多囊卵巢综合征
多囊卵巢综合征（PCOS）是生育年龄妇女最常见的内分泌失调原因之一。大多青春期前后发病，以雄激素过多及长期持续不排卵为特征。据统计其发病率在妇女中约占20%，其中在生育妇女中占5%～10%，在不排卵的不孕妇女中占50%～70%。本病不仅闭经、不孕对妇女的身心健康造成伤害，而且由于不排卵，而致雌激素的持续刺激容易引起子宫内膜癌、乳腺癌；又因其血脂及糖代谢异常，远期易并发心血管疾病及糖尿病。近年已成为妇产科内分泌的关注热点。
根据多囊卵巢综合征的临床表现为肥胖、多毛、不孕和卵巢囊性增大，可归属于中医的“月经后期”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等范畴。
一、病因病机
病因尚未阐明，可能机制如下：
（1）下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常 由于垂体对促性腺激素释放激素（GnRH）敏感性增强，分泌过量促黄体生成素（LH）及增强卵泡膜细胞的雄激素合成酶的活性，致使卵巢产生过量雄激素。高雄激素抑制卵泡成熟，使发育中的卵泡闭锁，导致持续无排卵。高雄激素血症主要是雄烯二酮和睾酮，雄烯二酮在周围组织中经芳香化酶转化成雌酮，持续分泌的雌酮作用于下丘脑产生更多LH，LH水平上升又促进卵巢分泌雄激素，造成高雄激素、持续无排卵的恶性循环。
（2）胰岛素抵抗与高胰岛素血症 研究表明，肥胖的PCOS患者中约30%～45%存在胰岛素抵抗与高胰岛素血症。过量的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，使体内游离雄激素增加；并作用于卵巢相应受体，导致多个卵泡发育，但成熟障碍，无优势卵泡。严重的胰岛素抵抗患者表现为高睾酮、高胰岛素血症及黑棘皮症。高胰岛素血症可引起甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇增高等，是动脉硬化的危险因素。
（3）肾上腺内分泌功能异常 50%患者脱氢表雄酮升高，可能与肾上腺中合成甾体激素的关键酶活性增加，以及肾上腺功能亢进有关。
有学者根据PCOS呈家族群居现象，认为与遗传有关。综上所述，PCOS是一种多因性、多态性的综合征。
中医学认为本病的病因病机与肝、脾、肾三脏功能失调有关；由于肾气不足，冲任失滋，脏腑功能失调，致气血失调，经络不畅，痰湿积聚，血海蓄溢失常而发生本病。
二、临床表现
（1）月经失调 主要表现是闭经，绝大多数为继发闭经，闭经前有月经稀发或过少，偶尔闭经与月经过多相间出现。
（2）不孕 通常在初潮后发病，婚后伴有不孕，主要由于月经失调和无排卵所致。
（3）多毛 可出现不同程度的多毛，亚洲妇女及欧洲患者显著，分布常呈男性型。油脂性皮肤及痤疮也常见。
（4）肥胖 50%以上患者合并肥胖，与雄激素过多及雌激素长期刺激有关。其脂肪分布及体态无特异性。
（5）黑棘皮症 患者常在阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。
（6）双侧卵巢增大 比正常卵巢大2～3倍，包膜厚，质坚韧。
三、诊断要点
（1）症状 月经失调，多为月经稀发、量少、闭经；不孕。
（2）体征 多毛、肥胖、痤疮、黑棘皮症。
（3）辅助检查
①基础体温测定：表现为单相体温。
②B超检查：可发现双侧卵巢增大，包膜回声增强，可见多个大小不一的无回声区；无优势卵泡。
③激素测定
a．卵泡早期血清促卵泡生成素（FSH）值偏低而血清LH值升高，LH/FSH>2.5～3。
b．总睾酮（T）、血清雄烯二酮（A）升高，总睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。脱氢表雄酮（DHEA）、脱氢表雄酮硫酸盐（DHEA-S）浓度正常或轻度增高。
c．尿17-酮皮质类固醇正常或轻度增高，正常时提示雄激素来源于卵巢，升高时提示肾上腺功能亢进。
d．血清雌激素测定为正常值或稍升高，其水平恒定，无周期性变化。
④其他检查：PCOS尤其肥胖患者，应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验；有条件时测定空腹胰岛素水平及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度。
⑤腹腔镜检查：腹腔镜下可见卵巢增大，包膜增厚、灰白色，表面若干小滤泡突起。必要时取卵巢组织送病理检查可确诊。
四、鉴别诊断
（1）卵巢男性化肿瘤 如门细胞瘤、支持-间质细胞瘤，可产生大量雄激素，出现男性化表现如喉结、阴蒂增大，雄激素水平增高等，可行CT、B超检查协助诊断。
（2）肾上腺皮质增生或肿瘤 当血清DHEA-S>18.2μmol/L时，应与肾上腺皮质增生或肿瘤鉴别。肾上腺皮质增生患者对促肾上腺皮质激素兴奋试验反应亢进，做地塞米松抑制试验时抑制率≤0.70，有满月脸、乏力、紫纹、高血压等皮质醇增多的症状。
（3）卵泡膜细胞增生症 其病理变化为卵巢皮质有一群卵泡膜细胞增生。临床和内分泌征象与PCOS相仿但更严重，本症患者比PCOS更肥胖，男性化更明显，睾酮水平也高于PCOS，可高达5.2～6.9nmol/L，而DHEA-S正常。发病年龄偏大，可在40岁以后。
（4）高催乳素血症 有催乳素升高，FSH、LH、E低下，或经检查有垂体腺瘤。
五、治疗措施
（一）西医治疗
1．一般治疗
肥胖患者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重，体重下降10kg可减少胰岛素水平40%，减少睾酮水平3.5%，并有可能恢复排卵。
2．药物治疗
（1）抗雄激素
①醋酸环丙孕酮：为合成17-羟孕酮衍生物，具较强的抗雄激素作用。目前多用炔雌醇环丙孕酮片（达英-35），每片含醋酸环丙孕酮2mg、炔雌醇35μg，做周期疗法，即于出血第5日起，每日口服1片，连续21日，停药7日后重复用药，共3～6个月。可对抗雄激素过高症状，且能调整月经周期。
②螺内酯（安体舒通）：近年来发现其除利尿作用外，尚具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体。抗雄激素剂量为每日50～200mg，治疗多毛需要用药6～9个月。出现月经不规则者可与口服避孕药联合应用。
③氟硝丁酰胺：直接阻断雄激素受体，每次250mg，每日口服2次，效果优于螺内酯。
④口服避孕药：其中雌激素成分使性激素结合球蛋白浓度增加，结果游离睾酮减少；孕激素成分通过抑制LH而减少卵巢产生雄激素。用药6～12个周期可抑制毛发生长和治疗痤疮，约2/3患者有效。
⑤地塞米松：抑制肾上腺雄激素生成，每晚0.25mg，口服。不宜超过每日0.5mg，以免过度抑制垂体-肾上腺功能。
（2）高胰岛素的治疗 二甲双胍500mg口服，每日3次，3～6个月。降低肝内葡萄糖输出，改善胰岛素敏感性。
（3）诱发排卵
①克罗米芬：于子宫出血第3～5天起，每晚服50mg，连续5日；若排卵失败，可重复用药，剂量逐渐增至每日100～150mg，一般连用3～6个月。
②绒毛膜促性腺激素（绒促性素，HCG）：具有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。一般与其他促排卵药联用。B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射HCG5000～10000U以诱发排卵。
③尿促性素（HMG）：每安瓿含FSH及LH各75U。出血干净后每日肌注HMG1～2支，直至卵泡发育成熟，停用HMG，加用HCG5000～10000U，肌内注射，以提高排卵率。应注意应用HMG时易并发卵巢过度刺激综合征，故仅用于对克罗米芬效果不佳、要求生育者。
④促性腺激素释放激素（GnRH）：过去应用GnRH小剂量脉冲式给药起增量调节作用，促使卵泡发育诱发排卵，现多主张先用GnRH做预治疗，约需8周时间达到垂体去敏感状态，导致促性腺激素呈低水平，继之性腺功能低下，此时再给予HMG及HCG，可达到90%的排卵率。仅适用于对克罗米芬疗效不佳、要求生育者。
3．手术治疗
（1）腹腔镜手术 适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者。在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术打孔，每侧卵巢打孔4个为宜，既能提高排卵率和妊娠率，又能减少粘连形成。
（2）卵巢楔形切除术 手术楔形切除卵巢的1/3，可降低卵巢内雄激素水平，改善卵泡对促性腺素的反应，术后易引起盆腔粘连，目前已很少应用。
（二）中医治疗
1．辨证施治
（1）肾虚证 症见月经后期、量少、色淡、质稀，继而闭经，偶有先后无定期或崩漏，头晕耳鸣，腰酸腿软，形寒肢冷，性欲淡漠，形体肥胖，多毛，婚后不孕，舌淡，苔薄白，脉细无力。治以补肾养血，调补冲任。方用右归丸加减（熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、肉桂、制附子）。
（2）痰湿证 症见月经稀发，量少，甚至经闭，或崩漏，婚后不孕；形体肥胖，多毛，心悸头晕，胸闷泛恶，带下量多，质黏稠，苔白腻，脉滑。治以化痰除湿，理气调经。方用苍附导痰汤合佛手散加减（制香附、苍术、制半夏、茯苓、制南星、当归、川芎、陈皮、枳壳、神曲、山慈菇）。
（3）肝郁化火证 症见月经延后渐至闭经，或先后无定期，或崩漏，婚久不孕，经前乳房胸胁胀痛，或溢乳，心烦易怒，面部痤疮频发，多毛，口苦干喜饮，大便干结，苔薄黄，脉弦数。治以疏肝理气，清热泻火。方用丹栀逍遥散（丹皮、炒栀子、当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、炙甘草）。
（4）气滞血瘀证 症见月经后期，量少，色暗有块，继以闭经，或崩漏，或量多，经行腹痛拒按，血块排出痛减，婚久不孕，精神抑郁，胸胁、乳房胀痛。舌紫暗，边有瘀斑，脉沉弦或沉涩。治以活血化瘀，理气调经。方以血府逐瘀汤加减（当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝）。
2．针灸治疗
（1）体针 主穴关元、神阙（灸）、足三里、丰隆，先针后灸。配穴肾俞、脾俞、三阴交。
（2）耳针 取穴子宫、内分泌、卵巢、皮质下、神门、交感。
3．其他治疗
（1）加味山楂饮 焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）各15g，橘红12g，红糖20g。取焦三仙、橘红分别去杂质，加水适量，煎煮30min，去渣取汁约400mL，兑入红糖拌匀。分次代茶饮，10天为1个疗程。具有消积化滞，豁痰通经的作用。
（2）豆腐红糖饮 豆腐500g，红糖30g。取豆腐洗净，切成小条块，加水适量煮沸。放入红糖再煮沸后出锅，晾温。分顿吃豆腐喝汤，连服7天为1个疗程。具有补脾宽中，活血通经的作用。
（3）益母陈皮蛋羹 益母草100g，陈皮9g，鸡蛋2个。将前2味水煎40min，去渣取汁，打入鸡蛋，蒸成蛋羹，少加调料即可。顿服或早晚服，连服10天为1个疗程。具有理气活血，养血通经的作用。
六、预防调护
大多数PCOS患者在明确诊断前有不同的月经失调表现，应及时治疗；本病又与肥胖有关，因此，防止体重过度增加是预防本病的措施之一。本病的病因病机不同，而使临床治疗效果有所不同，如长期不治疗，患者无排卵、无月经，体内单纯雌激素的刺激，是发生子宫内膜癌的高危因素。从长远来说，因其血脂及糖代谢异常，远期易并发心血管疾病及糖尿病。因此积极治疗PCOS，以预防子宫内膜癌、心血管疾病及糖尿病等是十分重要的。
日常应注意以下方面：
（1）鼓励患者保持轻松、愉快的心情，避免情绪紧张。
（2）控制饮食，减少高热量及含糖的食物，减轻体重。
（3）家人应督促患者及时就诊，坚持治疗。