见，依次为颌下淋巴结、颈深中淋巴结群、颏淋巴结。向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。晚期可有肺部转移或其他远处转移。

答：此例患者诊断为舌右缘鳞状细胞癌Ⅰ期（T4aN2M0期），其分期依据为TNM分期，见表1-6。

答：依据头颈部肿瘤的诊疗指南，舌癌治疗是以手术为主，同时辅助以放射治疗、化学治疗和其他治疗的综合序列治疗。对于一些非常早期、无浸润生长的舌癌，除手术切除之外，国外文献有报道单纯行放射治疗；而对于局部晚期可手术切除的舌癌，有学者认为术前进行诱导化学治疗结合手术和术后放射治疗能使部分患者的远期生存获益。此外，对于局部无法手术切除或伴有远处转移的晚期舌癌患者，可选用放化学治疗、靶向治疗、免疫治疗及中医中药治疗等控制肿瘤生长，延长生存期。

答：舌鳞状细胞癌是口腔颌面部最常见的恶性肿瘤之一，具有部位特殊、生长快、浸润性强、易伴发颈部淋巴结转移等特点，目前的治疗仍以根治性手术治疗（亦称舌颌颈联合根治术或舌癌根治术）为主。舌癌联合根治术切除范围一般包括舌部原发灶外1.0～1.5cm、口底组织（包括舌下腺、颌下腺、下颌舌骨肌、舌骨舌肌、二腹肌前腹）、下颌骨牙槽突方块等。对于保留下颌骨（包括下颌牙槽突及下颌牙列）或保存下颌骨下缘连续性的手术，必须保证病灶未侵犯口底；已侵犯口底但未侵及舌侧黏骨膜者，可行下颌骨方块切除，保留下缘的连续性；已侵犯舌侧黏骨膜时，则下颌骨不能保留，需行节段切除，同期或二期行植骨修复。舌是参与语音、进食等功能的重要器官，其运动复杂且频繁；同时，舌具有丰富的血供和淋巴回流，因此舌癌较易发生颈淋巴结转移，转移率达40%～80%。手术时淋巴结需一并切除，术中根据肿瘤浸润深度及颈部淋巴结转移情况决定颈淋巴结清扫的范围（择区性清扫或全颈清扫）；同时考虑患者对术后颈肩功能的要求，可行根治性或功能性颈淋巴清扫术。

舌（颌）颈联合根治切除的组织范围广、破坏性大。不仅如此，联合根治后舌体缺损须以皮瓣进行修复，增加了手术创伤，且将皮肤移植入口腔代替黏膜会出现粗糙不适感，术后恢复期患者多出现言语不清、流涎和进食困难等功能障碍。

答：卡诺夫斯基健康状况量表（Karnofsky performance scale，KPS）是由Karnofsky和Burehenald在1948年提出，将患者的体能情况分成n个等级，从10分的无病态到0分的死亡，通过对肿瘤患者全身状况的评估，判定疗效的量化指标。

KPS量表和常规分级护理制度联合应用于放化疗患者的护理工作。Ⅰ级：100～60分，生活基本自理，予三级护理。Ⅱ级：60～40分，中度功能障碍，生活需要帮助，予二级护理，加强皮肤护理。Ⅲ级：40～10分，生活完全依赖，予一级护理或特级护理，注重病情观察。

该患者KPS评分为70分，属于生活基本自理但尚不能工作的状态。KPS是一种定量的监测指标，适用于一般肿瘤患者和其他慢性危重患者的功能状态预测。利用KPS量表对患者的健康功能状况进行量化分级，使责任护士对患者健康功能状况有直观的了解，使医师与责任护士的沟通更直接、更有效、更准确，加强针对性和预见性护理，更有效提高护理质量，减少并发症的发生。

答：患者出现口咽部疼痛不适一般是因为出现了放疗后口腔黏膜炎。口腔黏膜炎是肿瘤患者在放射治疗或化学治疗过程中的一种常见并发症。据估计，在接受标准化疗的患者中，口腔黏膜炎的发生率占40%，在骨髓移植患者中占76%，而在接受头颈部肿瘤放疗的患者中，几乎所有的患者均可出现不同程度的口腔黏膜炎。严重的口腔黏膜炎可引起溃疡、感染、出血，并且由于疼痛，患者饮食受到限制，甚至拒绝继续治疗。放射性口腔黏膜炎的特征包括口干、味觉改变、弥散性红肿、白膜形成及溃疡，其中白膜本身是由局部渗出的纤维蛋白、脱落的黏膜组织及合并感染而成。最易发生的部位是软腭、口底、舌的侧面和腹面，随着治疗剂量的加大，炎症可累及全部口腔黏膜，出现弥散性充血和糜烂，患者有口腔、咽部不适、疼痛而影响进食或吞咽困难。口腔黏膜炎在放疗1周后逐渐出现，12～21天达高峰，放疗停止后10～15天开始消退。本病例口腔舌右缘皮瓣处见白色黏液分泌物和右舌缘皮瓣处有白膜附着，且口咽部疼痛不适，属于口腔黏膜炎的典型病例。

答：当放射剂量达15～20Gy时，照射后口腔黏膜上皮受损充血、糜烂、溃疡出血，随放射量的增加溃疡面积增大，疼痛加剧。如不及时处理则会给患者带来极大的痛苦，还可能因此中断肿瘤的治疗。放射治疗前患者的唾液pH值一般在6.0～7.0，放疗后逐渐下降，给予2.5%碳酸氢钠溶液含漱，3～4次／天，可以改善口腔的酸性环境。唾液pH值及机体免疫力下降时，容易并发口腔真菌感染，此期增加碳酸氢钠溶液含漱次数，5～6次／天，以溶解口腔黏液，预防真菌感染。康复新液富含多种修复人体创面的有效成分（包括多元醇类、肽类、黏糖氨酸、黏氨酸、多种氨基酸），具有促进肉芽组织增生、促进血管新生、改善创面微循环、加速机体病损组织修复、抗菌消炎和增强机体免疫功能的作用。研究表明，康复新液防治黏膜急性放射损伤疗效较好，使用方便而无不良反应，是良好的放疗辅助药物。

答：放疗后口腔黏膜炎的分级和护理见表1-7。

答：疼痛是晚期口腔癌患者的最大痛苦，教育干预能够成功地提高癌症患者对疼痛的知识和健康护理的态度，但对改善疼痛水平没有很大影响，做好疼痛的控制需要做好以下几点。

（1）遵循疼痛控制的原则

①合理正确评估疼痛。

②积极配合原发病的治疗，系统性非阿片及阿片类镇痛药治疗。

③采取非侵入性给药途径的患者，无法达到疼痛缓解及系统性阿片镇痛药不良反应间的平衡时，处理原则：降低阿片类药物的需要，更改其他药物，考虑侵入性给药途径。

④采取侵入性给药途径的患者，无法达到疼痛缓解与系统性阿片类镇痛药不良反应间的平衡时，处理方法有：局部镇痛、神经阻断、神经切除术。

⑤镇静药用于处理无法以其他治疗缓解的顽固性疼痛。

（2）疼痛的评估　选用疼痛评估工具如自我视觉模拟评估表、数字疼痛分级法、五点口述分级评分法、疼痛评估量表等方法，判断疼痛的强度、性质、分布。

（3）疼痛的处理　药物治疗的原则是疗效佳、危险度低、经济方便。护理：①正确的评估；②适当的心理护理；③熟练掌握各种药物的给药途径，如静脉、椎管、口服、直肠塞剂、舌下、皮下等用药方法；④观察用药效果及时间控制，防止成瘾。

（4）疼痛控制效果评价　患者疼痛的动态护理报告是评价疼痛控制疗效的基本要素，护理报告包括以下内容：①患者每天对疼痛的描述，家属对患者的观察；②镇痛药物的种类、剂量、给药途径及对药物的耐受力；③用药后的反应；④患者对疼痛治疗的效果是否满意。

答：（1）患者骨髓抑制的原因

①肿瘤因素：癌细胞直接或间接地侵犯，进入骨髓组织，并与正常造血细胞竞争营养及生长空间，因而破坏造血系统，影响造血功能，引起贫血、血小板减少或白细胞减少。

②化学治疗：临床上化学治疗引起的骨髓抑制相当常见。

③放射治疗：多次或长骨处的高剂量放射治疗可以彻底破坏骨髓组织，造成骨髓功能破坏。

④手术、麻醉、手术压力等均会抑制免疫功能，导致骨髓功能下降。

⑤生物治疗：生物治疗的使用会造成可逆性白细胞下降、贫血、血小板降低和淋巴细胞减少。

⑥营养：热量及营养的供给不足易导致球蛋白减少，因而降低免疫蛋白的功能。

（2）骨髓功能抑制的护理

①白细胞减少的护理：该患者放疗14次后，血常规检查白细胞计数2.8×10⁹/L，明显低于放疗前。遵医嘱使用了重组人粒细胞刺激因子注射治疗。细胞刺激因子能使患者持续接受放射治疗，但注意因化学药物破坏增殖快速的细胞，故在化学治疗前后的24h内不可使用细胞刺激因子。白细胞减少容易引起感染，需注意：a．保证患者的营养摄入，维持体内完整的免疫功能；b．避免患者暴露在易感染的环境中；c．保持患者皮肤黏膜的完整性；d．鼓励患者多饮水，每天至少3000～4000mL；e．严格执行手卫生，限制陪护和访客，指导家属注意防止交叉感染；f．及时配合监测血象的变化；g．严密观察生命体征的变化；h．观察患者静脉穿刺部位有无红、肿、热、痛等，有深静脉导管者（如PICC）严格执行相关护理。

②红细胞减少的护理：红细胞减少主要引起贫血的症状。患者一度出现红细胞3.48×10¹²/L，血红蛋白110g/L。护理措施：a．嘱多卧床休息，预防组织缺氧及呼吸困难；卧床时注意防止皮肤受损；b．贫血将造成循环较差而导致温度知觉的改变，要避免患者烫伤；c．做好输血的护理；d．及时评估患者的营养状况。

③血小板减少的护理：血小板减少常见于恶性肿瘤患者，一旦血小板数量严重下降，易引起出血。一般低于50×10⁹/L即有潜在出血的可能，低于20×10⁹/L即有自发性出血的可能。主要表现为皮肤黏膜、消化道、泌尿道、呼吸道出血，严重者发生颅内出血。护理措施：a．及时监测血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间值的变化；b．常规评估出血部位，及时发现出血症状；c．避免皮肤黏膜受损，如使用软毛牙刷、穿柔软宽松的衣服、避免剧烈的或容易造成身体损害的运动、防止便秘等；d．避免使用造成或加重出血的药物如阿司匹林、抗凝血药等；e．减少静脉穿刺频率；f．保证充足的营养供给；g．正确输注血小板。

答：（1）多西他赛是新一代人工半合成的抗肿瘤药物，其作用机制是通过作用于微管或微管蛋白系统，促进微管双聚体装配成微管并阻止其去多聚化过程，从而使微管稳定，阻滞细胞于G2期和M期，抑制癌细胞的有丝分裂和增殖，起到抗癌作用。化疗中要预防过敏，严密监测生命体征，对骨髓抑制、恶心呕吐、体液潴留等也要严密观察，做到早发现、早治疗，预防感染及其他并发症的发生。化疗期间出现的不良反应（如胃肠道反应、脱发）为药物副作用所致，大多在停药后消失。

（2）奈达铂（NDP）是新型的第二代铂类抗肿瘤药物，其抗癌作用机制与顺铂（DDP）相同，主要是与核苷反应，生成核苷-铂结合物，与DNA结合阻断DNA复制，具有抗瘤谱广、治疗指数高、有效率高等特点，与DDP无完全交叉耐药性，与DDP相比，奈达铂仅血液毒性增强，而肾毒性、胃肠道毒性均明显减低，不需要水化利尿，消化道反应较轻，骨髓抑制中等，有很好的耐受性。

（3）护理注意事项

①心理护理：由于病变部位的特殊性，患者容易对治疗丧失信心，产生抑郁情绪，不愿交流；及时给予相关疾病知识宣教，与患者交流，帮助患者调动与疾病抗争的积极情绪，让患者感到他人与社会对自己的关心和支持，使患者能愉快地接受治疗。治疗前，向患者介绍药物抗肿瘤活性、用药方法、可能出现的不良反应，介绍国内外应用奈达铂治疗的效果及治疗成功的病例，但同时应告诉家属化疗的潜在危险性，使家属有心理准备。

②用药过程护理：故用药前应详细询问过敏史，对过敏体质者应慎用NDP，对铂类其他药物、右旋糖酐-40过敏者禁用。配药时，NDP不可与其他抗肿瘤药混合使用，也不宜用氨基酸注射液、pH 5.0以下的酸性注射液配制，用生理盐水稀释至500mL后滴注。滴注时需避光，勿漏于血管外，且滴注时间应在1h以上。化疗前给予地塞米松5mg静脉推注，开始静脉滴注时应仔细观察5～10min无异常后才能离开患者，并将注意事项告诉患者、家属，用药过程中要加强观察，尽量多饮水，确保足够的尿量。

③恶心呕吐等胃肠道反应的护理：放疗后或疾病所致的张口受限、咽部及口腔黏膜损伤，发生恶心呕吐等胃肠道不良反应易导致窒息，而且对患者心理上造成恐惧感。因此，注意在化疗前使用镇吐药，如阿扎司琼、甲氧氯普胺，同时加用甲泼尼龙协助镇吐，改善一般状况，增进食欲。

④骨髓抑制的护理：用药过程中应严密监测血象的变化，每2～3天复查1次。化疗结束后，仍处于骨髓抑制期，指导患者不放松警惕，继续预防感染和出血，直至血象恢复正常。予重组人粒细胞刺激因子皮下注射，24h后复查血常规，白细胞上升，同时加强饮食护理。

⑤饮食护理：进食高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的饮食，由于放疗、化疗后，口腔黏膜处于充血水肿期，故禁食过硬、过酸、过甜和粗糙的食物，张口困难者予流质，但要求营养成分及热量较多，原则是软、烂、碎、滑、无刺激。口腔疼痛影响进食，可用2%利多卡因10mL、地塞米松10mg、庆大霉素24万U加入复合维生素B（复B液）中摇匀混合，进食前含漱，在口咽部停留5min，以利药物在口腔内与口腔黏膜充分接触，另外注意饮食温度适宜。饮食指导：均衡饮食，每日饮食中包含谷物类（主食）、蔬菜水果（500～800g）、肉蛋类（鱼、瘦肉100g、鸡蛋1个）、奶及豆制品（牛奶1袋、豆制品100g）、油脂类（25g）五大类食物，且餐后1～1.5h适当活动，把体重控制在正常范围。

⑥口腔护理：由于头颈部肿瘤患者先期放疗对口腔黏膜造成损伤的诱因及患者张口受限、口腔疼痛、个人不良生活习惯等因素，造成口腔卫生差。为防止化疗后口腔黏膜反应致口腔感染的发生，参见表1-7进行分级及护理。

答：肿瘤患者作为一个特殊的群体，在手术后继续接受放疗和化疗，承受巨大的精神压力及放化疗引起的不良反应，均会导致患者体力下降，且已出现头晕、乏力者需特别注意防止跌倒。

（1）跌倒的原因

①患者个体因素

a．手术及放射治疗和化疗后体质虚弱，口腔手术后进食少而发生低血糖反应，如厕时发生跌倒；营养不良引起贫血而发生跌倒。

b．疾病因素：口腔手术后交流困难，治疗期间局部疼痛影响睡眠等。

c．心理因素：因久治不愈不愿意麻烦别人或高估自己的体力，发生意外跌倒。

d．用药因素：不同程度的化疗不良反应，例如恶心呕吐导致水电解质紊乱、腹泻等。或使用镇痛药物后产生嗜睡导致跌倒。

②病室环境因素：可因地面潮湿、光线昏暗而发生跌倒；住院环境狭窄等。

（2）护理

①做好放化疗前和放化疗期间的评估。

②病室环境的安全管理：病房根据患者放化疗后可能引起跌倒的各种因素，改善住院环境，例如：光源照明充足，走廊、病房配有地灯供夜间照明，各类防滑标识醒目；地面保持干燥清洁；走廊、厕所、浴室坐便器旁安置扶手并经常检查维修。将跌倒高危患者安排在靠近护士站的病房，以方便提供必要的帮助。

③预防跌倒知识的健康教育：详细宣教放疗、化疗可能引起的不良反应、应对措施及化疗后营养指导、卧床休息、防止体力消耗，如患者出现头晕时应绝对卧床休息，并强调预防跌倒的安全措施的重要性；开展对陪护人员系统的跌倒风险教育。紫杉醇类化疗药物可使患者表现为轻度的麻木和感觉异常，应主动做好基础护理，积极预防跌倒事件的发生；强调对多程化疗患者进行心理护理，改变患者自卑及过高估计自己体能的心理，增加交流机会，保持平和心态，有困难及时求助，预防跌倒。

答：该患者主要营养支持为肠外营养和肠内营养，对于肠外营养者，护理着重于静脉营养液的配制。严格掌握无菌原则，现配现用。由于营养剂属于高渗液体，需选择较粗的静脉，防止静脉炎的发生和输液渗漏。深静脉置管者应特别注意营养液输注结束后用肝素稀释液冲管，防止阻塞。目前国内外营养学专家主张肠内营养，因肠内营养有利于机体吸收，有利于肠内免疫系统的启动，从而提高患者的抗感染能力。该患者主要通过鼻饲实施。鼻饲可减少口内伤口感染的机会。经口进食时注意饮食的温度应适宜，以免由于皮瓣感觉不敏感发生烫伤或冻伤。可进食以下饮食。

（1）高蛋白质、高热量、高维生素的营养膳食　进食如牛羊肉和猪瘦肉、鸡肉、鱼、虾、鸡蛋及豆制品，可以给患者多喝牛奶、藕粉，多吃新鲜的蔬菜水果或果汁。

（2）进食适量糖类，补充热量　大剂量放射治疗患者，其体内的糖代谢遭到破坏，糖原急剧下降，血液中乳酸增多，不能再利用；而且胰岛素功能不足加重。所以补充葡萄糖的效果较好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、马铃薯等含糖类丰富的食物以补充热量。

（3）多吃有抗癌作用的食物　如甲鱼、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂王浆等。

（4）进食凉食、冷饮　放疗和化疗的患者，一般宜进食凉食、冷饮，但有寒感的患者，则宜进食热性食物（化疗时可常食用扁豆、莲子、山药、龙须菜等。放疗时可食用甘蔗汁、苹果、香蕉、菠萝等）。

（5）补充维生素　维生素A和维生素C有阻止细胞恶变和扩散、增加上皮细胞稳定性的作用。其中维生素C还可防止放射损伤的一般症状，并可使白细胞水平上升；维生素E能促进细胞分裂，延迟细胞衰老；维生素B₁可促进患者食欲，减轻放射治疗引起的症状。因此，应多吃含上述维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果、香油、谷类、豆类以及动物内脏等。

（6）饮食多样化　注意色、香、味、形，促进患者食欲；烹调食物多采用蒸、煮、炖的方法，忌食难消化的食物，禁饮酒。

（7）根据需要实用冬虫夏草　研究发现，冬虫夏草所含虫草素能有效吞噬肿瘤细胞，效果是硒的4倍，还能增强红细胞黏附肿瘤细胞的能力，在肿瘤化疗期间以及肿瘤手术后可起到阻止肿瘤复发、转移的作用。配方：选用天然含虫草素较多的冬虫夏草，粉碎后服用，每次1.5g，每日2次，连续服用1个月，大部分患者均可取得良好的疗效。

答：（1）头颈部皮肤对射线的耐受性差，局部皮肤易出现放射反应。在放疗期间，由于放射线的刺激，治疗期间照射范围内的皮肤会变红和疼痛，起初类似晒太阳后的反应，之后可能会红肿甚至脱皮，但治疗结束后，糜烂的皮肤会在短时间内愈合。放疗初期轻者表现为皮肤红斑，继之有色素沉着、皮肤脱屑和表皮脱落，进而皮肤出现水疱，水疱逐渐破裂渗液流出，然后表现为湿性脱皮。如果超出了皮肤的耐受剂量，严重时会出现皮肤全层细胞死亡，严重影响患者生存质量。通常当累积照射20Gy，即常规放疗持续约2周后，就开始出现皮肤反应，持续放疗时皮肤反应会持续加重。严重的皮肤反应是放疗中断的主要原因。因此，有效控制放射性皮肤反应的发生，成为临床急需解决的热点和难点问题之一。

（2）护理　整个放疗期间进行常规皮肤护理，即保持皮肤清洁、干燥，穿无领棉质柔软内衣，不用碱性强、刺激性大的肥皂擦洗放射野。①针对放疗而引起的皮肤色素沉着和红斑，每天可使用脂肪酸酯（赛肤润）增加局部组织的抵抗力，缓解由于外界因素引起的症状，保护皮肤的完整性，保证治疗顺利进行。②禁止粘贴胶布和涂刺激性药物，局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷、热刺激（如冰袋、热敷等）。③应保持治疗范围的皮肤干爽，避免刺激，不要用力摩擦和搔抓接受过治疗的皮肤，照射剂量加大时，皮肤可能出现干性表皮脱屑，有的则出现湿性表面脱落、破损，甚至形成久不愈合的溃疡，并伴有疼痛。对于皮肤瘙痒的患者可嘱其用手轻拍瘙痒部位，患者切勿用手抓挠，皮肤脱屑切忌用手撕剥，否则会导致皮肤溃破、感染、长期不愈合。④湿性皮炎应先用生理盐水冲洗伤口，再涂抹一层薄的药膏避免合并感染，以不粘连伤口的新型敷料覆盖保护，及时换药。一般小水疱不宜刺破。大面积皮损时，要停止放疗并对症处理，合并感染时需抗感染，保持创面清洁、干燥，以利愈合。⑤放疗会消耗患者部分体力和热量，容易引起许多反应和身体上的不适，合理而有计划地进行饮食调理，增加各种富含营养的食物，特别是补充足量的蛋白质、维生素和矿物质，有利于伤口及皮肤愈合，增加患者舒适感，减轻疼痛，预防感染。

答：口腔颌面部肿瘤患者中，由于肿瘤对颜面的破坏、病情的反复、放射治疗和化学治疗后的不良反应、手术对组织器官造成的毁坏性影响、生活质量的下降，都可对患者造成巨大的心理压力，产生偏激的情绪反应，如抑郁、恐惧，或伴有明显的睡眠障碍，更有甚者陷入极度绝望而自杀。心理评估是发现患者心理问题的主要手段，包括评估患者的健康史、心智状态检查、智商测验和人格检查。在病区建立心理关怀驿站，护理人员以高度的同情心和热情关心、尊重患者，耐心倾听患者的陈述并以此分析其心理状态，采取相应护理，责任护士和志愿者随时了解患者的心理状态，耐心听取患者的感受，充分表示同情、理解并认真解释，对患者的微小进步给予表扬、鼓励，使患者感到有希望，帮助患者获得家庭和社会支持。

答：吞咽步骤一般为以下三个阶段：口腔（主动）→咽（被动）→食管（被动）。食物进入口腔后就开始咀嚼过程，食物停留在唇、舌和硬腭之间，成为“口含”阶段。食物开始向食管流动时，软腭抬高封闭鼻咽腔（图1-1），防止从鼻腔反流。舌体运动将食物运向咽腔，软腭返回原位，恢复鼻腔气道。当食物进入咽腔就进入了第二阶段。喉头抬升，会厌向前移动覆盖喉部，保护气道。食物团块充满梨状窝，环咽肌放松，打开食管入口。食物团块通过环咽肌进入食管，形成食管阶段。当吞咽的最后阶段开始，喉头回到原位打开气道。

该患者行全舌切除术，术后进食时将食物推入口咽有一定的困难。对于这种患者，应直接将食物放入咽部开始吞咽过程。方法是：用50～60mL注射器抽入流质食物再接上塑料接管，并将接管放置于咽腔。因为缺少吞咽过程中的“口含”阶段，减少了对咽部的刺激，吞咽时不能抬高软腭保护气道，进食前应指导患者屏气或用Valsalva手法关闭声带。嘱患者吞咽后、吸气前，以咳嗽去除积聚在声带上的食物，以防止误吸。

答：舌癌切除术后虽然修复了舌体，但语言功能还需长时间的锻炼，且是舌癌术后的一个重要治疗措施，方法如下。

（1）训练前评估　制订评估标准：用汉语语音普通话测试字表作为对患者语音清晰度的检测标准。训练前对舌癌术后患者进行语音评估，用录音机将患者语音进行录音，做好标记并计算出语言清晰度的百分比，为训练奠定基础。

（2）训练方法

①唇训练：术后2周开始进行，不宜进行剧烈活动。撅起嘴唇做吹口哨状，发“呜”音，然后张开嘴唇发“咿”音，重复交换发“咿—呜”。上、下唇内缩后发“吧”音，鼓起两颊发“啪”声。鼓起两颊做漱口状。以患者感觉不疲劳为宜，每天3次，每日30min，训练15天，同时配合发音训练。

②舌功能训练

a．伸、缩舌练习：由慢到快，反复进行，后期将舌外伸并尽力向上翘。

b．顶舌练习：舌尖交替顶上、下前牙内侧、两颊内侧，增加舌尖的感觉和力度。

c．弹舌练习：用舌尖弹硬腭前部，发出“得得”声音，反复练习，以增加舌尖肌肉强度。

d．舔舌练习：鼓励患者进行舔舌练习，顺序为下唇中间→唇左右角→上唇正中→唇外侧→舔食食物。以增加颜面肌肉和舌肌的运转能力。舌体在口腔内上下左右运动，以增加舌体的灵活性。

e．卷舌练习：舌体在口腔内卷起或旋转，发马蹄声，进一步提高舌体的灵活性。

f．吸管练习：用吸管吸饮料，将舌牵引到口腔后部，对舌进行深层次的训练。训练时间为60天，每日3次，每次1h。

③张口训练：术后30天开始应用自制的梯形板进行，此板高度为3cm，每层阶梯高度为0.5cm。训练时将颌间固定物取下，先让患者张口，用一侧磨牙咬住梯形板的最底层，每侧15min，然后用同样的方法训练另一侧，每天3次。逐步增加高度直至患者张口高度达3cm，以解决患者术后由于长期颌间固定而造成的颞颌关节强直，从而改善患者因张口受限而影响语音的清晰度。

④发音训练

a．一般发音训练：分别进行声母的舌尖音、舌根音、舌面音的练习，字和词组的练习。在上述练习能正确完成后，再进行上述声母的字和词组的练习，如“ze-ze-ze”“de-de-de”或“su du（速度）”等词组的练习。每天接受1次或2次训练，每次练习30min。

b．纠正异常发音：纠正患者因舌缺损所造成的异常发音。首先用录音机录下患者异常的发音，然后播放训练师正确的发音，指导患者跟随正常的语音进行练习。看训练者发音时的口型、唇、齿、舌运动的位置并对照镜子纠正自己的发音。

c．练习困难发音：由于舌体的缺损，造成用舌尖音、卷舌音及舌背与软腭形成的语音较困难，如“得”“啦”等。将这些词列成表，进行针对练习。

⑤注意事项

a．训练时间：将出院患者每周集中于科室，由护士指导训练3次，每次30min，每4周为1个疗程，训练时要求家属在场，以便了解和掌握有关方法。

b．定期回访：语言功能训练是一个较长的过程，而患者大部分训练时间是在出院后，患者领悟接受康复指导的水平有差异。应对患者进行术后功能康复专业化技能培训，告知患者及家属定时回访的必要性，以便了解和掌握有关的注意事项及方法。也可通过电话随访判断患者康复情况，并指导训练。

⑥心理治疗：由于对癌症的恐惧和术后存在语音障碍等因素的综合影响，患者常存在抑郁、自卑和恐惧等心理障碍，不愿意与他人交流，这对术后语音训练效果产生严重的不良影响。在语音训练过程中应更加重视对患者的心理护理，通过与患者家属配合，鼓励患者，使其重新树立战胜疾病和语音困难的信心，克服自卑心理，多训练，多交流，循序渐进，持之以恒。

（3）语音训练的评价方法

①主观评价：临床最常用的语音主观评价方法为语音清晰度评价。方法：准备一系列元音、辅音、单词或句子作为样例，让受试者逐一读出。同时安排若干听力正常的听众记录他们听到后所理解的语音，最后对照正确答案，得到正确的百分比；计算出所有听众的平均值，此即语音清晰度得分。

②客观评价：进行主观的耳测评定，目前VS-99语音工作站是一种动态音频频谱分析系统，所得声学参数真实可靠，能够客观反映语音变化情况，从而为临床语音功能训练提供参考。通过语音训练，使患者能够与他人交流，表达自己的需求，调动患者的积极性，提高癌症患者的生活质量。

【护理查房总结】

该患者舌癌侵犯组织深、有淋巴转移，手术创伤大，目前尚处于术后恢复期。但由于肿瘤治疗的需要，手术部位愈合后即到肿瘤科治疗，化学治疗和14次放射治疗后患者出现骨髓抑制表现、口腔感染和皮肤变化等。针对患者的病情治疗和护理，我们进一步提高了对舌癌的认识，在舌癌放化疗的并发症、药物护理和康复护理的重要性、患者的安全管理和心理支持等方面进行了较深入的分析。为了促进患者的顺利康复，提高患者的生活质量，目前我们需要重点做好以下护理。

（1）严密观察患者生命体征、口腔黏膜和异味等口腔黏膜炎的变化，并及时处理。

（2）做好消毒隔离工作，加强感染控制，防止院内感染。

（3）积极保护放疗区皮肤，避免出现严重的皮肤反应而使放疗中断及增加不适。

（4）熟悉化疗和支持治疗药物的使用和护理，避免和减轻不良反应。

（5）做好静脉营养和胃肠内营养护理，保障患者健康状态和顺利接受治疗。

（6）加强健康教育，积极处理疼痛，提高患者生活质量。

（7）加强心理关怀，帮助患者获得心理、社会支持。