第二节 常用开颅术
一、颞叶开颅术
适用于颞叶区域的占位性病变切除、血肿及硬膜下积液清除、颞肌下或去大骨片减压、小脑幕孔切开等。
患者仰卧，用2%甲紫画出切口位置〔图 5-14(1)〕。
局麻后，按常规手指压紧切口两侧的皮肤，分段切开头皮。第一段止血妥善后再切开第二段，切勿一次把切口完全切开，以免失血过多〔图5-14(2)〕。切口止血后，于帽状腱膜下钝性或锐性分离，将皮瓣向下翻开〔图5-14(3)〕。(如皮瓣与骨瓣一起翻开，则此步骤可以省略)。翻开皮瓣时，瓣的基底部外面应垫以纱布，以免皮瓣过度折叠，影响血液循环〔图 5-14(4)〕。
翻开皮瓣后，以盐水纱布保护创面。沿皮肤切口内缘切开颞肌，止血后，剥离骨膜。在头皮里侧1cm左右，设计4～5个颅骨钻孔，基底部两个钻孔应尽量靠近，以便折断骨瓣。近中线的骨孔应距矢状窦1～2cm，以免损伤矢状窦。用手钻钻孔时，先用尖头钻，待钻至有发涩感后，改用圆钻头扩大钻孔〔图5-15(1)〕。使用尖钻头钻孔，在最初或终了时勿施重压，以免钻头滑脱或钻破硬脑膜，损伤脑组织〔图5-15(1)〕。钻孔完成后，用盐水冲去颅骨粉末，再用硬膜剥离器分离钻孔四周及相邻两个钻孔之间的硬脑膜，然后用线锯导板将线锯导入相邻两个钻孔之间〔图5-15(2)〕。接上线锯柄，在线锯导板的保护下锯开颅骨。拉线锯时应使两头线条呈钝角，以免线锯因角度太锐而折断；还应将线锯向外倾斜，使颅骨的断面锯成外斜面，在手术结束、放回骨瓣时可以稳定而不下陷〔图5-15(3)〕。但同时应注意勿使线锯过度倾斜，使线锯超越线锯导板而损伤其下方的硬脑膜甚至脑组织。如有带有钻、铣两用的电(风)动颅钻，则此步骤可节省不少时间。骨瓣基底部可用线锯部分锯断，此时须注意用拉钩仔细保护颞肌不受损伤，也可改用颅骨剪在基底部两钻孔间各自相对咬开左右〔图5-15(4)〕，再自两侧锯开的颅骨缝内插入骨膜剥离器，缓慢用力将骨瓣撬起〔图5-15(5)〕，边撬边用硬膜剥离器剥离硬脑膜，避免撕破硬脑膜上的血管，直至骨瓣基底部折断后，连同附着的颞肌向下翻开，用咬骨钳将折断部修齐，以防损伤硬脑膜〔图5-15(6)〕。用骨蜡将骨瓣边缘止血，用盐水纱布包裹骨瓣。
用棉片保护骨窗四周创面，以免头皮渗血流入颅内〔图5-16(1)〕。切开硬脑膜前，应先处理脑膜中动脉，以免出血；如颅内压增高，应先采取措施降低颅内压。先用硬脑膜钩将硬脑膜挑起，切一小口〔图5-16(2)〕，然后插入有槽探针，在探针上分段切开硬脑膜〔图5-16(3)〕，并向中线翻开〔图5-16(4)〕。切开硬脑膜时应小心细致，勿伤及与之紧贴的脑组织。
完成手术彻底止血后，缝合硬脑膜〔图5-17(1)〕。硬脑膜下(病灶区)、外各置胶皮管或硅胶管引流，自最低位切口外另戳小切口引出。然后将骨瓣复位，缝合骨膜数针，间隔缝合颞肌筋膜〔图5-17(2)〕。放回皮瓣，分两层间断缝合帽状腱膜及皮肤〔图5-17(3)、图5-17(4)〕。
二、额叶开颅术
适用于额叶、颅前窝的血肿清除和对冲性脑挫裂伤的清除、视神经探查以及脑脊液鼻漏的修复；亦适用于额叶、鞍区及眶内的占位性病变的切除。
1.形成骨瓣 患者仰卧，先依据病灶部位设计前额皮瓣〔图5-18(1)〕。如为额极探査，切口应靠前，平颅前窝底；中央回附近的病灶则切口应靠后。如需同时显露额叶及颞叶，则可作头部前1/4切口。手术操作与颞叶开颅术同，唯皮瓣翻向前额，直达眉弓之上。
2.形成骨瓣操作步骤与“颞叶开颅术”相同〔图5-18(2)〕。唯近中线的钻孔要注意离开中线1～2cm，以免损伤矢状窦。骨瓣的基底部连同颞肌翻向颞侧〔图5-18(3)〕。对额窦发育好的患者，如骨瓣设计偏前，即有可能误入额窦而污染切口，因此应了解术前头颅X线片上额窦部位。万一术中误入额窦，如黏膜未破，可用骨蜡封闭；如破损较大，黏膜已破，则应刮去额窦黏膜，并在窦内放青、链霉素粉后用骨蜡封闭破口。也可把皮瓣处的帽状腱膜或带蒂颞肌塞入额窦内，缝于硬脑膜上，闭合额窦。
3.切开硬脑膜 处理硬脑膜血管后，切开硬脑膜作瓣，并翻向中线〔图5-18(4)〕。掀起额极即可探查〔图 5-18(5)〕。
4.缝合 手术结束后，依次缝合各层，并在硬脑膜外放置引流管〔图5-18(6)〕。
三、颅后窝开颅术
适用于颅后窝血肿清除及枕骨大孔疝解除；也适用于颅后窝肿瘤(小脑半球、第四脑室、桥小脑角肿瘤等)切除、侧脑室-枕大池造瘘等。
颅后窝开颅的手术操作与幕上手术不尽相同。由于颅后窝容积小，上缘及两侧都有大静脉窦，下缘为枕大孔，与延髓关系密切，因此颅后窝开颅不可能像幕上手术那样形成骨瓣，只能采取颅骨切除的方法，但即使广泛切除颅骨及寰椎后弓，仍有坚强的项肌支持，不会引起颅骨缺损综合征，却有减压作用。
患者侧卧，也可采用俯卧或坐位。颅后窝开颅切口有数种〔图5-19〕，后枕正中直切口为最常用的切口。可满足颅后窝探查及双侧颅后窝减压的要求，切口自枕外隆凸上2cm纵行向下，直至第5颈椎棘突〔图5-19(1)〕。桥小脑角手术切口参看“听神经(鞘)瘤切除术”。
切开皮肤、浅筋膜，并向两侧分开项肌，此项操作应严格沿中线进入，以减少出血。止血后，在枕外隆凸下2cm处切断项韧带及附着于枕骨两侧的枕肌各2cm长，在骨膜下向两侧剥离，以广泛显露两侧枕骨。但在枕外隆凸处的肌肉及骨膜应保留一块斜方体约2cm×2cm大小，以便术后固定枕、项肌，减少术后皮下或肌层下积液、小脑膨出、脑脊液漏等并发症的发生。向下按顺序骨膜下剥离颈椎两侧肌肉，用颅后窝自动拉钩扩开切口，显露枕骨及第 1、2 颈椎〔图 5-19(2)〕。
于枕骨鳞部钻孔〔图5-19(3)〕。用咬骨钳向两侧扩大骨孔，形成骨窗〔图3-19(4)〕。如需探查两侧颅后窝并作减压，则骨窗的范围应上至枕外隆凸及横窦以下，两侧至乳突后缘，下需切除枕骨大孔后缘及第1颈椎后弓。钻孔时操作要细心，以防钻头滑入小脑延髓池而损伤脑干。咬骨钳扩大骨孔时要向外用力，绝不能向颅内方向施压。术者一手握咬骨钳，另一手的手指应垫于咬骨钳下方，以防用力时咬骨钳滑脱，挫伤脑干〔图5-19(4)〕。待双侧枕骨鳞部被咬除后，仔细切开寰椎上的韧带、肌肉，并作骨膜下剥离，显露椎弓。在直视下小心切除寰椎后弓1.5～2.0cm宽。切勿向两侧咬除过多，以免伤及椎动脉，引起危险的大出血。或用铣刀钻2～4孔形成骨瓣，以减少术后后路窝积液或颅内感染的机会。
Y形切开颅后窝及颈椎部位的硬脑膜，并缝扎枕窦。上翻上部V形硬脑膜瓣，显露颅后窝〔图5-19(5)〕。两旁硬脑膜可作附加切口，以利显露。
手术结束后缝合硬脑膜。如作减压术，则将硬脑膜作星状切开，术后不缝合硬脑膜。项肌应分2～3层缝合，并固定于枕外隆凸预先留下的斜方形肌肉骨膜片上，紧密缝合皮下组织及皮肤〔图5-19(6)〕。将引流管穿过切口旁的肌肉层引出，拔引流管时引流口必须较厚地紧密缝合，以防术后脑脊液漏。
四、颞肌下减压术和去大骨片减压术
1.急性颅脑损伤开颅术后颅内压仍高，已除外颅内其他部位血肿而脱水疗法无效者，可在脑水肿发展较重的一侧作颞肌下或去大骨片减压术。如两侧脑水肿同样严重，对右利手者可作右侧减压术，以免术后脑组织从骨窗膨出时发生语言障碍。
2.幕上开颅术后，为了缓解颅内高压，或预防术后急性脑水肿，可同时行颞肌下或去大骨片减压术。
3.晚期幕上肿瘤，不能耐受根治性手术，又无脑脊液分流术的适应证，为挽救视力，延长生命，也可作为综合性治疗措施之一。
颞肌下或去大骨片减压术只能部分地降低颅内压，不能去除病因，达到根治；如单为解除颅内高压，用各种脱水疗法就可达到目的，因此，不能作为首选方法。此外，幕下肿瘤如作幕上减压术，有并发上行性小脑幕切迹疝的危险，应属禁忌。
颞肌下减压术操作步骤
侧卧位。在距耳前1cm处，自颧弓中点起，向上直行(或弧形向后)切开，长约10cm〔图5-20(1)〕。切口下缘不超过颧弓，以免伤及面神经的分支，造成术后不能皱眉。
切开皮肤后先结扎颞浅动脉，再顺肌纤维方向切开颞肌筋膜并分开颞肌，电凝或结扎颞深动脉，然后切开骨膜，并作骨膜下剥离，尽量扩大手术野。剥离骨膜时，如感到颞肌的张力很大，影响显露，可在颞肌筋膜底部作横形切开，用颅后窝自动拉钩扩开软组织，即可获得满意的显露。
于颞骨鳞部钻孔，此处骨质较薄，钻孔时不可加压过大，以免造成颅内损伤。钻孔后，用咬骨钳逐渐扩大，形成大小约6cm×6cm的骨窗。但在向前下方咬除颞骨时，应注意脑膜中动脉的走向，仔细小块咬除颅骨，以免损伤该动脉。一旦出血，应立即电凝或缝扎止血。如脑膜中动脉在骨管中走行，咬骨时被损伤出血，可于电凝后用骨蜡封闭骨管。只要是在颞肌可以遮盖的范围内，骨窗应尽可能扩大，最好向颅底方向扩大，使部分骨窗位于颧弓下，被颞肌最厚的部分遮盖，以免形成脑外疝〔图5-20(2)～图5-20(5)〕。
如颅内压过高，切开硬脑膜前应采取措施以降低颅内压，以免形成急性脑膨出。电凝或缝扎脑膜中动脉后，将硬脑膜作星形扩大，形成硬脑膜瓣。注意一定要将硬脑膜切至骨窗边缘，以免硬脑膜切缘切伤疝出骨窗外的脑组织〔图5-20(6)〕。
将硬脑膜瓣复位，但不缝合，然后紧密缝合颞肌(但不缝合筋膜)、帽状腱膜及皮肤。缝合时注意不留死腔，以免妨碍切口愈合。切口一般不置引流〔图5-20(7)〕。去大骨片减压术一般是在开颅术后因颅内压过高，脑组织膨出明显，骨片无法置回的情况下进行的。此时应将骨片自骨膜剥离，如形成的骨窗不够大，可继续向四周咬除，扩大骨窗。如准备以后置回骨片，则须将骨片保存在大腿或腹部皮下组织或液氮中，以备以后使用。硬脑膜应修复，以防术后脑脊液漏，或脑皮质与软组织粘连，增加颅骨修补的困难。去大骨片减压术因颞肌附着处已被切断，或无颞肌保护，脑膨出较颞肌下减压术后更加明显，故帽状腱膜及皮肤应紧密缝合。根据需要，切口内可置引流管。