第一章 内科护理实践

第一节　呼吸系统疾病

一、支气管哮喘

支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病,易感者对此类炎症表现为不同程度的可逆性气道阻塞症状。其病理变化是以支气管平滑肌痉挛、支气管黏膜分泌亢进、黏膜肿胀为主,病理生理的特征是支气管内气流阻力增加,出现血氧分压和二氧化碳分压的变化。

护理评估

(1)病史　在收集哮喘病人的病史时,应注意从外源性和内源性两个方面寻找,包括过敏(例如鼻炎、湿疹)与个人的过敏疾病医疗史,下面就以外源性与内源性两个方面来收集护理资料。

① 外源性哮喘:大多数外源性哮喘起病年龄为儿童或青少年,这些外源性哮喘的病人对特定的过敏原会产生过敏反应,所以当他们暴露于很少量的过敏原中时,会使支气管黏膜细胞释放出组胺而诱发急性哮喘发作。此外外源性哮喘发病有较多明显的季节性,一般好发于春秋季。

② 内源性哮喘:在任何年龄皆可发生,但常以中年后多见,其特定的原因不易确认,少有家族史与过敏史。而诱发的原因是在上呼吸道(鼻腔、鼻窦)或下呼吸道(支气管、肺)感染的基础上,出现气道反应性过度增高、鼻息肉或鼻窦炎,以致发展成终身的慢性病或哮喘持续状态。

(2)主要临床表现　呼气性呼吸困难是本病的主要临床表现,也是护士对病人评估的重点,护士应详细了解支气管哮喘的前驱症状及呼吸困难的程度和持续时间等。

① 前驱症状:典型的支气管哮喘发作前数秒到数分钟可有黏膜过敏先兆症状,如鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳、胸闷等,随后出现以呼气为主的呼吸困难伴哮鸣音。

② 程度及持续时间:哮喘发作时,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫样痰,甚至出现发绀等,但一般持续几十分钟可自行缓解或经药物治疗后缓解,某些患者在缓解数小时后可再次发作或表现为顽固的夜间哮喘,严重的哮喘发作持续24h以上,经一般支气管扩张剂治疗无效者为哮喘持续状态。

(3)心理社会评估　在哮喘发作时,病人会感到胸部紧缩,气体不易进出肺脏,尽管病人努力地进行呼吸,但仍觉呼吸十分困难,极易产生焦虑不安心理,表现为脾气暴躁、问话不愿回答等;哮喘持续状态时,由于体力的消耗,病人精疲力竭,有濒死感,显示出连说话或喝水的力气都没有,会对家人、医护人员或药物产生依赖感。

(4)护理体检　哮喘发作时,病人颈静脉怒张,胸廓饱满、呈吸气状,肺部叩诊呈过清音,双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。合并呼吸道感染时可闻及湿啰音。重症哮喘病人出现大汗淋漓,唇指(趾)发绀,脉搏加快,有奇脉,明显肺气肿体征,双肺满布哮鸣音。如呼吸微弱或痰栓阻塞支气管,哮鸣音可不明显。

(5)辅助检查

① 实验室检查:血嗜酸粒细胞、血清总IgE在外源性哮喘均增高,内源性哮喘时多为正常。如并发感染时可有白细胞总数增高;痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞、尖棱结晶、黏液栓和透明的哮喘珠。

② 血气分析:PaO2有不同程度降低。轻中度哮喘时,由于过度通气,可使PaCO2下降,pH值上升,表现为呼吸性酸中毒;重症哮喘时,气道阻塞严重,PaCO2上升,表现为呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。

③ 胸部X线检查:哮喘在缓解期一般无异常。发作期由于肺充气过度,透明度增高。并发慢性支气管炎者肺纹理增强。

④ 肺功能检查:在哮喘发作时,有关呼气流速的全部指标均显著下降。

a.第一秒用力呼气容积(FEV1)。

b.第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

c.呼气流速峰值(PEFR)。

当吸入0.2%沙丁胺醇(舒喘灵)雾化剂后,上述指标可有改善,如果FEV1(或PEFR)增加15%以上,有助于诊断支气管哮喘。

由于上述指标的下降,结果引起残气量(RV)增加,功能残气量(FRV)和肺总量(TLC)增加,残气量占肺总量(RV/TLC)百分比增高。

⑤ 皮肤敏感试验:在哮喘缓解期,用可疑的过敏原做皮肤划痕或皮内试验。

护理诊断

(1)活动无耐力　与氧供需失调有关。

(2)低效性呼吸形态　与支气管炎症和气道平滑肌痉挛有关。

(3)清理呼吸道无效　与过度通气、机体丢失水分过多、痰液黏稠有关。

(4)焦虑　在哮喘发作时,若无法使症状缓解,会使病人极度的焦虑或近于惊恐的状态。

(5)医护合作性问题　潜在并发症如下。

① 水、电解质紊乱:哮喘发作时,交感神经兴奋,加之用力呼吸,病人会大量流汗,此外,过度通气使水分过多排出而造成脱水;加之缺氧、二氧化碳潴留可导致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。

② 自发性气胸:严重发作时,肺内压明显升高,肺大疱破裂引起自发性气胸。

③ 肺功能不全:哮喘持续发作,气道阻塞,呼吸肌疲劳,缺氧和二氧化碳潴留加重,出现呼吸功能不全。

护理目标

① 病人能保持最佳活动水平,无活动后气促发生。

② 维持最佳呼吸形态,表现为呼吸频率/形态正常和呼吸平稳。

③ 病人能有效地咳出痰液,保持呼吸道通畅。

④ 焦虑减轻,表现为平静、合作。

⑤ 病人能够识别引起哮喘发作的原因,了解疾病的过程和诱发因素。

⑥ 病人了解药物的作用与不良反应,以及气雾剂的使用方法及注意事项。

护理措施

1.去除诱发因素,减少疲劳

(1)心理护理　哮喘发作常常与精神因素有关,要关心病人,随时了解病人心理活动,发生情绪激动或精神紧张时,做好劝导工作,以避免因条件反射或心理失衡等因素导致发病。当病人由于呼吸困难、喘憋严重甚至有窒息感时,病人极度紧张、烦躁不安、疲倦、不能休息,此时不能用抑制呼吸的镇静药,要安慰病人,耐心地满足病人的合理要求,减轻其紧张情绪。

(2)饮食护理　给予营养丰富、易消化的食物,多食蔬菜、水果。严禁食用与发病有关的食物,如蛋类、鱼类、虾、蟹及生姜等刺激性食物。同时协助多饮水,以补充由于喘憋、出汗过多而失去的水分;注意保持大便通畅,减少因排便用力所致的疲劳。

(3)环境适宜　将病人安置在清洁、安静、空气新鲜、阳光充足的病室,避免接触过敏原,做护理操作时防止灰尘飞扬,注意保护病人。

(4)卧位舒适　病人哮喘发作,呼吸困难呈端坐呼吸时,应给予适宜的靠背架或过床桌,请病人伏桌而坐,以帮助病人用力呼吸保持舒适,减少疲劳。

(5)观察哮喘发作先兆　如病人主诉有鼻部发痒、咽部发痒、眼部发痒、咳嗽、流鼻涕等黏膜过敏症状时,应报告医师及时采取措施,减轻发作症状,尽量控制病情。

2.控制急性发作,保持呼吸道通畅

哮喘发作时,应采取解痉、抗炎、去除气道黏液栓等综合治疗措施,以保持呼吸道通畅,护理人员一定要遵医嘱准确用药,并观察效果及有无不良反应发生。

(1)支气管解痉药物的应用及护理

① β受体兴奋药:β2受体兴奋药可缓解支气管平滑肌痉挛,有较强的支气管舒张作用,但不能减轻气道炎症,因此β受体兴奋药必要时仅用于减轻急性症状,不宜长期使用。沙丁胺醇(舒喘灵)2~4mg,每日3次;特布他林(博利康尼)1.5~2.5mg,每日3次。亦可用雾化吸入剂,使较高浓度药物迅速直接达到局部气道,平喘效果迅速,全身不良反应轻,指导病人在喷药时深吸气,以便药物迅速吸入细小支气管发挥更好疗效。偶有心悸、头痛、手颤等不良反应。

② 茶碱类:作用机制为抑制磷酸二酯酶和促进内源性肾上腺素释放,还可促进气道纤毛运动和强心、兴奋呼吸中枢及呼吸肌的作用。常用氨茶碱0.1g每日3次,其控释片如长效氨茶碱(葆乐辉)0.4g,每日1次,临睡前服用为佳,以控制夜间哮喘;此外,也可静脉给药,由于茶碱的有效浓度与引起毒性的血药浓度接近,所以浓度过高或滴速过快会引起心律失常、血压下降、抽搐甚至死亡;在使用过程中还可能发生恶心、呕吐、头痛、烦躁、失眠等不良反应。

(2)抗炎药物的应用及护理

① 肾上腺糖皮质激素(简称激素):激素可抑制炎性细胞的趋化和活化,降低微血管通透性,减少腺体分泌,是改善气道高反应性最有效的药物,泼尼松每日30~40mg,短疗程7天,最长不宜超过15天,少数需长期使用维持量者应采用每日清晨顿服或隔日顿服方式,维持量最好≤10mg/d。气雾剂中常用的有二丙酸倍氯米松(必可酮),每次50~200μg,每日3~4次,吸入治疗极少发生激素不良反应,局部副作用有口咽部真菌感染、声嘶,喷药后清水漱口,可减轻局部不良反应。严重哮喘发作可用氢化可的松100~200mg或地塞米松10~20mg加入500mL液体中静脉滴注。激素久用可有水钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、高血压、糖尿病、骨质疏松、停药反跳等,如果发现以上现象,要及时报告医生予以处理。

② 炎性细胞稳定剂:能降低气道的嗜酸粒细胞数量,稳定肥大细胞膜,抑制递质释放,减轻气道高反应,常用色甘酸钠气雾剂,每日3~4次;酮替芬1mg,每日2次,其不良反应有倦怠、嗜睡等,驾驶车辆及操作机器人员慎用。

3.促进排痰,改善缺氧状态

(1)祛痰　痰液黏稠可形成痰栓,阻塞小气道,导致严重的呼吸不畅,除遵医嘱给予祛痰剂外,还可用生理盐水加入药物,进行蒸气或超声雾化吸入,同时给病人更换体位,叩击背部,使气道内分泌物松动容易排出体外。

(2)积极控制感染　感染可诱发哮喘,哮喘也可继发感染。根据痰液药物敏感试验选用抗生素。

(3)吸氧　根据病人缺氧情况调整氧流量,一般流量3~5L/min,输氧方式最好是不增加病人的焦虑,通常选用双鼻吸氧管吸氧。

4.重症哮喘的护理

(1)病情监护　哮喘发作过程中,除持续的心电生命体征监测外,还应严密观察有无自发性气胸、肺不张、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱、呼吸衰竭、肺性脑病等并发症,如发现异常及时配合抢救。

(2)氧疗护理　重症哮喘往往伴有二氧化碳潴留,宜给予持续低流量吸氧,如氧疗效果不佳,缺氧严重,护理人员需做好气管插管或气管切开以及机械通气的准备。

(3)做好基础护理,防止并发症的发生　危重期病人生活不能自理,应及时擦干身上的汗液,更换干爽、柔软的衣被,保持舒适;定时协助翻身,更换体位,按摩受压部位,保持皮肤完好,防止压力性损伤发生;病人食欲不佳并伴有恶心、呕吐时,则要做好口腔护理,防止口腔炎发生,神志不清者应注意防止误吸。为保持机体足够的热量,不能进食者应给予鼻饲。此外,做好病人会阴部的清洁护理,防止发生泌尿系统感染。

(4)遵医嘱准确给予药物治疗

① 维持酸碱和水电解质平衡:宜静脉补给等渗液体,每日用量2000~3000mL,以纠正失水,稀释痰液。因缺氧、进液量少等,可并发代谢性酸中毒,应静脉滴注5%碳酸氢钠。低血钾者注意钾的补充。

② 糖皮质激素:一般用琥珀酸氢化可的松静脉滴注,每日用量300~600mg,个别可用1000mg。或用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注,每日量40~80mg。　

③ 氨茶碱静脉注射或静脉滴注:如果病人8~12h内未用过茶碱类药,可用氨茶碱0.25g加入0.9%氯化钠(生理盐水)40mL中静脉缓慢注射,15~20min推完为宜。1~2h后仍不缓解,可按每小时0.2~0.4mg/kg的氨茶碱进行静脉滴注,每日总量不超过1.5g。

④ 抗生素:病人大多数伴有肺部感染,应选用有效抗生素。

健康教育

(1)环境指导　居住环境保持空气清新、温湿度适宜,房间布局力求简单,尽可能不使用地毯、毛毯;在家中最好安装空气净化装置,同时家中以不养宠物为宜。

(2)饮食指导　日常饮食中,以营养丰富清淡食物为宜,除避免诱发哮喘的食物外,也应尽量避免一些碳酸饮料、含色素或防腐剂的熟食以及刺激性食物,同时注意不要暴饮暴食。

(3)出院指导

① 保持情绪稳定,多参加文娱活动,调整紧张情绪。

② 在冬季或气候多变期,预防感冒,以减少发病的次数。

③ 坚持医生、护士建议的合理化饮食。

④ 生活规律化,保证充足的睡眠和休息。

⑤ 鼓励病人参加力所能及的体育锻炼,如太极拳、气功等,增强机体抗病能力。

⑥ 正确使用药物,教会病人气雾剂的吸入方法,以免过度使用而发生反弹性支气管痉挛。

⑦ 在医生指导下,坚持进行脱敏疗法。

二、肺结核

结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个脏器,但以肺结核最为常见。排菌病人是主要传染源。人体感染结核杆菌后不一定发病,仅于抵抗力低下时方始发病。它的流行环节与以下因素有关。

① 传染源:开放性肺结核病人的排菌是结核传播的主要来源。结核杆菌属于分枝杆菌,对人类致病主要是人型菌,其次为牛型菌。涂片染色具有抗酸性,亦称抗酸杆菌。

② 感染途径:结核菌主要通过呼吸道传播。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫,可引起肺部结核菌感染。次要途径是经消化道进入体内。

③ 易感人群:婴幼儿、青春后期和成人早期尤其是该年龄期的女性以及老年人结核病发病率较高,可能与宿主免疫功能不全或改变有关。

护理评估

1.病史

注意询问有无结核病接触史,既往健康状况和生活环境等。

2.主要临床表现

以低热、乏力、咳嗽、咯血为主要临床表现,护理人员在评估时应详细了解全身症状的表现及咳嗽、咳痰的性质、痰量及咯血的程度、胸痛的性质、程度等。此外,作为临床护士需掌握结核的分型,以有助于对病情的判定及护理。

(1)全身症状　表现为疲乏、午后低热伴颧部潮红、食欲缺乏、体重减轻、盗汗等,重者可有高热,妇女可有月经失调或闭经。

(2)呼吸系统症状

① 咳嗽、咳痰:早期为干咳或只有少数黏液痰。病灶发展时痰量增多,伴发感染时,痰呈黏液脓性或脓性。

② 呼吸困难:慢性重症结核病人呼吸功能明显减低时,可出现渐进性呼吸困难,甚至发绀。并发气胸或大量胸腔积液时,则有急骤发生的呼吸困难。

③ 胸痛:炎症波及壁层胸膜可引起相应部位的刺痛,一般不很剧烈,但随呼吸和咳嗽而加重。

④ 咯血:约有半数病人有咯血。炎性病灶的毛细血管扩张引起痰中带血,小血管损伤,空洞内血管瘤破裂时有中等量咯血,空洞壁上大血管和动脉瘤破裂引起大咯血。咯血与病变的严重程度不一定成正比,咯血后持续高热常提示病灶播散。

(3)肺结核的分型

① 原发型肺结核(Ⅰ型):人体初次感染结核杆菌后多在肺上叶底部、中叶或下叶上部、邻近胸膜部位形成病灶,结核杆菌由原发病灶经淋巴管到肺门淋巴结,引起淋巴管炎和淋巴结炎,三者组成原发综合征。多发生于儿童,症状不明显,少数有程度不等的毒性症状,如发热、盗汗、食欲缺乏、消瘦、易哭闹。若肿大淋巴结压迫支气管,可引起肺不张出现咳嗽、喘鸣。本型肺结核多数预后良好,一般于数周后病灶逐渐吸收、淋巴管炎消散、肺门淋巴结缩小钙化。

② 血行播散型肺结核(Ⅱ型):多由原发型肺结核发展而来,当原发综合征病灶破溃后,结核杆菌进入肺动脉,则可通过肺循环播散到全身。急性者起病急,全身毒血症症状严重,可有高热、盗汗、气急,胸部X线摄片可见两肺野有分布均匀、大小相等、密度一致的粟粒状阴影。亚急性及慢性血行播散型肺结核病程较长,全身毒血症症状较轻。胸部X线检查可见两肺上中野有分布不均、大小不等、密度不一的斑点状阴影。此期若早期治疗,病灶可逐渐消散。

③ 浸润型肺结核(Ⅲ型):为继发性肺结核中最常见的类型,多见于成人。由内源性感染和外源性感染所致。病灶多在肺尖或肺上野,症状依病灶性质、范围及机体反应性而不同。胸部X线显示上肺野边缘模糊、片状或絮状阴影。此期经适当治疗后,病灶可逐渐吸收或钙化愈合,少数治疗不当,病灶可发生干酪样坏死。

④ 慢性纤维性空洞型肺结核(Ⅳ型):由于浸润型肺结核治疗不彻底,病灶常好转后又复发,空洞壁周围大量纤维组织增生而发展为慢性纤维性空洞型肺结核。胸部X线检查,除结核病外,严重的一侧尚有胸廓塌陷,气管和心脏向患侧移动,肺门上举,肺纹理呈垂柳状等征象。病人有气急、咯血及咳嗽,好转与恶化交替出现,使病程迁延。好转时仅有咳嗽、咳痰,能保持劳动力。恶化时毒血症症状明显,由于肺组织破坏和呼吸功能损害、气急加重,病人长期排菌,成为重要的社会传染源。

⑤ 结核性胸膜炎(Ⅴ型):干性胸膜炎以胸痛为主要症状,深吸气、咳嗽时加重,可闻及胸膜摩擦音,胸部X线检查无异常。渗出性胸膜炎全身毒性症状明显,胸痛减轻或消失,胸部X线检查可见肋膈角变钝或中下野呈一片均匀致密阴影,上缘呈外高内低凹面向上的弧形曲线,大量积液时纵隔被推向健侧。

3.心理社会评估

病人对结核病往往缺乏正确认识,病后因治疗时间较长,影响到生活和工作,病人会出现焦虑、恐慌、情绪不稳定心理。结核病是慢性传染性疾病,需隔离治疗,病人会产生孤寂感,甚至由此感到被嫌弃,产生自卑、多疑心理。

4.护理体检

早期病变小或位于肺组织深部,可无异常体征。病变范围较大,患侧呼吸运动减低,叩诊呈浊音,听诊有时呼吸音减弱或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发于肺尖,故在肩胛间区域锁骨上下部位,于咳嗽后闻及湿啰音时,对诊断具有重要意义。

5.辅助检查

(1)实验室检查　血象一般无异常,严重病例可有继发性贫血;病灶活动时血沉加速,胸腔积液检查呈渗出性改变。痰结核杆菌检查是确诊肺结核的重要依据,痰菌阳性,说明病灶是开放性的,其检查方法有直接涂片、集菌法、培养法和动物接种。

(2)结核菌素皮肤试验　是检查机体有无结核菌感染的常用有价值的手段。结核菌素有粗制品旧结核菌素(OT)和纯蛋白衍生物(PPD)两种。目前已多用PPD,以0.1mL PPD稀释液,在前臂屈侧皮内注入形成皮丘,48~72h后观察有无红肿硬结,测其直径,世界卫生组织推荐5U结核菌素试验,如直径小于5mm为阴性反应(-),5~10mm为弱阳性反应(+),10~19mm为阳性反应(++),大于20mm以上或局部发生水疱与坏死者为强阳性反应(+++)。结核菌素试验阳性反应,仅表示曾有结核菌感染并不表示患病,一般对3岁以下婴幼儿诊断价值较大,提示患有活动性结核病。成人如高稀释度(1∶10000或1U)呈强阳性,亦常提示体内有活动性结核灶。结核菌素试验阴性反应一般可视为没有结核菌感染。某些情况(如重症结核病、应用免疫抑制药、严重营养不良等),结核菌素反应也可暂时消失。

(3)胸部X线检查　是早期诊断肺结核的主要方法,并能判断病变的性质、范围和部位。结核病灶在X线上的表现有:浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)、干酪性病灶(密度较高、浓度不一)和空洞(有环形边界的透光区)。以上三者均属活动性病变。此外尚有纤维钙化的硬结病灶(斑点、结节状、密度较高、边缘清晰)为静止病变。

护理诊断

(1)舒适的改变　结核病人常伴有全身症状,低热、盗汗、疲倦等不舒适感觉。

(2)体温过高　与结核杆菌所致毒血症有关。

(3)营养失调　低于机体需要量,与代谢需要增加有关,而且多数病人往往有食欲缺乏致使营养摄入不足。

(4)执行治疗方案无效　与病人及家属缺乏耐心与信心有关,表现为不能积极配合治疗或中断放弃治疗。

(5)知识缺乏　与对疾病的过程、防治方法缺乏了解有关。

(6)有孤独的危险　与呼吸道隔离,使病人感到孤独、无聊有关。

(7)潜在保持健康能力改变　与缺乏信心、毅力和家庭社会的支持有关。

护理目标

① 减轻和消除发热、胸痛等带来的不适感觉。

② 病人的感染得到控制,体温正常。

③ 病人饮食种类符合营养需要,体重增加。

④ 病人能坚持治疗,表现为按时用药,咳嗽减轻,体重增加。

⑤ 病人能描述防治肺结核的基本知识。

⑥ 病人主诉无聊感减轻,情绪稳定。

⑦ 病人积极寻求健康帮助,增进信心、能力。

护理措施

(1)发热、肺代偿功能不全时,卧床休息,协助生活护理,满足病人生活需求。当毒性症状消失、病灶活动性减退时可以恢复适当体力活动,活动计划可在病人与家属的参与下,根据实际情况共同拟订,活动量以不引起疲劳或不适为宜。

(2)观察痰的性状、颜色、量,鼓励病人将痰尽量咳出。若痰黏稠不易咳出,可给予辅助叩背,协助多饮水,必要时给予雾化吸入。

(3)注意室内通风,保持室内空气新鲜。有盗汗症状时,及时用温毛巾擦干身体汗液,并换掉潮湿内衣、被单等。

(4)胸痛时,评估疼痛的程度及病人的耐受能力。可给患侧卧位,必要时给予镇痛药。胸腔积液需抽吸时,护士应协助医生进行胸腔穿刺,做好配合及护理工作。

(5)注意体温、脉搏、呼吸等变化。若持续高热不退、脉搏快速、呼吸急促,均提示病情加重,应及时报告医生。

(6)严格执行消毒隔离制度。对开放性肺结核病人,应有单独一套用物(如包括餐具、痰杯等),碗筷等餐具在用餐后煮沸5min再洗涤,吃剩的饭菜煮沸5min后弃去。便器、痰具消毒可用煮沸法或1%过氧乙酸浸泡1h,被褥、书籍在强烈日光下暴晒2h。痰吐入硬纸盒内用火焚烧,或吐在痰杯内加等量1%消毒灵后加盖浸泡1h灭菌。病室可用15W紫外线灯照射,早、晚各1h,或以1%~2%过氧乙酸喷雾消毒,每日2次,病人出院后病室及室内用具均需彻底消毒。

(7)遵医嘱准确用药　对活动性结核的药物治疗必须坚持早期、规律、联合、适量、全程的原则。目前常用的抗结核药物有:异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、对氨水杨酸、吡嗪酰胺等。治疗方案需依据病理情况、药物特点合理制定。

① 标准治疗方案:分为强化治疗,一般为3个月;巩固治疗,一般为9~15个月。强化治疗阶段常选用两种杀菌药物加一种抑菌药物。经强化治疗后,痰菌转阴或病灶吸收好转,则转入巩固治疗,即选用一种杀菌药和一种抑菌药。总疗程为12~18个月,重症最长可至24个月。

② 短程治疗:短程化疗全程6~9个月,是联用2个以上高效抗结核药物,不但可杀死正在繁殖的结核菌,而且可影响代谢趋于静止和细胞内的结核杆菌。一般认为前2个月强化阶段用SM、INFI、RFP和PZA,后7个月巩固阶段用INH、RFP的方案较为满意。短程治疗目前正以疗效高、病人易坚持、药物不良反应小等优点而逐渐被推广。

③ 糖皮质激素治疗:应用指征是病情严重、病变广泛并伴重度症状的急性粟粒型肺结核或干酪性肺炎,或急性结核性脑膜炎及其他浆膜炎症。常用泼尼松,每日30mg,分3次口服,症状减轻后逐渐减量直至停用,一般疗程4~6周。

健康教育

(1)心理指导　由于肺结核是一种不愿被人们所接受的疾病,往往给病人及家属造成很大心理负担,护理人员应及时对病人与家属进行心理援助,并在家属的配合下,使病人保持良好的心态,积极进行治疗。

(2)饮食指导　以高蛋白、高热量、高纤维素食物为宜。肺结核容易引起蛋白质的大量损失,蛋白质的摄取量每日需保持在100~120g,同时注意多食富含钙、B族维生素、维生素C与维生素D的饮食,例如肉、蛋、奶及水果。

(3)出院指导　尽可能让病人了解有关消毒、隔离、服药等的注意事项,及生活安排、定期复查等方面知识。

① 居住环境注意空气流通,活动性结核病人有条件者尽可能与家人分室、分床就寝,若无条件可分头睡。

② 掌握饮食原则并坚持合理化饮食结构。

③ 教会病人有关隔离知识,避免传染他人。

④ 讲解按疗程坚持服药的重要性,同时使病人了解用药原则及不良反应的观察方法,可向病人提供有关药物的书面材料,指导病人按疗程正确用药。

⑤ 指导病人门诊随访知识。

护理评价

① 评价病人疼痛是否得到缓解。

② 病人能识别并报告体温异常的表现,高热时能配合相关降温措施。

③ 病人重视饮食营养,了解营养摄入的重要性。

④ 病人掌握用药原则,了解药物作用与不良反应,并能按疗程坚持服药。

⑤ 评价病人对结核病的了解程度是否掌握疾病相关知识。

⑥ 评价病人能否正确对待疾病,克制不良情绪。

⑦ 病人保持健康能力得到恢复与提高。

三、呼吸衰竭

呼吸衰竭(简称呼衰)是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压下,于静息条件下呼吸室内空气,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后,动脉血氧分压(PaO2)低于60mmHg,或伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于50mmHg起,即为呼吸衰竭(简称呼衰)。临床上常见的病因有以下几种:①呼吸道病变,如慢性支气管炎、支气管哮喘,上呼吸道肿瘤、异物;②肺部疾病,如肺气肿、肺心病、肺纤维化等;③胸部疾病,如胸廓畸形、高压性气胸等;④呼吸中枢病变,如脑部炎症、损伤、肿瘤等;⑤神经肌肉疾病,如脊髓灰质炎、多发性神经根炎等;⑥其他,如成人呼吸窘迫综合征、高原性低氧血症、胸部手术引起的通气限制等。以上情况可导致肺泡通气不足,肺内气体弥散障碍,通气血流比例失调和静动脉分流量增加,发生缺氧和二氧化碳潴留。

临床上,呼衰有几种分类方法。

(1)按病变部位　可分为中枢性和周围性呼吸衰竭。

(2)根据动脉血气分析　可分为Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。

① Ⅰ型呼吸衰竭:为低氧血症型,PaO2<60mmHg,PaCO2正常或降低。

② Ⅱ型呼吸衰竭:为高碳酸血症型,PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。

(3)根据起病的缓急　分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭是呼吸功能原来正常,因溺水、电击、药物中毒、神经肌肉疾病等,使肺功能突然衰竭所致。慢性呼吸衰竭是继发于慢性呼吸系统疾病,其呼吸功能损害逐渐加重,虽有缺氧和二氧化碳潴留,但通过代偿作用仍能适应日常生活,属代偿性慢性呼吸衰竭;当呼吸道发生感染等原因而失代偿时,则出现严重缺氧和二氧化碳潴留症状,转变为失代偿性慢性呼衰。本节重点介绍失代偿性呼吸衰竭。

护理评估

1.病史

了解病人有哪些慢性呼吸系统疾病,此次发病的原因,有无上呼吸道感染等诱因的存在。

2.主要临床表现

除原发病症状外,主要是缺氧和二氧化碳潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。

(1)呼吸困难　表现在频率和节律方面的改变。如中枢性呼衰呈潮式,间歇或抽泣样呼吸;慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)则由原来慢而较深的呼吸变化浅快或不规则呼吸。辅助呼吸肌活动加强,表现为点头或提肩呼吸匀缓、昏睡,严重肺心病病人发生二氧化碳麻醉时,可没有明显的呼吸困难。

(2)发绀　是缺氧的典型症状。当PaO2<50mmHg时,一般可见到发绀,但伴有贫血者,发绀可不显著。

(3)神志改变　轻度缺氧可引起判断力减退、轻度共济失调、焦虑不安、眩晕等,缺氧加重可逐渐出现烦躁不安,高碳酸血症能引起头痛、嗜睡、昏迷、肌肉震颤和颅内压升高等症状。

(4)循环系统症状　缺氧和二氧化碳潴留,可引起心律失常和血压的改变。

(5)其他　可出现上消化道出血、肝肾功能损害、弥散性血管内凝血等表现。

3.心理社会评估

呼吸衰竭的病人由于缺氧和呼吸困难,用力呼吸已不能满足用氧需要时,病人会感到受到死亡的极大威胁,产生濒死感,表现为异常的恐惧和烦躁不安。随着呼吸困难的加重或人工气道的建立、机械通气的进行,影响了病人与他人情感上的交流,如果所表达的愿望得不到很好理解和满足时,病人会出现烦躁不安、情绪低落,甚至拒绝配合治疗及护理。在使用呼吸机的过程中,常出现两种不同的心理反应:一种是拒绝使用,认为插管所导致的痛苦不能耐受;另一种是过于依赖,一旦脱离呼吸机则情绪紧张,对自主呼吸缺乏信心。

4.护理体检

注意缺氧和二氧化碳潴留的表现。表现为发绀,呼吸的改变,外周体表静脉充盈,皮肤温暖多汗,血压升高,球结膜充血、水肿等。

5.辅助检查

(1)血气分析　显示低氧血症或高碳酸血症。

(2)血电解质测定　呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时,血pH明显减低或伴高钾血症;呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时,常伴有低血钾和低血氧。

护理诊断

(1)气体交换受损　与通换气功能障碍有关。

(2)清理呼吸道无效　与痰液黏稠、呼吸肌疲劳、咳痰无力有关。

(3)自理缺陷　与缺氧和二氧化碳潴留所致多脏器功能紊乱,自我照顾能力丧失有关。

(4)语言沟通障碍　与呼吸困难和气管插管或气管切开有关。

(5)低效性呼吸形态　与呼吸中枢抑制和呼吸肌疲乏有关。

(6)体液过多　与体循环淤血及水钠潴留有关。

(7)营养失调　低于机体需要量,与食欲缺乏和呼吸困难影响进食有关。

(8)有皮肤完整性受损的危险　与病人长期卧床不能自主活动有关。

(9)医护合作性问题潜在并发症

① 感染:分泌物的积滞使感染加重,人工气道通气时也可反复发生感染。

② 水电解质紊乱:二氧化碳潴留时造成呼吸性酸中毒,水、电解质紊乱。

③ 消化道出血:缺氧抑制消化系统功能,使消化道黏膜水肿、充血、糜烂而发生出血。

④ 窒息:因呼吸道分泌物增多,咳痰无力,易发生痰液阻塞,或食物误入气管等导致窒息。

护理目标

① 缺氧和二氧化碳潴留症状得到改善。

② 痰液能咳出或吸出,呼吸道通畅。

③ 病人掌握活动技巧,活动量增加。

④ 病人的呼吸形态得到纠正,逐渐好转。

⑤ 维持体液平衡,水钠潴留减轻。

⑥ 病人能识别导致营养下降的原因及诱因,并能认识增加营养物质摄入的重要性。

护理措施

(1)病人宜安排在呼吸监护室,进行持续的心电监护,除监测生命体征外,注意观察血氧浓度、心率、发绀等情况。

(2)取半卧位,给予吸氧,一般用鼻导管、鼻塞、空气面罩吸氧,对低氧血症伴高碳酸血症者,应给低流量(1~2L/min)、低浓度(25%~29%)持续给氧。氧疗时应严密观察病人的神志、面色、咳嗽和排痰能力、发绀程度、呼吸幅度和节律,注意有无呼吸抑制,做好氧疗效果观察。若呼吸频率正常,心率减慢,发绀减轻,尿量增多,神志清楚,皮肤转暖,提示组织缺氧改善,氧疗有效。

(3)对体质较弱或病情较重的病人要进行主动有效的咳嗽训练,促使病人及时排出呼吸道内分泌物。方法如下。①暴发性咳嗽:先吸气而后声带关闭,随之胸膜肌骤然收缩,咳嗽一声将气流冲出。②分段咳嗽:连续性小声咳嗽,此种方法排痰效果差,病人易疲劳,目前已较少采用。③发声性咳嗽:嘱病人深吸气,而后张口保持声门开放后咳嗽。

(4)咳嗽无力或痰液黏稠、痰液难以咳出时,给予辅助排痰措施。辅助咳嗽是在病人呼气或咳嗽时,用双手在胸壁上加压以加强咳嗽效果。手法:①震动胸壁即当病人慢慢呼气时,用手震动胸壁,促使黏附在呼吸道的分泌物松动,易于咳出。②叩击法即将五指并拢,向掌心微弯曲呈覆腕状,自下而上,自边缘到中央顺序反复叩击背部,促使黏附在气管、支气管壁上的黏稠分泌物松动。同时遵医嘱给祛痰药,如氯化铵、溴己新等,无效时采用雾化吸入。

(5)鼓励神志清楚的病人自行进食,给予高蛋白、高热量、易消化、少刺激性、富含维生素食物,对昏迷或吞咽障碍的病人,应首选鼻饲,鼻饲液的选择应在营养师的指导下进行,鼻饲期间,观察病人有无腹胀、腹泻或便秘等不适应症状,同时,将病人的饮食情况及时向营养师反馈。

(6)控制感染　遵医嘱给予抗生素治疗,痰菌培养及其药敏试验是选择有效抗生素的依据,护士应指导或协助病人准确留取痰液标本。

(7)监测血液气体分析与电解质,及时纠正酸碱失衡与电解质紊乱。应熟练掌握采取动脉血气的方法和注意事项。

(8)气管插管和气管切开的护理　对于经过积极治疗和护理,病情仍趋于加重者,应及时建立人工气道和机械通气支持。

① 行气管插管或气管切开前向病人及家属讲明其目的及简单过程,打消顾虑,取得合作。

② 气管插管或气管切开固定要牢固,松紧适宜,防止脱落或扭曲。清醒病人应指导病人勿抓气管套管或松紧系带,烦躁不安者有自行拔管的危险,应加强安全防范措施,可行约束带加强防护。此外,护士应随时检查气管导管插入深度,及时发现导管插入一侧或脱出。

③ 保持气管切开伤口的干净,注意气道分泌物的外观,及时留取分泌物样品,做痰培养及药敏试验。按正规要求定期清洁、更换气管内套管。

④ 充气气囊每4h放气一次,放气时间5~10min,以防止气体长期压迫气管黏膜引起溃疡或坏死,为防止气囊以上部位分泌物流入下气道而加重感染,气囊放气之前应吸净积聚在口咽部的分泌物。

⑤ 加强气道湿化,由于气管插管或气管切开,上呼吸道的湿化作用丧失,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干结,排痰不畅,发生气道阻塞、肺不张和继发感染,所以气道湿化是一项重要的护理工作,可以采用间断或连续气管内滴注法进行气道湿化;间断注入,每隔15~30min,每次2~3mL,每天湿化总量不应少于200mL。

⑥ 吸痰时严格遵守无菌操作规程,护士应洗手,最好戴无菌手套。插入吸痰管时阻断负压,吸痰动作要轻柔、迅速、左右旋转,向上提拉,避免黏膜损伤,每次吸痰时间不超过15s,以免加重缺氧,吸痰过程中,注意观察监护仪所示SaO2的变化。行机械通气的病人,吸痰前先高浓度氧吸入1~2min,吸痰后再用纯氧吸入1~2min,然后把吸入氧浓度调至吸痰前水平,在吸引气管分泌物时,鼓励病人咳嗽,以吸出深部分泌物。痰液过稠不易吸出时,可先向气管内注入3~5mL的湿化液,然后再吸引。吸痰管必须每次更换,不得重复使用。

⑦ 对建立人工气道和使用呼吸机的病人,应经常询问病人的自然感受,可用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流;也可做一些卡片和病人交流,增加视觉信息传递;有书写能力者,可以让病人把自己的感觉和要求写出来。以便及时了解病人的心理活动,必要时也可请病人家属与病人进行交流,有时会使病人获得更大的精神支持。

⑧ 行机械通气时,护士应熟悉所使用呼吸机的性能和特点,做好呼吸机的管道管理及消毒工作,及时清除报警,保障呼吸机的正常工作。按呼吸机护理常规进行护理。

健康教育

(1)心理指导　多与病人交谈,了解病人心理动态,以耐心、细致的护理工作取得病人的信任和合作,同时,在家属的配合下,帮助病人克服不良情绪,树立战胜疾病的信心。

(2)休息、活动指导　气短症状明显时,指导病人卧床休息。随疾病的好转,呼吸困难明显减轻,可先让病人进行适量床上活动,活动量以不引起气短或其他不适为宜。

(3)饮食指导　慢性呼吸衰竭病人体力消耗大,饮食以高热量、高蛋白、易消化、少刺激、富含维生素为宜。伴有心功能不全者,宜少量多餐,同时限制钠盐的摄入。

(4)出院指导

① 注意休息,避免过度劳累,掌握活动的方法及原则,鼓励病人进行呼吸功能锻炼。

② 预防感冒及慢性支气管炎急性发作,指导病人进行耐寒训练(如用冷水洗脸)。　

③ 坚持医生、护士建议的合理化饮食。

④ 教会病人及家属识别与自身疾病有关的诱发因素,如吸烟、刺激性气体的吸入、呼吸道感染等。

⑤ 教给病人及家属家庭氧疗知识,使病人在出院后仍能达到持续性治疗与保健的目的。