第一节　冠心病概述

冠心病在心血管疾病中比较多见，也对人体有着很大的伤害。本节我们将对冠心病的定义、分类、现代医学的诊治及进展、中医学的认识及治疗原则进行概论。

一、冠心病的定义

冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病，是指由于冠状动脉硬化和/或功能性冠状动脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞发生冠状动脉循环障碍，引起心肌氧供需之间不平衡而导致心肌缺血缺氧的一种心脏病。冠状动脉粥样硬化致血管腔的狭窄是造成心肌缺血缺氧的主要原因，因此，通常意义上的冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。

冠状动脉痉挛绝大多数是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的，极少数发生在正常的冠状动脉。其他冠状动脉病变，如冠状动脉炎症、冠状动脉夹层、冠状动脉起源异常、冠状动脉机械性损伤等亦可造成心肌的缺血缺氧，有的学者也将其归属为冠心病的范畴。

当前，对冠心病的发生原因在科研与临床上还都没有明确，只能判断其发生源自多种因素。临床上发现的与冠心病的发生有密切关系的一些因素，被称为冠心病的危险因素，包括个体所固有的生理、心理因素及生活环境中的其他因素。目前公认的冠心病危险因素包括年龄、性别、高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、超重(肥胖)、从事缺乏体力劳动和活动的职业、饮食习惯(高脂肪、高胆固醇、高盐及高糖饮食)、某些微量元素的缺乏(如铬、锌、硒等)、口服避孕药、遗传因素(有阳性家族史)、A型性格(争强好胜、有时间紧迫感、不耐烦、觉得环境对自己有压力、对生活不满意、焦急和神经过敏等)、种族及地理环境等。近年来发现白细胞增高与冠心病的发生也有一定的关系。

二、冠心病的分类

“冠心病”的名称为“冠状动脉性心脏病”或“缺血性心脏病”，二者为同义词。缺血性心脏病是由于冠状动脉循环改变引起冠状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。缺血性心脏病包括急性的和慢性的情况，可由于功能性改变或器质性病变引起。非冠状动脉血流动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄引起者则不包括在内。

国内有的学者将无症状人群中平时静息状态或负荷试验心电图有反映心肌缺血的ST段压低、T波减低、变平或倒置者，诊为“隐匿型冠心病”。因心电图运动试验假阳性比例较大，不宜作为冠心病的诊断依据，无症状者又很少进行冠状动脉造影以求明确诊断，可借助放射性核素灌注显像进一步检查，无症状性冠心病的诊断要慎重。

冠心病包括原发性心脏骤停型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、心律失常型五种类型。

(一) 原发性心脏骤停型

原发性心脏骤停是一种突然事件，设想是由于心电不稳定所引起；没有可以做出其他诊断的依据。如果未做复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。

(二) 心绞痛型

心绞痛可分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛两种类型。

1．劳累性心绞痛

劳累性心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为三类：

(1)初发劳累性心绞痛。劳累性心绞痛病程在1个月以内。

(2)稳定型劳累性心绞痛。劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。

(3)恶化型劳累性心绞痛。同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。

2．自发性心绞痛

自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。

自发性心绞痛患者因疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现。有时，患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。

某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛。但在心肌梗死早期记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。

初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。

(三) 心肌梗死型

心肌梗死可分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死两种。

1．急性心肌梗死

对于急性心肌梗死，通常以病史、心电图和血清酶的变化三项作为诊断依据。具体如下：

(1)病史。典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时，病史不典型，疼痛可以轻微甚或没有，可以主要为其他症状。

(2)心电图。心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可做出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定性改变，包括：①静止的损伤电流；②T波对称性倒置；③单次心电图记录中有一病理性Q波；④传导障碍。

(3)血清酶。包括两个方面：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同工酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变为开始时浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取得酶活力的曲线。

综合上述指标，可以区分肯定的急性心肌梗死和可能的急性心肌梗死。如果出现肯定性心电图改变和(或)肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗死，病史可典型或不典型。如果序列、不肯定性心电图改变持续超过24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，则可诊断为可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。

在急性心肌梗死恢复期，某些患者可呈现自发性胸痛，有时可伴有心电图改变，但无新的酶变化，其中某些病例可诊断为心肌梗死后综合征，某些为自发性心绞痛患者，另一些则为急性心肌梗死复发或可能有扩展。其他的诊断措施可能有助于建立确切的诊断。

2．陈旧性心肌梗死

陈旧性心肌梗死常根据肯定性心电图改变，没有急性心肌梗死病史及酶变化而做出诊断。如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性血清酶改变而诊断。

(四) 心力衰竭型

缺血性心脏病可因多种原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗死或早先心肌梗死的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱发。没有以往缺血性心脏病临床或心电图证据的心力衰竭患者(排除其他原因)，缺血性心脏病的诊断乃属推测性。

(五) 心律失常型

心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。在这种情况下，除非能够通过冠状动脉造影证明冠状动脉阻塞，否则缺血性心脏病的诊断将是臆测性的。

以上五种就是世界卫生组织(WHO)所规定的冠心病分型。“梗死前心绞痛”和“中间型冠状动脉综合征”这两个名称不包括在本标准内。因为根据世界卫生组织(WHO)的意见，前者的诊断是回忆诊断，仅在少数病例中能得到证实；而后者诊断的所有病例均可归属于本标准所描述的缺血性心脏病分类中的一种。

WHO的命名、临床分型和诊断标准，基本上概括了“冠心病”的状况。其基于临床观察、心电图及酶学改变而制定，不包括近十几年来开展或逐渐成熟的一些新的临床检查方法，如冠状动脉造影(SCA)、动态心电图(DCG)、超声心动图(UCG)、血管内超声及食道超声检查，超高速CT(UFCT)、磁共振成像(MRI)、放射性核素检查(ECT)、电生理检查及血流动力学监测等，这些检查对临床诊断与治疗有重要意义，有些已逐渐纳入常规检查，临床上要注意其优选应用。目前，冠心病的临床检查包括侵入性检查和非侵入性检查两大类，也可将其分为三种类型，即无创、少创、有创检查，临床要根据具体病情做相应的检查。

三、现代医学对冠心病的诊治及进展

冠心病一旦确诊，就要积极加强治疗，以提高其生存质量和降低病死率。这里对冠心病的诊治及进展加以阐述。

(一) 冠心病的诊治

冠心病患者一旦发病，要积极进行自救。可以原地不动，舌下含服硝酸甘油，并设法通知有关人员送就近急救站或急救中心，尽量缩短入院时间。近年来，由于冠心病监护病房(CCU)的普遍设立，使冠心病的死亡率有了大幅度下降，有条件的专科医院死亡率更低，在10%以下。

药物治疗主要是改善心肌氧的供需不平衡，常用药物有硝酸盐类、钙拮抗药和β受体阻滞药。前两者有扩血管作用，在减轻心脏前后负荷的同时，还能降低冠状动脉管壁张力及解除痉挛。β受体阻滞药主要是减低运动和情绪激动时交感神经兴奋对心脏的作用，通过减慢心率及减弱心肌收缩力而降低心肌耗氧量。对不稳定性心绞痛患者，要给予抗血小板及抗凝治疗，如应用阿司匹林口服，静脉或皮下应用肝素等，对预防心肌梗死的发生和再梗死及冠心病猝死有重要意义。对急性心肌梗死有溶栓指征者要积极给予“溶栓”治疗，以改善预后，必要时给予急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或冠状动脉旁路移植术(CABG)，使血管再通，以提高生存质量和降低病死率。

对病人有选择地进行冠状动脉造影，了解冠状动脉的狭窄程度对治疗有指导意义，一般认为，冠状动脉狭窄程度<75%时，主要采用药物治疗，当狭窄程度>75%时应采用PTCA或CABG治疗为宜。冠状动脉的狭窄程度与预后呈正相关。对冠心病心律失常的患者，在药物治疗不满意时，可采用电生理检查及射频消融治疗。对冠心病心力衰竭患者，在应用减轻心脏前后负荷药物的同时，配合正性肌力药物治疗，心肌梗死后有机械并发症的患者，要尽早行外科手术治疗。有条件的单位，对急性左心衰，特别是心源性休克的患者，在药物治疗效果欠佳时，可给予主动脉内球囊反搏(IABP)治疗。对冠心病的相关疾病如高血压、糖尿病、高脂血症，也要积极给予相应的治疗，控制其病情，以防病情加重。总之，对冠心病要针对其不同类型积极采取相应的措施给予抢救和治疗。

冠心病的康复治疗，对病人的预后有重要影响。要依据病人的心脏病变情况、年龄、体力等情况，尽早进行适当的体力活动，对改善心脏功能，促进身体健康有良好作用。在康复治疗中要注意病人的心理康复，解除其思想顾虑，要使病人树立战胜疾病的信心，生活有规律，劳逸结合，保护心功能。

对于冠心病的预后，要依据冠心病的不同类型进行。一般来讲，病情越重，并发症越多，预后越差。但由于近年来医药条件的改善，对冠心病病人进行严密监护，对心律失常、心力衰竭与休克等病人采取一些新的治疗措施，其预后可大为改观。

(二) 冠心病诊治的进展

近年来，临床上相继开展了一些新的检查手段，随着技术的逐渐成熟，原来开展的一些检查项目也日益完善，为冠心病的诊断提供了可靠的客观依据，为开展新的治疗方法打下了可靠的诊断学基础。治疗方面的进展主要包括以下内容。

(1)药物治疗的进展。近年来，治疗冠心病的药物种类和品种不断涌现，使冠心病的治疗有了明显的进步。冠心病心肌梗死的溶栓疗法已得到普遍应用，为改善急性心肌梗死的预后和降低死亡率做出了重大贡献。硝酸盐类、β受体阻滞药、钙拮抗药、抗血小板及抗凝制剂、溶栓剂及血脂调节剂等药物新品种的不断出现及可靠的疗效，为冠心病的药物治疗开拓了光明的前景。

(2)介入治疗。为了改善“冠心病”病人的长期预后及降低其病死率，近十几年来开展的冠状动脉介入治疗日趋成熟和完善，如经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)及支架术的应用，冠状动脉斑块的旋磨、旋切术日益显示出其优越性。冠状动脉激光消融血管成形术、超声波血管成形术也正在进行进一步的深入研究。

(3)冠心病的外科治疗。冠心病的外科治疗近年来也取得了长足的进步，如冠状动脉旁路血管移植术日趋成熟完善并将逐渐得到推广。激光心肌血运重建术自应用于临床以来，已取得了可喜的效果。

总之，随着冠心病研究的进一步深入，各种新的治疗方法会不断涌现并得到完善，根据冠心病的不同类型和病变程度选择相应的治疗措施，或综合加以应用，可使冠心病患者的长期预后明显改善，死亡率显著降低。相信将来会有更好的方法使冠心病的诊治日臻完善。

四、中医学对冠心病的认识及治疗原则

中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其证候、病因、病机以及防治措施等早有论述，主要散载于“心痛”“胸痹”“心痹”等门类中，现在普遍将冠心病归之于心痛、胸痹等病证的范畴内。

(一) 定义及病因病机

胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位以及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现。多由心脏阴阳气血失调以及寒凝、热结、痰阻、气滞、血瘀等因素引起。

胸痹心痛所表现的症状因病情轻重不同而各异，轻者可仅有短暂轻微的胸部沉闷感或隐痛，或伴有气短、心悸；重者可见胸闷如窒，疼痛如绞，多伴有气短、心悸和呼吸不畅；更甚者可出现膻中及左胸部的压榨样绞痛，并放射至左肩臂或左上肢内侧(手少阴经所过)，伴有面色苍白、惊恐不安、冷汗自出等症，持续时间较长。

据历代文献记载，心痛有广义、狭义之不同。广义心痛，有“九心痛”等多种分类法，范围甚广，可涉及胃脘痛等许多疾病。同时，又有将心痛作为胸痛加以论述者。这里专论由心脏病损引起的疼痛的辨证论治。本书所论胸痹以胸背痛、喘息短气为主症，亦专指因冠心病所致胸背痛、胸闷气短的诊治，因肺气失其宣降所致的喘息咳唾诸症不列入本书讨论范围。

中医学认为，胸痹心痛的发生发展主要是由外邪侵袭、内伤七情、饮食不节、劳逸失度、年老体衰等引起，然必先有脏腑虚损、阴阳失调、气血不足，继则痰浊、水饮、瘀血等邪乘之，或致经脉失荣，或致经脉阻滞，若有厚味饱餐、情欲不制、疲惫劳作、寒温失调等诱发刺激，则胸痹心痛由是而作。

1．外邪侵袭

外邪主要指风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病因素。春夏秋冬，寒热交替，平人当自行调节适应，若气候反常或长期生活于寒冷、潮湿、燥热环境之中，则易致六淫侵袭而发病，其中风寒之邪尤为常见。《素问·举痛论》说：“寒气客于背俞之脉，则脉泣……其俞注于心，故相引而痛。”但若阳虚体弱，则邪更易侵袭，故《灵枢·百病始生篇》谓：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”而“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。”说明外邪对机体的影响以及外因通过内因而发生作用的道理。因此，巢元方《诸病源候论》明确指出：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”王肯堂《证治准绳》则说：“心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。”

2．内伤七情

七情即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，属人们精神活动的范围。中医学一向强调超强度的、突然的或持续的不良情志刺激可使人体阴阳失衡，脏腑功能紊乱，气血运行失常，从而导致疾病的发生或发展，即“七情内伤”。“心主神明”，《景岳全书》言：“凡情志之属，惟心所统。”故情志与胸痹心痛的发病关系尤为密切。若情志过极，气郁不畅，气滞血瘀，心脉痹阻或心血亏耗则作痛、作悸、作喘甚则厥脱。《素问·经脉别论》说：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”秦景明《症因脉治》谓：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤。”《杂病源流犀烛》言：“……心痛之不同如此，总之七情之由作心痛。”

3．饮食不节

心胃关系十分密切。《素问·经脉别论》有：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”若过食肥甘或酗酒而损伤脾胃，则酝湿生痰，阻滞脉络，或致浊阴不化，脂液浸淫脉道，血行不利而发胸闷气短、心痛等症，故《素问·生气通天论》说：“味过于咸……心气抑，味过于甘……心气喘满。”

4．劳逸失度

适当的劳作能使百脉通利，邪浊不侵，正如《华佗神医秘传》所谓：“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生。”《素问·举痛论》指出“劳则气耗”，故过劳则耗气伤阴，过逸则气血凝滞，终致络脉失养或阻滞而发心痛，至于以妄为常，醉以入房之竭精耗真房劳，则更易伤身致衰，诱发本病。

5．年老体衰

人至中老年以后，脏腑阴阳俱虚，《素问·阴阳应象大论》谓：“年四十而阴气自半也。”孙思邈《千金翼方》言：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退。”五脏虚损中以脾肾两脏为著。“肾为先天之本”，“脾为后天之本”，脾肾阳衰，则心阳无以鼓动，不能化精生血，而心阴消损不补，以致营卫不足，脉道不充，血行不畅，心脉瘀阻。若水谷不化生精微而反成痰浊，肝之阴亏阳亢而脉绌急，则脉道越不利，心血越亏乏，心脉越阻滞。故而年老体衰、脏腑虚损是胸痹心痛的重要病因。脾、肝、肾、胃、肺等脏腑病变在一定条件下均可累及心而引发“胸痹心痛”。古籍中常有“脾心痛”“肝心痛”“胃心痛”等记载。

流行病学的研究亦证明，冠心病的发病与情绪激动、体力劳动、饱餐、饮酒、感染等有直接关系，其发病率随着年龄增高而逐渐升高，而我国各地急性心肌梗死发生率以华北地区为最高，且其发病以冬春两季为多，则从另一角度说明“寒冷”等刺激也是冠心病的重要诱因。

《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”《金匮要略》认为，“阳微阴弦”，即“胸痹而痛”。从“脉不通”到“阳微阴弦”较完整而扼要地提出了“胸痹心痛”的病机。中医学对冠心病基本病机的认识已逐步趋于一致，即本虚标实为其基本病机，本虚是发病的基础。其本虚可有阳虚、气虚、阴虚、血虚，且又多阴损及阳，阳损及阴，而见气阴不足、气血两亏、阴阳两虚，甚或阳微阴竭、心阳外越；标实有痰、饮、气滞、血瘀之不同，同时又有兼寒、兼热的区别。而痰浊可以引起或加重气滞、血瘀，痰瘀可以互结；阴虚与痰热常常互见，痰热也易于伤阴；阴虚与寒痰、寒饮常常互见，寒痰、寒饮又易损伤阳气等，其病机复杂多变，临床必须根据证候变化，详察细辨。

(二) 治疗原则

1．扶正祛邪

正，即正气，是指人体正常的机能活动和抗病康复能力。扶正，即是运用各种治疗手段(包括非药物的)以增强体质，提高机体抗邪能力。邪，即邪气，泛指各种致病因素，诸如六淫、疫疠、痰饮、瘀血等。祛邪，即是运用泻实药物及其他攻邪方法以祛除病邪，使邪去正安。

胸痹心痛的发生发展过程，从正邪关系来讲，就是正气与邪气相互斗争的过程。邪正斗争的胜负，直接决定着疾病的产生和进退。邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因而，胸痹心痛的治疗，必须注意扶正祛邪，改变邪正双方的力量对比，以利于疾病向痊愈的方向转化。

《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”盛实之邪治应泻之，亏虚之证治宜补之，故补虚泻实实际上就是扶正祛邪这一法则的具体应用。

(1)扶正。适用于以正气虚为矛盾的主要方面，而邪气也不盛的虚性病证。如前所述，冠心病属本虚标实之证，其病位在心，其本在肾、脾、肝，肺、胃等脏器的虚损亦可致心的气、血、阴、阳亏虚而发胸痹心痛。如心气虚，可出现心前区隐痛，心悸怔忡，乏力气短，动则更甚等症；心肾阳虚，见心胸憋闷或暴痛，形寒肢冷，气短息促，自汗乏力，面色白，唇紫，舌体淡胖，脉沉细或结代等症；心血虚则症见头晕目眩，心悸怔忡，面色无华，唇舌色淡，脉细弱等，分别治宜补益心气、温通心肾之阳和滋补心血。

(2)祛邪。适用于以邪实为病变的主要方面，而正气未衰的实性病证。冠心病心绞痛属于气滞血瘀者，当理气活血化瘀；急性心肌梗死因胸阳不振，痰浊阻滞心脉而致胸闷心痛者，治宜通阳宣痹，豁痰化浊；卒遇寒邪，心脉挛缩而发绞痛者，治当芳香温通。

(3)扶正与祛邪。冠心病属本虚标实之证，临床见证多是标本夹杂、虚实互见，治疗须扶正与祛邪合用。但在临证具体应用时，又须区别正邪的主次强弱而有下述不同用法：若正虚邪实互见，以正虚较急重的，应以扶正为主，兼顾祛邪；相反，邪实较明显者，则应以祛邪为主，兼顾扶正。如冠心病心力衰竭呈现心肾阳虚者，以心悸气喘、恶寒肢冷、面色苍白等阳虚表现为主症，但也每见小便不利、肢体浮肿、胸闷憋气等水血互阻的邪实症状，故治疗应在益气温阳的同时佐以活血利水；冠心病心绞痛属气虚血瘀者，既有心悸、怔忡、乏力气短、面色苍白等心气虚损症状，亦有心前区刺痛、舌质紫暗等血瘀之症，治疗宜在补益心气的基础上佐以活血化瘀。

总之，扶正与祛邪的基本原则是扶正不留邪，祛邪不伤正。临床上应根据正邪斗争的趋势，权衡正邪的盛衰，从而分别采用“扶正”或“祛邪”，或“正邪兼顾”的方法。

2．调理阴阳，整体论治

人体正常生理活动，是阴阳保持相对平衡的结果，而阴阳失去平衡，则是反映人体病理状态的共同特征。所以，整体论治的目的是使失却平衡的阴阳，重新恢复和建立起来，保持新的相对平衡。《素问·至真要大论》所说：“谨察阴阳所在而调之”，是治疗胸痹心痛立法、选方、遣药的总原则。“以平为期”，则是治疗的目的。

调理阴阳作为治疗原则来看，有以下两个方面：

(1)泻其有余。即去其阴阳之偏盛，适用于因病邪存在于人体而引起阴阳偏盛的胸痹心痛证候。阴或阳的过盛和有余，或为阴盛，或为阳盛。阴盛则寒，阳胜则热，阴盛还可转化为水湿痰饮，阳盛也可转化为瘀滞燥结。故泻其有余，有温、清、利、下之不同。

(2)补其不足。即补其阴阳之偏衰，适用于脏腑阴阳虚损所致之胸痹心痛证候。阴或阳的偏衰和不足，或为阴虚，或为阳虚，阳虚则寒，阴虚则热。故补其不足，也有温补、清补的区别。对于阳虚而寒者，不宜用辛温发散药以散阴寒，须用“益火之源以消阴翳”的方法，补阳即所以制阴；对于阴虚而热者，一般不能用寒凉药物直折其热，须用“壮水之主以制阳光”的方法，补阴即所以制阳。

总之，调整阴阳应察明阴阳偏盛偏衰的性质与程度，或正治，或反治，或补，或泻，当视具体情况而定。

整体论治，要求在治疗过程中，把人体各部脏腑器官视为一个整体，局部病变是整体病理的一部分。因此，立法选方，既要注意局部，更须重视整体，通过整体调节以促进局部病变的恢复，从而使阴阳归于相对平衡，这是整体论治的主要精神。冠心病病位在心，但其发病与肝、脾、肺、肾有密切关系，临证论治，不仅要注重心的阴阳气血的调整，还应注重整体阴阳及其他脏腑阴阳气血的调理。

3．明辨标本，权衡缓急

“急则治其标，缓则治其本”，是中医治疗学的重要原则之一。在冠心病的治疗中，应具体掌握和运用以下几点：

(1)急则治标。所谓急则治其标，是指针对病证急重，甚至危及患者生命或影响对“本病”的治疗而采取的一种暂时急救的法则。这一法则主要用于指导冠心病心绞痛发作期和急性心肌梗死急性期的治疗。中医学认为，冠心病心绞痛发作期的基本病机为心脉痹阻，在素体脏腑亏损的基础之上，瘀血、痰浊、气滞、寒凝交相为患，闭阻心脉，致气血不能流通，不通则痛，而猝发心痛。此期病情急重，应急选芳香温通、速效止痛之剂以迅速缓解症状，防止变生危证。急性心肌梗死急性期，病情危重，死亡率高，主要病机为心脉痹阻、气虚(阳虚)血瘀、腑气不通，故治疗应以活血通脉止痛、通腑降浊立法。

(2)缓则治本。在冠心病心绞痛发作期缓解后，或急性心肌梗死的演变期、恢复期，则应根据“缓则治其本”的原则进行治疗。冠心病的总病机是“虚瘀”并存，以心及肾、脾、肺等脏器的阴阳气血的亏损为本，故治疗上应以补虚为主，着重于补气温阳。急性心肌梗死的恢复期，腑实、痰热已除，但虚象突出，临床应结合患者的具体情况，辨明虚的部位和性质，或益气温阳，或养阴补血。

(3)标本同治。标本同治，亦即标本兼顾，适用于标病和本病俱急或标本夹杂之时。冠心病心绞痛缓解期的基本病机为虚实夹杂，以脏腑阴阳气血虚损为主，兼以瘀血、痰浊、气滞等，治疗宜标本兼顾；急性心肌梗死急性期，患者也多有正虚的表现，因此扶正固本、补益心气、温通心阳在急性期亦十分必要，不仅对于虚象较明显者，对于痰热内蕴、腑气不通者，亦应时时固护其正气，否则，一味芳香温通、通腑泻浊，易导致心阳暴脱或阴阳离绝。

同时，还须指出，在掌握急则治标、缓则治本的过程中，不可绝对化。急的时候何尝不需治本，如心阳虚脱而急用回阳救逆之法，就是治本；心肌梗死急性期时时要顾护正气，亦是治本。缓的时候，又何尝不可治标，如脾虚痰浊痹阻心脉时，可暂化其痰通脉，再缓图补脾以治本。标本同治，并非标本双方对等，而是有所侧重，或重于本，或重于标，当视具体病情而定。

4．因时、因地、因人制宜

冠心病的发生、发展与转归，常常受时令气候、地理环境等多方面因素的影响，尤其体质因素的影响更大。因此，治疗就应根据不同的季节、地理环境，以及不同的年龄、性别、体质、职业等而制定适宜的治疗措施。

(1)因时制宜。指根据不同季节气候特点来考虑治疗用药。四时气候的变化，是生物进行生命活动的重要条件之一，但是太过就会成为致病因素。人类适应自然环境的能力是有限度的，如果气候剧变，超过了人体调节机能的一定限度，或者机体的调节机能失常，不能对气候变化做出适应性调节时，就会发生疾病。因此，临床上应当根据季节气候的不同变化而决定冠心病的用药处方。一般地说，春夏季节，气候由温渐热，阳气升发，人体腠理开疏，胸痹心痛易感受风寒而发，治疗不宜过用辛温发散药物，以免开泄太过，耗伤气阴，变生他证；而秋冬季节，气候由凉变寒，阴盛阳衰，人体腠理固密，阳气内敛，此时如非大热之证，当慎用寒凉之品，以防苦寒伤阳。故《素问·六元正纪大论》说：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”，即是缘此而言。

另外，昼夜的变化，对冠心病的发病亦有一定的影响，如卧位型心绞痛和变异型心绞痛多于夜半发作，治疗应午后、傍晚服药；自发型心绞痛及冠心病急性缺血事件多于清晨、上午发作，下午发作较少，治疗宜夜半、清晨服药。

又有非其时而有其气之特殊情况，即《金匮要略》所谓：“未至而至”“至而不至”“至而不去”“至而太过”者，当区别上述原则。临床应依据具体病情结合季节、气候特点，灵活选方用药，不可墨守成规。

(2)因地制宜。指根据不同的地理环境来考虑治疗用药。我国地域辽阔，具有多种气候类型，地理条件及人的生活习惯各异，不同地区人的生理活动和病变特点也不尽一致。因此治疗就应根据当地环境及生活习惯而有所变化，“小者小异”“大者大异”，地域特点不同，治法各有所宜。如西北地区，气候干寒，其民常处风寒冷冽之中，故易发冠心病、心肌梗死、高血压病等疾病，其病多为寒证、实证，治宜辛润；东南地区，地势低而温热多雨，故其病多湿热，治宜清化。此即相同的病证，地理条件不同，用药也有差别。

(3)因人制宜。即根据病人年龄、性别、体质、职业、性格、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药。不同年龄的患者，其生理状况和气血盈亏各不相同，治疗用药亦有差异。如老年人易患冠心病、动脉粥样硬化等，且因生理机能减退，气血亏虚，其病多为虚证，或虚实夹杂，治疗虚证宜补，即便邪实要攻，亦应慎用，中病即止。否则，过用攻伐，必伤正气，加重其病。

男女性别不同，生理病理各有差异，尤其妇女有经、带、胎、产等情况，用药亦应加以考虑。如妇女月经期，患冠心病，应慎用破血化瘀之品，以防出血不止。流行病学调查表明，在我国，冠心病多发生在40岁以上的中老年男性，大多数证候为本虚标实，故治疗时应顾及这一特点，权衡标本缓急而治。

体质有强弱与寒热之偏，不同的体质应用不同的方法予以治疗，即如《灵枢·卫气失常篇》谓：“必先别其三形，血之多少，气之清浊，而后调之，治无失常经。”在冠心病患者中，凡阳盛或阴虚体质，宜慎用温热之剂；阳虚或阴盛之体，宜慎用寒凉伤阳之药。邪盛体壮者，当予祛邪，正虚体弱者，重用扶正，慎予攻伐。《素问·五常政大论》云：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，说明体质不同，用药自有差异。但是，也不可以过分地强调体质的特异性，而忽视了辨证施治。

此外，人的职业、性格、生活习惯等对冠心病的发生和发展都有一定的影响。如脑力劳动者易发生心肌梗死，劳累、情绪激动易致心绞痛，过食肥甘厚腻者可导致肥胖症和高脂血症等。

5．医护结合，重视预防

中医学的治疗，非常重视护理，把治疗与护理结合在一起，列为辨证治疗的基本原则之一。早在春秋战国时代，古医家即已认识到调养护理在治疗疾病中的重要作用。《内经》中就有关于精神、饮食、起居、服药护理的记载。以后长期积累的护理知识和经验，均散见于各家医著之中。中医的护理同样是以辨证论治作指导的，因此也当随证而异，并与治则紧密相联。如冠心病心绞痛患者应慎起居，避免受寒邪外袭；饮食宜清淡、易于消化；精神应予疏解开导，以舒畅为要；劳逸结合，勿使过劳。急性心肌梗死患者尤其要注意饮食、精神护理，保持大便通畅。此外，在配合药物治疗时，常加用一些如针灸、推拿、敷贴等其他治疗护理方法，以增强治疗效果。

《内经》提出：“治未病”的原则，就是强调防患于未然。如《素问·四气调神大论》所谓：“不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？！”对预防为主的原则，进行了精辟的阐述。后世对这一预防思想，又有进一步发展。如唐代孙思邈在《千金方·养性·居处法》中就明确指出：“每日必须调气补泻，按摩导引为佳，勿以康健便为常然，常须安不忘危，预防诸病也。”《理虚元鉴》还针对虚劳的预防，提出情志方面的“六节”，顺四时避邪气的“七防”，等等。中医学的一些防病措施，如戒烟酒、慎起居、忌油腻、畅情志、气功导引等，临床也常用于冠心病的预防。