第二章 标准胃镜检查
一、胃镜检查相关解剖结构
1.咽部的相关解剖结构有哪些？
咽是呼吸道、消化道入口的共同通路，分为鼻咽、口咽、喉咽，即上咽、中咽、下咽，鼻咽上至蝶骨体、枕骨基底的下方，下至软腭游离缘的平面，是上呼吸道的一部分。见图2-1。与胃镜操作较为相关的是口咽与喉咽。
图2-1 咽部侧视图（白色箭头为进镜路径）
（1）口咽的位置与结构 口咽上至软腭游离缘平面，下至会厌上缘平面，向前借咽峡与口腔相通，向下以会厌为分界与喉咽相接。会厌位于舌根和舌根体后上方，其上缘弧形游离，吞咽时舌根向后下方压迫会厌向下关闭喉入口，可防止食物进入气管。内镜行至口咽可见的标志为软腭游离缘中央的悬雍垂及舌根处的会厌。
（2）喉咽的位置与结构 喉咽上至会厌上缘平面，下至环状软骨下缘，下接食管入口。内镜越过会厌上缘后方即进入喉咽，可见一通往喉腔的入口，称喉入口，由会厌、杓状会厌襞、楔状结节、小角结节、杓间切迹共同围成。喉咽后面观见图2-2。喉入口中央可见声带和声门，下接喉腔、气管。若内镜误入气管，会看见一片苍白或灰白的环状结构，需紧急退镜。喉入口两侧各有一较深的隐窝，称梨状隐窝。梨状隐窝的黏膜血管为无规则杂乱的网状结构，可作为胃镜误入梨状隐窝的提示。食管入口位于杓状会厌襞后端两个小角结节之间的后方，通常处于关闭状态。内镜越过一侧楔状结节后方，沿同侧梨状隐窝向下即可进入食管入口，此处黏膜血管为纵行结构。
图2-2 喉咽后面观（白色箭头为进镜路径）
2.食管的长度及分段如何？
食管是全长约25cm的肌性管状器官，上接喉咽部，下通胃贲门，从门齿到食管入口约15cm，从门齿到食管胃连接处约40cm。
食管按解剖分段以胸骨切迹平面和膈食管裂孔为界，可分为颈段（约5cm）、胸段（18～20cm）、腹段（1～2cm）。其中胸段食管以奇静脉弓下缘、下肺静脉水平可再分为上部（距门齿20～25cm）、中部（距门齿25～30cm）、下部（距门齿30～38cm）。胸段上部食管因后方椎体的压迫可呈现规律的起伏，有助于内镜下判断食管后壁的位置。
食管按内镜分段可分为上段（距门齿15～24cm）、中段（距门齿24～32cm）、下段（距门齿3～40cm），每段约8cm，该分段方式便于记录镜下病变部位。
3.食管有多少个生理性狭窄？
食管有三个生理性狭窄（如图2-3）。
图2-3 食管相关解剖
（1）第一处狭窄 位于食管入口处，因环咽肌环绕食管而形成，位于第6颈椎水平，距门齿15cm，常处于关闭状态以防止吸气时气体进入食管。
（2）第二处狭窄 因主动脉弓、左主支气管横跨食管而形成，位于第4～5胸椎水平，距门齿25cm，该处可见主动脉搏动传导引起的食管局限性搏动。
（3）第三处狭窄 因食管穿膈肌裂孔受膈肌脚压迫而形成，位于第10胸椎水平，距门齿40cm，常处于关闭状态以防止胃内容物反流。
4.食管壁的组织学分层是什么样的？
食管壁较薄，厚约3～5mm，由腔内向腔外可分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜，无浆膜层。见图2-4、图2-5。
图2-4 食管壁结构层次（一）
图2-5 食管壁结构层次（二）
（1）黏膜层 由复层扁平鳞状上皮层、黏膜固有层、黏膜肌层构成。在食管-胃连接处，黏膜上皮由食管复层鳞状上皮突然转变为胃单层柱状上皮，界线清楚，呈不规则锯齿状，称齿状线（Z线）。黏膜固有层是细密的结缔组织，形成乳头突向上皮，含血管、淋巴管和食管腺导管。黏膜肌层是纵行平滑肌束。食管的黏膜光滑湿润，呈粉红色，形成数条纵行皱襞，利于液体的引流。
（2）黏膜下层 为疏松的弹性结缔组织，其中含血管、神经和较多黏液性的食管腺，食管腺导管穿过黏膜层开口于食管腔。腺体导管周围可见密集的淋巴细胞。
（3）肌层 由内侧的环行肌和外侧的纵行肌组成，自上而下由横纹肌逐渐转为平滑肌。下端轻度增厚的平滑肌所形成的食管下括约肌（LES），可避免胃内容物反流。
（4）外膜 为少量的疏松纤维结缔组织，含丰富的血管、神经，沿管壁纵行排列。
5.胃的相关解剖结构有哪些？
胃（图2-6）是一个袋状器官，通过贲门上接食管，通过幽门下通十二指肠，可分两口（贲门、幽门）、两弯（胃大弯、胃小弯）、两壁（前后壁）、四部（贲门部、胃底、胃体、幽门部）。在贲门的左侧，食管末端左缘与胃底形成一锐角，称贲门切迹。胃小弯侧最低点处弯度明显增加形成一切迹，称角切迹。
图2-6 胃
胃可分为贲门部、胃底、胃体、幽门部四部。
（1）贲门部 贲门附近的区域称贲门部，界限不明显。
（2）胃底 贲门平面以上，向左上方膨出的区域称胃底，又称胃穹隆。内镜操作时该位置较低，胃内液体积聚于此处，称黏液湖。
（3）胃体 贲门平面以下至角切迹处之间的大部分区域称胃体。
（4）幽门部 胃体下界与幽门之间的区域称幽门部。大弯侧距幽门和十二指肠交界处～3cm有一浅沟称中间沟，将幽门部分为两部分，靠胃体侧为胃窦（幽门窦），靠幽门侧为长管状的幽门管。
6.胃壁的组织学分层是什么样的？
胃壁由内向外可分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。见图2-7。
图2-7 胃壁结构层次
（1）黏膜层 由单层柱状上皮层、黏膜固有层、黏膜肌层构成。单层柱状上皮层主要由表面黏液细胞组成，无杯状细胞，向固有层凹陷形成胃小凹。黏膜固有层内有大量的管状固有腺体，根据分布部位、结构的不同可分为胃底腺、贲门腺、幽门腺。黏膜肌层由内环、外纵两薄层平滑肌构成。幽门处黏膜形成的环形皱襞称幽门瓣。
（2）黏膜下层 由结缔组织构成，内含较粗的血管、淋巴管和神经。
（3）肌层 由内斜、中环、外纵三层平滑肌构成。幽门瓣处中层的环行肌增厚形成幽门括约肌，可延缓胃排空和防止肠内容物反流。
（4）浆膜层 为疏松结缔组织，内含血管、淋巴管、神经纤维，与腹膜、网膜相连。
7.十二指肠的相关解剖结构有哪些？
十二指肠（图2-8）位于胃与空肠之间，起于幽门环下，止于屈氏韧带（十二指肠悬韧带），全长为25～30cm，因相当于本人十二横指并列的长度而得名。作为小肠中最短、最粗、位置最深、最为固定的部分，十二指肠整体上呈“C”形，环抱胰头，既通过幽门接受胃液，又通过十二指肠乳头接受胰液和胆汁，具有重要的消化功能。
图2-8 十二指肠
十二指肠可分为球部、降部、水平部、升部四部。
（1）球部 长4～5cm，呈圆球形，自幽门起水平向右后方走行，至肝门下方急转向下移行为降部，转折处形成的近似直角的弯曲称为十二指肠上曲，与上曲相对的成角肠管称为上角。球部近幽门2.5cm的一段肠管，黏膜面光滑无环行皱襞，称为十二指肠球。
（2）降部 长7～8cm，为筒状肠腔，起自十二指肠上曲，沿第1～3腰椎体和胰头右侧，下行至第3腰椎体下缘水平向左移行为水平部，转折处形成的近似直角的弯曲称十二指肠下曲，与下曲相对的成角肠管称下角。该处黏膜环形皱襞发达，其后内侧的外膜面有胆总管沿其表面下行，致使黏膜形成一条纵行皱襞，称为十二指肠纵襞。该纵襞的下端可见一圆形隆起，称为十二指肠大乳头，为胆总管和胰管的共同开口，距门齿75cm。大乳头上方1～2cm处偶可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。
（3）水平部 长10～12cm，自十二指肠下曲向左，向左横行至第3腰椎左侧，在腹主动脉前方移行于升部。肠系膜上动、静脉紧贴此部前方下行。
（4）升部 长～3cm，自水平部斜向左上方，至第2腰椎左侧再折向前下方，移行为十二指肠空肠曲，与空肠相连。十二指肠空肠曲由其上后壁的十二指肠悬肌固定于右膈脚上。十二指肠悬肌与包绕其下段表面的腹膜皱襞共称为十二指肠悬韧带，是确定空肠起点的重要标志。
8.十二指肠肠壁的组织学分层是什么样的？
十二指肠肠壁由内向外可分为黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜。见图2-9。黏膜层和部分黏膜下层共同向肠腔内突起形成粗大的皱襞，其上有许多不规则的细小突起，这些细小突起是由上皮和固有层向肠腔突起形成的，称小肠绒毛。
图2-9 十二指肠壁结构层次
（1）黏膜层 由单层柱状上皮层、黏膜固有层、黏膜肌层构成。绒毛表面的上皮层由吸收细胞、杯状细胞和少量的内分泌细胞组成，绒毛底部呈单管凹陷直达黏膜肌层表面，这些凹陷即小肠腺。黏膜固有层由疏松结缔组织构成，含大量小肠腺、丰富的毛细血管、毛细淋巴管、神经、散在的平滑肌细胞。绒毛中轴有1～2条纵行毛细淋巴管，称中央乳糜管。黏膜肌层是内环和外纵的两薄层平滑肌。
（2）黏膜下层 为疏松结缔组织，含较多血管、淋巴管和丰富的黏液性的十二指肠腺。其导管穿黏膜肌层开口于小肠腺底部，分泌内含黏蛋白的碱性黏液，保护十二指肠黏膜免受胃酸侵蚀。
（3）肌层 由内环行与外纵行两层平滑肌组成，两层之间有肌间神经丛。
（4）外膜 由薄层结缔组织和脂肪组织构成，内含血管和淋巴管。球部和升部外膜均为浆膜，其余部分后壁为纤维膜。