第一章
月经失调
痛经
痛经是指经期或经期前后出现的周期性下腹痛，是妇产科常见病之一。痛经的发病率历来文献报道差异较大，少则5%，多则可达50%。临床将其分为原发性和继发性两种。原发性痛经是指生殖器官无器质性病变，多见于青春期少女、未婚及未孕者；继发性痛经是因为盆腔器官器质性病变所致。本节主要阐述原发性痛经。中医称为“痛经”“经行腹痛”。
一、病因病机
痛经的痛感属多源性。
（1）子宫收缩异常、缺血缺氧 月经时子宫内膜中合成的前列腺激素（PG）含量增高，使子宫平滑肌收缩，肌张力升高，甚至子宫痉挛性收缩而出现痛经。另外与子宫平滑肌缺血，导致代谢产物堆积，刺激疼痛神经元有关。尤其是过多的PGF2α进入血液循环可引起恶心、呕吐、腹泻、晕厥等症状。
（2）内分泌因素 痛经一般发生在有排卵的月经周期，黄体期孕激素过高，促使血管加压素和PGF2α合成与释放增加，使子宫平滑肌活性增强。无排卵性月经一般不发生痛经。
（3）痛阈降低 受精神-神经因素的影响，内在或外来的应激可使痛阈降低，思想焦虑、恐惧以及生化代谢产物可通过中枢神经系统刺激疼痛。
中医学认为经期、经前或经后，若受到情志所伤，起居不慎或寒邪等不同致病因素的影响，导致冲任瘀阻，气机运行不畅，胞宫经血流通受阻，不通则痛。或冲任、胞宫失于濡养，不荣而痛。其病位在胞宫、冲任，变化在气血。临床常见气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、阳虚内寒、气血虚弱、肝肾亏损证型。
二、临床表现
原发性痛经在青少年期常见，以经期第一天呈逐渐加重的阵发性下腹绞痛或胀痛，持续2～3天疼痛缓解。严重者疼痛放射至外阴、肛门、腰骶部、大腿。膜样痛经者随大片内膜的排出疼痛立即缓解。子宫极度屈曲者，在经血排出后疼痛会明显缓解。严重者伴恶心、呕吐、腹泻、头痛、胃痛、肛门下坠，甚至四肢厥冷、面色苍白；出现虚脱。
三、诊断要点
（1）症状 大多青少年期起病，月经期下腹部坠痛、胀痛或痉挛性疼痛。严重者伴恶心、呕吐，甚至虚脱。
（2）体征 腹部及妇科检查无阳性发现。
（3）辅助检查
①超声检查：盆腔无异常发现。
②必要时可行宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管碘油造影以明确痛经的原因。
四、鉴别诊断
（1）盆腔感染 附件炎、盆腔炎等均在月经期出现下腹部疼痛加重，但非经期也有下腹痛。可伴白带增多，妇科检查有附件增厚、压痛。
（2）子宫内膜异位症、子宫腺肌症 多发生在育龄妇女，常有人工流产、不孕等病史。痛经的特点是继发性痛经，进行性加重，可伴有性交痛，子宫腺肌症常伴月经量增多。三合诊检查扪及后穹窿或子宫骶韧带处痛性结节具有诊断价值，B超、腹腔镜检查可确诊。
（3）子宫肌瘤 子宫肌瘤一般无痛经，肌瘤伴痛经时可能合并腺肌症或腺肌瘤。子宫肌瘤变性可有痛经。超声检查可协助诊断。
（4）先天性生殖器畸形或手术损伤引起的痛经 见于先天性阴道畸形，宫颈手术后瘢痕形成，人工流产或刮宫时损伤子宫内膜基底层等，导致子宫颈管及宫腔粘连，经血引流受阻或倒流而引起周期性下腹痛。其特点是周期性腹痛，伴月经过少或闭经。通过详细询问病史、妇科检查及B超可确诊。
五、治疗措施
（一）一般治疗
对青春期少女，应解释月经的生理变化，消除紧张心理，针对患者的心理状况给予安慰，并指导一般性的处理方法如休息、保暖、热敷下腹部。重者配合药物治疗。
（二）西药治疗
（1）前列腺素合成酶抑制药 常用的药物有消炎痛栓剂100mg，塞肛门；或消炎痛25mg，每日3～4次，口服；氟灭酸100～200mg，每日3次，口服。扶他林25～50mg，每日3次，口服；布洛芬200～400mg，每日3～4次，口服，每日剂量小于1200mg。炎痛喜康20mg，每日1～2次，口服。凯扶兰25～50mg，每日3次，口服。以上药物可任选一种使用。应用的最佳时间为月经前一天，持续用48～72h，不良反应少。
（2）镇痛药 痛经严重时，可用布桂嗪（强痛定）、哌替啶（杜冷丁）、吗啡等麻醉性止痛药物。容易成瘾，不宜久用。
（3）解痉及镇静药 阿托品0.3～0.5mg，疼痛时皮下注射。鲁米那0.03g，每日1～3次口服，与止痛药合用能增强疗效。
（4）口服避孕药 适用于少数痛经较顽固者，可抑制子宫内膜生长及抑制排卵，减少月经血中前列腺素。主要适用于要求避孕的痛经妇女，可连续用3～6个周期。
（三）中医治疗
应经前3～7天开始服药至疼痛消失，痛经已开始发作时再用药则疗效欠佳。
1．辨证施治
（1）气滞血瘀证 症见经前1～2日或经期下腹胀痛，拒按，经量少，或排出不畅，经色紫暗有块，血块排出后痛减；可伴胸胁、乳房胀痛；舌质紫暗或有瘀点，脉弦或弦涩有力。治以活血祛瘀，行气止痛。方用膈下逐瘀汤加减（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、枳壳、乌药、延胡索、五灵脂、香附、丹皮、甘草）。
（2）寒凝血瘀证 症见经期或经后小腹冷痛，喜按，得热痛减；经量少，色暗淡，有块；面色青白、畏寒肢冷；舌暗苔白，脉沉紧。治以温经散寒，化瘀止痛。方用少腹逐瘀汤加减（当归、赤芍、川芎、肉桂、小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、蒲黄、没药）。
（3）湿热瘀结证 症见经前小腹胀痛拒接或伴有腰骶部胀痛，或有小腹灼热感，行经时疼痛加剧，或时有低热起伏，平时带下较多，色黄气秽，月经先期，色深红，质稠有块，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治以清热利湿，祛瘀止痛。方用清热调血汤加减（生地、丹皮、黄柏、当归、赤芍、桃仁、香附、延胡索、川楝子、败酱草、车前子、薏苡仁）。
（4）阳虚内寒证 症见经期或经后小腹冷痛，喜按，得热痛减，经量少，色暗淡，腰腿酸软，舌淡苔白，脉沉细。治以温经散寒，暖宫止痛。方用温经汤加减（吴茱萸、当归、芍药、川芎、人参、生姜、麦冬、半夏、丹皮、阿胶、桂枝、甘草）。
（5）气血虚弱证 症见月经将净之际或经净之后腹痛发作，绵绵不休，痛时喜按，经色淡红，量少质稀如水，面色苍白，精神倦怠，心悸气短，舌质淡，脉细弱。治以益气养血，调经止痛。方用参芪四物汤加味（人参、炙黄芪、当归、白芍、熟地、川芎、炙甘草、饴糖、炮姜）。
（6）肝肾亏损证 症见经后小腹隐痛，腰骶疼痛如折，两足酸软，或头晕耳鸣，经期紊乱，量少色淡，舌质淡红，脉沉细弦弱。治以补肝肾，调经止痛。方用调肝汤加味（当归、白芍、山药、阿胶、山萸肉、巴戟天、紫河车、炙甘草）。
2．中成药
（1）血府逐瘀胶囊 一次6粒，每日3次，用于气滞血瘀证。
（2）月月舒颗粒 一次1袋，每日3次，冲服，用于气滞血瘀证。
（3）益母草颗粒 一次1袋，每日3次，冲服，用于气滞血瘀证。
（4）月泰贴脐片 于经前7天开始，每日1贴于肚脐，至月经来潮3天止。用于气滞血瘀证。
（5）艾附暖宫丸 一次1丸，每日2～3次，用于寒凝胞中证。
（6）元胡止痛颗粒 一次1袋，每日3次，冲服，用于气滞血瘀证。
（7）少腹逐瘀胶囊 一次3粒，每日3次，口服，用于寒凝血瘀证。
3．针灸治疗
（1）体针 取中极、地机、次髎。气滞血瘀者加太冲、血海；寒凝胞中加水道、关元；湿热下注加曲泉、阴陵泉；气血虚弱者加脾俞、足三里。实证用泻法，虚者平补平泻。
（2）耳针 主穴取内生殖器、内分泌、缘中、神门；配穴取交感、肝、胃、皮质下。于经前1周开始治疗，每日1次，每次单侧取穴，两耳交替，至月经干净。
4．其他疗法
（1）内服
①单验方：干益母草30g，山楂30g，红花10g，红糖适量，水煎服，适用于血瘀型痛经。
②月季花汤：月季花3～5朵，冰糖30g，将月季花洗干净入锅中加水两杯，小火煎煮至一杯，加入冰糖溶化，经前及经期每日顿服，适于血瘀型痛经。
③生姜大枣饮：生姜24g，大枣30g，花椒9g，红糖适量，前3味加水煎汤，去渣取汁，入红糖稍沸即可。经前3～5天开始，连服1周。适用于寒凝性痛经。
（2）外治
①寒痛乐：于经前2～3天敷于耻骨联合上，每日1剂，至痛经消失。适于寒凝血瘀型痛经。
②物理治疗：理疗仪局部照射，可明显缓解疼痛。若无理疗仪可用热水袋装开水后用毛巾包裹敷于下腹部，注意防止烫伤。
六、预防调护
大部分患者经中西医治疗均可缓解疼痛，青春期痛经可随子宫逐渐发育成熟而痛经逐渐消失。
（1）调节情志 精神紧张可加重痛经，解除其紧张与恐惧心理可减轻疼痛。
（2）注意保暖 经期禁食冷饮，天气变冷时及时添加衣服。
（3）经期禁止性生活和游泳。