病例4　甲状腺癌

【病历汇报】

病情　患者，女性，30岁，因1周前体检发现甲状腺肿块入院，并在全身麻醉下行右甲状腺全切+左甲状腺次全切除术，术中见甲状腺左叶质软，未扪及明显肿块，甲状腺右叶质韧，扪及多个结节，其中极后侧扪及约1cm大小肿块，质坚韧，与后侧气管前组织致密粘连，术中快速病理切片示右叶微小乳头状癌。病情好转后出院，因需接受进一步治疗入住肿瘤放疗科。入院后完善三大常规、肝肾功能、心电图、腹部B超、甲状腺CT、甲状腺功能等检查。管床医师与手术医师联系，确认术中肿瘤与气管前壁粘连紧密而切除不彻底，术后有接受放射治疗的必要。完善放射治疗计划，PGTVtb 59.36Gy/28次，PTV 50.4Gy/28次。目前患者已行放射治疗21次，诉进食时吞咽疼痛，偶有干咳，颈前区皮肤瘙痒。既往体健。

护理体查　T 36.5℃，P 108次／分，R 18次／分，BP 125/75mmHg。发育正常，营养中等，自主体位，正常面容，步入病房，步态自如，神志清楚，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅、五官的大小、形态正常，无畸形，口唇红润，双侧扁桃体无肿大。颈部检查见专科情况。胸部对称、无畸形，呼吸运动自如，双肺叩诊音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心尖搏动在胸骨左缘第5肋间左锁骨中线内0.5cm，律齐，心音可，无杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音，未闻及血管杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，墨菲征阴性，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛。肠鸣音正常，声调正常，4次／分，无气过水声，无腹部血管杂音，无振水音。双肾区无叩击痛，未扪及包块。肛门、生殖器正常。脊柱、四肢无畸形，棘突无压痛，四肢活动自如，双下肢不肿，双侧膝反射存在，未引出病理征。

专科情况：颈部软，颈静脉正常。颈部正中可见一长约6cm的手术瘢痕，气管位置居中，未触及甲状腺，未闻及甲状腺血管杂音。颈前部放疗区皮肤色素沉着。

辅助检查　心电图示窦性心动过速，T波改变；甲状腺功能全套示血清游离三碘甲状腺原氨酶（FT₃）6.67pmol/L（参考值2.63～5.70pmol/L），血清游离甲状腺素（FT₄）20.97pmol/L（参考值9.01～19.05pmol/L），超敏三代促甲状腺素（TSH-3G）0.01μIU/mL（参考值0.35～4.94μIU/mL）；血常规示白细胞总数2.5×10⁹/L；甲状腺CT示甲状腺呈术后改变，甲状腺大部分缺如，可见左叶少许残留，未见明显复发征象；双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

入院诊断　右甲状腺癌术后。

护理诊断　焦虑、恐惧；疼痛；有低钙的可能；皮肤完整性受损的危险；有感染的危险；潜在并发症（甲状腺危象）。

目前主要的治疗措施　继续完成放疗计划的照射次数；左甲状腺素钠片替代治疗；磷酸铝凝胶保护食管黏膜，康复新液促进黏膜修复；复查血常规，根据血象结果使用升血象治疗；加强营养；注意休息，预防感冒。

护士长提问

答：临床检查发现及影像学检查显示的肿瘤及其侵犯的范围为原发肿瘤靶区（GTV）。GTV向前、上、下、双侧各外扩0.5～1.0cm及向后外扩0.2～0.3cm为原发肿瘤计划靶区（PGTV）。肿瘤位于甲状腺的PGTV则为PGTVtb。

答：因为患者的甲状腺已大部分切除，残留的甲状腺不能分泌足够多的甲状腺素维持正常代谢，所以需要服用左甲状腺素钠片替代治疗。

答：因为患者的甲状腺功能检查FT₃和FT₄指标均高于参考值，而TSH低于参考值，也就意味着是甲状腺功能亢进，所以表现为心动过速。治疗方案上减少左甲状腺素钠片的用量，并定期复查甲状腺功能。

答：基础代谢率（%，清晨静息状态下）=[脉率+脉压（mmHg）-111]。如果根据本病例所报告的数据得本患者的基础代谢率为[108+（125-75）-111]÷100×100%=47%，说明该患者有中度甲状腺功能亢进症。

答：因为该患者手术过程中无法切除所有肿块，手术医师确认有局部残留癌块。根据甲状腺癌放射治疗的适应证，判断该患者需接受放射治疗。

甲状腺癌放射治疗的适应证：术中肯定局部残存癌；未分化癌不能手术者；广泛淋巴结转移，尤其是包膜受侵者；局部骨转移引起的疼痛。

答：因为患者的咽喉部在放疗的靶区内，当放射线作用于咽喉部黏膜上皮细胞达一定时间和累积剂量后，引起DNA分子分离和激发，从而发生物理、化学变化，生成自由基，导致结构损伤，引起细胞分裂增殖减低，细胞显著退变、脱落，小血管内皮细胞损伤、闭塞，导致咽喉部黏膜供血不足，从而出现炎性反应，所以出现吞咽疼痛和困难。

答：康复新液主要成分是一种美洲大蠊干燥虫体提取物，可以通利血脉、养阴生肌，既可内服，又可外用。对放射治疗引起咽喉部疼痛的患者，口服康复新液（含漱后慢咽）既可以达到局部用药的效果，又可以通过胃肠道吸收来通利血脉。

答：（1）骨髓抑制　白细胞、血小板减少，严重时导致败血症、出血倾向，危及生命。

（2）头晕、乏力、恶心、呕吐等。

（3）放射性皮炎，严重时溃疡。

（4）远期放射性损伤　放射性脊髓炎，放射性食管炎，放射性气管炎，放射性食管气管瘘，软组织纤维化。

（5）心、脑血管意外及其他各种意外情况，严重时危及生命。

（6）机器故障，影响治疗。

答：因为患者接受放射治疗，才出现白细胞下降。患者白细胞计数为2.5×10⁹/L，属于Ⅱ度骨髓抑制。

答：（1）颈部超声检查　可以区分肿物与甲状腺的关系，并鉴别肿物是实性还是囊性。放射性核素扫描显示的直径<4cm的冷结节，如果超声检查为囊性，则恶性的可能性不足0.5%；如果超声检查为实性结节，则恶性的可能性为30%。

（2）甲状腺放射性核素扫描　¹³¹I或^99mTc是甲状腺扫描最常用的放射性核素。该项检查为临床可触及的甲状腺结节提供精确的解剖位置定位，并了解结节的功能状态；发现高危患者潜在或微小的病灶；检出已发生区域性或远处转移的甲状腺癌的原发灶；发现出现于甲状腺的转移性病灶；评价治疗效果等。18.4%～54.5%的甲状腺单发冷结节为甲状腺癌，但应注意热结节中有4%～7%为癌。

（3）细针穿刺细胞学检查　对于直径1cm以上的结节往往可获得80%满意的检查结果。这种技术可区分良恶性结节，其准确率可达95%，但对于滤泡状腺癌不易诊断。

（4）实验室检查　检测血清降钙素是甲状腺髓样癌的特异性诊断，其他病理类型的甲状腺癌尚缺乏可靠的实验室指标。甲状腺球蛋白测定对诊断或判断术后复发有一定意义，但主要针对甲状腺全切术后患者。

（5）X线检查　颈部正侧位X线片，可了解气管有无移位、狭窄、肿块钙化及上纵隔增宽。甲状腺部位出现细小的絮状钙化影，可能为癌。由胸部及骨骼X线片可了解有无骨转移。

答：（1）乳头状腺癌　占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。低度恶性，生长较缓慢，转移多限于颈部淋巴结，预后较好。术后生存期常为10～20年甚至更长，即使发生广泛颈淋巴结浸润转移，5年生存率也达60%以上。

（2）滤泡状腺癌　约占甲状腺癌的20%。多见于中年人，中度恶性，发展较迅速，较少发生颈淋巴结转移。主要经血液转移至肺和骨。本病也属分化较好的甲状腺癌，10年生存率达80%以上。

（3）未分化癌　约占甲状腺癌的15%。多见于老年人，高度恶性，发展迅速，早期即可发生颈淋巴结转移，并常经血液转移至肺、骨等处，预后很差，5年生存率仅为7.4%。

（4）髓样癌　较少见，约占甲状腺癌的7%。常有家族史。来源于滤泡旁细胞，分泌大量降钙素。恶性程度中等，较早出现淋巴结转移，且可经血液转移至肺和骨。

答：（1）原有甲状腺结节肿大史者肿块突然迅速增大、变硬。

（2）颈部因其他疾病而行放射治疗者，尤其是青少年。

（3）甲状腺结节硬、不平、固定、边界不清、活动性差。

（4）有颈部淋巴结肿大或其他组织转移。

（5）有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。

（6）长期水样腹泻、面颊潮红，伴其他内分泌肿瘤。

（7）X线片有钙化灶，阴影淡，边界模糊不清。

（8）同位素扫描提示为“冷结节”，蛋氨酸扫描呈正相显影。

（9）穿刺细胞学或组织学检查证实。

答：甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。病因目前还不是很清楚，但放射性损伤是现今较为明确的致病因素。其他可能因素有碘摄入过多或不足、内分泌紊乱、遗传因素及基因突变。女性发病率高于男性，儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%～70%。

答：见表1-8。

答：（1）以手术治疗为主　手术方式有甲状腺次全切除术或甲状腺全切术，并根据病情及病理类型决定是否行颈部淋巴结清扫术或放射性碘治疗。

（2）放疗　甲状腺未分化癌在手术不能切除的情况下首选放疗。

（3）内分泌治疗　对分化性甲状腺癌术后应用甲状腺激素既可作为替代治疗，又可抑制促甲状腺素。

（4）化疗　未分化癌可试用，一般需配合放疗。

答：¹³¹I治疗主要用于治疗甲状腺癌的远处转移。治疗前应先行甲状腺全切或次全切除，以增强转移癌对碘的摄取。不同组织类型的肿瘤吸碘不同：滤泡癌吸碘较多，其次为乳头状癌和髓样癌，未分化癌几乎不吸碘。

答：甲状腺素可抑制脑垂体前叶促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。内服甲状腺素后可阻断促甲状腺素（TSH）对促甲状腺素释放激素（TRH）的反应。分化型甲状腺癌是内分泌依赖性肿瘤，服用甲状腺素是分化型甲状腺癌术后常规的辅助疗法及晚期患者的姑息治疗手段。用法为甲状腺素片30～60mg，每天3次，可长期间隙服用，但需定期复查TSH、T₃、T₄水平，以调节甲状腺素片的用量。

【护理查房总结】

甲状腺癌的治疗以外科手术治疗为主，对于手术切除不彻底或有骨远处转移等，可采用内、外照射治疗及化学药物治疗。预后与病理分型、性别、年龄有关。乳头状癌、滤泡癌、髓样癌治疗效果好，10年生存率分别可达95%、85%和41%，未分化癌5年生存率低于7.4%。女性的效果比男性好，年轻者比年老者好。在患者治疗期间，我们要特别注意以下几项。

（1）做好患者的心理干预，告知患者此类肿瘤治疗效果好，生存期长。

（2）合理安排饮食，做好不同时期的饮食计划，改善患者营养不良。

（3）注意皮肤护理，保持皮肤完整性。

（4）放疗期间要观察有无骨髓抑制、放射性食管炎、放射性气管炎等不良反应，并做好相应的护理。