第四节　垂体腺瘤切除术

垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%，根据组成细胞的不同，传统上可分为嫌色性细胞腺瘤(占80%左右)，嗜酸性细胞腺瘤，嗜碱性细胞腺瘤和混合性细胞腺瘤。依据临床表现、组织化学分析、电子显微镜检查、内分泌功能测定等，垂体腺瘤可分为分泌性腺瘤(65%～80%)和无分泌性腺瘤(20%～30%)两大类。分泌性腺瘤主要有催乳素(PRL)腺瘤(40%～60%)、生长激素(GH)腺瘤(20%～30%)、促皮质激素(ACTH)腺瘤(5%～15%)等。无分泌性腺瘤为瘤细胞瘤(oncocytoma)及有分泌颗粒但无内分泌活性腺瘤(null cell tumor)两种。

随着诊断水平的提高，手术目的已经从单纯明确诊断、清除囊性变或肿瘤部分切除、视神经减压转为切除肿瘤的同时力争保留正常垂体组织及功能〔图7-52〕。

经蝶窦入路切除垂体腺瘤的适应证是：

1.微型(直径<10mm)腺瘤。

2.向下突入到蝶窦的腺瘤。

3.前置型视交叉的腺瘤。

4.并有脑脊液鼻漏者。

5.垂体卒中。

6.囊性肿瘤。

7.有斜坡浸润者。

8.中度鞍上扩展而无鞍旁扩展者。

9.年老、高血压、体弱不能耐受大型开颅手术的病例。

开颅切除垂体腺瘤的适应证是：

1.向额部、颅中窝或鞍后扩展者。

2.哑铃状鞍上扩展者。

3.鞍上部分很大而鞍内部分却很小且蝶鞍扩大不明显者。

4.巨大垂体腺瘤。

5.鼻腔有急性感染未治愈以前或蝶窦发育不良(如鞍前型、甲介型)不适宜经蝶窦手术者。

1.术前应作垂体激素测定、蝶窦断层摄片、水及电解质测定、鼻腔检查。对于肾上腺皮质功能低下的患者，术前要适当补充激素，应在术前3日开始口服泼尼松，每次10mg，每日2次，术前1日改为静脉滴注地塞米松20mg(溶于500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液)。

2.开颅切除垂体腺瘤患者的术前准备，参看“开颅术”术前准备。

3.经蝶窦切除垂体腺瘤患者应保持口鼻卫生，并在术前3～5日开始用含庆大霉素的溶液作口鼻吸雾、麻呋液(含 1%麻黄碱、0.02%呋喃西林)滴鼻及0.02%呋喃西林液漱口。术前剪除鼻毛，男性患者剃去胡须。

全麻。

开颅切除垂体腺瘤：

1.体位　患者仰卧，头略转向健侧，颈、肩部略垫高，使头部略下垂以利于肿瘤的显露。

2.切口　多采用经额显露途径，通常取右额前部弧形切口(因右侧多系非主要侧大脑半球，对右利术者操作也较方便)。切口取自鼻根上3cm左右，弧形向上至发际后，再沿发际弧形向外，向下，止于颞部颧骨中点上约3～4cm〔图7-53(1)〕。如因职业需照顾外貌，可作范围较小的冠状切口，将右侧前部弧形切口改为左额发际上切口，使切口不突出于前额部。

3.形成头皮颅骨瓣　整个皮瓣下注入生理盐水，可帮助分离皮瓣和减少出血。皮瓣翻向前额。作前额骨瓣，近中线的颅骨钻孔应离开矢状窦约1cm，以防铣刀锯开骨瓣时损伤矢状窦。前外侧颅骨钻孔在额骨颧突起点、颞肌附着下方〔图7-53(1)〕。在不损伤额窦的前提下，骨瓣越靠近眼眶越好，如果不慎打开额窦，应予以处理。骨瓣翻开后，结扎脑膜中动脉分支，并电凝止血。

4.切开硬脑膜　垂体区手术必须在硬脑膜内进行；但切开硬脑膜的位置可在额前部(硬脑膜内显露途径)，也可在前颅底(硬脑膜外显露途径)，各有优点，均经常采用。采用硬脑膜内显露途径时，硬脑膜切口与眶上缘平行，切口外侧沿骨窗向后剪开，显露侧裂。内侧达矢状窦缘。切口前缘的硬脑膜悬吊于皮瓣上，以便于显露颅前窝。此显露途径的优点是术终可以缝合硬脑膜。硬脑膜外显露途径，即在翻开骨瓣后暂不切开硬脑膜。把硬脑膜与眶板分离，并逐渐在硬脑膜外抬起额叶，分离达蝶骨嵴时即不能再进入。距蝶骨嵴1cm在额底弧形切开硬脑膜，中线达大脑镰，外侧需显露侧裂池。此显露途径的优点是掀起额叶时有硬脑膜保护，脑组织损伤轻；缺点是不能缝合硬脑膜，术后硬脑膜外的渗血可流入脑底，刺激性大。

5.显露肿瘤　切开硬脑膜后，先把侧裂池打开，放出脑脊液。随着脑脊液的不断流出，脑组织逐渐回缩。在脑棉保护下缓慢抬起额叶，切勿强行抬起，以免挫伤脑组织。如有明显颅内高压时，可静脉滴注20%甘露醇250ml或行腰椎穿刺放出脑脊液。这些方法无效，且有脑室扩张者，可作额角脑室穿刺放出脑脊液。抬起额叶后，沿蝶骨嵴向内侧深入，再刺破视交叉池放出脑脊液，此时脑组织已明显回缩。在右侧前床突内侧找出右侧视神经〔图7-53(2)〕。视神经从视神经孔穿出，呈黄白色，扁圆，可被肿瘤抬高呈扁带状，发亮，易于辨认。然后，沿右侧视神经向中线和后方小心分离蛛网膜，即可找到视交叉前缘。在右视神经内侧或视交叉前方，即可见到外观呈紫灰色或蓝色，突出于鞍上，表面可见增厚的蛛网膜。

6.肿瘤穿刺　肿瘤显露后，调整患者的头位和放置自动拉钩，使显露清晰，然后行肿瘤穿刺以除外颅内动脉瘤〔图7-53(3)〕；另一目的是确定有无囊液。如肿瘤内有囊肿形成，应先尽量吸出，以利于手术进行，并应检查囊液色泽、有无胆固醇结晶，以排除颅咽管瘤的可能性。

7.肿瘤囊内切除　确定系垂体腺瘤后，分离包膜外蛛网膜。在视交叉前方电凝包膜〔图5-73(4)〕，用尖刃刀“十”字形切开，即可见有瘤组织从切口突出。用垂体活组织钳伸入囊内取出数小块作病理检查，其余部分可用刮匙刮出。刮匙方向应从后部、深部刮向前部、浅部，在刮向两侧时应小心细致，避免损伤海绵窦或颈内动脉〔图7-53(5)〕。由于垂体的重要生理功能，此类肿瘤不宜全切除。手术主要目的是减轻肿瘤对视神经的压迫和延缓肿瘤的生长，术中如见鞍膈已塌陷，在视神经受压解除时，即可认为手术目的已经达到。

8.视神经减压　囊内减压，部分瘪缩后，即可窥见对侧视神经，故不必在取出肿瘤前勉强寻找，以免加剧对脑组织的牵拉。分离视神经及视交叉处的蛛网膜必须细心，对增厚明显的蛛网膜不能强行分离，应在其界面用棉片轻压及剥离，即可缓慢分开，注意不要损伤视交叉及视神经的血运而影响视力恢复。视神经下方包膜内肿瘤必须刮除彻底，使该处变薄而充分塌陷，视神经始可充分减压。视交叉前的肿瘤包膜可切(剪)去〔图7-53(6)〕。如在视交叉后仍遗留较多瘤组织，不可盲目用刮匙向后方用力刮出，这样极易损伤脑干及视丘下部，而应把包膜向前上方轻轻牵拉，使瘤组织前移于视交叉之下，再用刮匙或活组织钳轻轻刮出〔图7-53(7)〕。

9.止血　囊内切除肿瘤时一般都有渗血，需耐心处理。如包膜能与视神经及视交叉分离且塌陷，则有利于止血。如包膜因粘连不易完全分开，可在肿瘤内放入压碎的肌肉片或吸收性明胶海绵止血。小肌肉片可留在腔内，但海绵或较大肌肉片应取出，以免形成另一占位病灶。

10.关颅　如系硬脑膜内显露途径，应将硬脑膜缝合；硬脑膜外显露途径则不缝合硬脑膜。在硬脑膜外及颅骨瓣外各放一胶皮管引流，颅骨外引流是为了避免术后头皮下积液。肿瘤腔内一般不引流。

经蝶入路分：经单鼻孔蝶窦入路和经口-鼻-蝶窦入路(本文以经口-鼻-蝶窦入路为例介绍)

1.体位　患者仰卧，气管插管固定于左侧口角，使不妨碍口腔内切口显露，后咽部填塞纱布条，防止术中血液渗入咽部。

2.切口　在上唇内侧与齿龈皱襞之间作一横向切口切开黏膜，两侧伸至上颌窝〔图7-54(1)〕。

3.显露鼻腔底部　剥离并抬起上唇，显露鼻孔前缘，凿去前鼻棘，剥离鼻腔底部黏膜〔图7-54(2)〕。

4.剥离鼻中隔黏膜　剥离鼻中隔两侧黏膜，注意入路应靠近鼻底，由鼻底平面向上不超过30°〔图7-54(3)、图 7-54(4)〕。

5.切除鼻中隔软骨　用鼻中隔到切除鼻中隔前1/3软骨〔图 7-54(5)〕。

6.显露蝶窦底　放入鼻镜，剥离并显露筛骨垂直板和犁状骨，其基部逐渐增宽，似船的龙骨状，它标志着蝶窦底的中线部位〔图7-54(6)〕。如无电视X线透视机，此时可于手术台上摄头部侧位片，以确定蝶窦位置。

7.显露蝶窦　咬除犁状骨及蝶窦前壁〔图7-54(7)〕。

8.显露鞍底　蝶窦内黏膜不必切除过多，以足够显露鞍底即可，否则易引起渗血。如蝶窦内有间隔，亦应切除，直到充分显露鞍底，但不能把多变异的蝶窦间隔作为确定中线的标志。鞍底向下突出如锅底状，容易辨认。此时用电视X线透视机或摄头部侧位片确定鞍底位置〔图7-54(8)〕。

9.显露鞍底硬脑膜　放置手术显微镜，咬除鞍底骨窗10mm×10mm，显露鞍底硬脑膜〔图7-54(9)〕。

10.切除肿瘤　用18号长针穿刺垂体窝以排除动脉瘤，并吸取瘤内可能存在的囊液、陈旧血液或坏死液化组织。十字形切开鞍底硬脑膜〔图7-54(10)〕。此时如鞍内张力增高，即可见肿瘤组织外突。用垂体瘤钳及垂体刮匙取出肿瘤组织，最后取中央部位的肿瘤，用低压吸引器吸净渗血。辨认正常垂体及肿瘤组织，肿瘤组织多位于垂体前下及外侧部，呈灰紫色或灰白色，质软而脆，易被低压吸引器吸除。正常垂体组织通常居于肿瘤的后下方，呈橘红色或淡黄色，质韧有光泽，富有血管，不易被低压吸引器吸除。随着肿瘤的切除，鞍膈随着脑脊液搏动而逐渐塌陷，如不能塌陷，可压迫颈静脉或事先放入腰椎蛛网膜下腔的导管注入滤过空气10～15m l，使颅内压升高，鞍膈塌陷。操作中随时注意不要撕破鞍膈，形成脑脊液漏。如有脑脊液自鞍膈流出，即应终止向鞍膈方向的操作。少数肿瘤质地较硬，需用双极电凝烧灼切除，此时需注意防止过分牵拉肿瘤组织，扰乱垂体柄及下丘脑，导致术后尿崩症〔图7-54(11)〕。

11.关颅　肿瘤彻底止血后，取适当肌肉或脂肪块填入鞍内，并取切下的鼻软骨片裁剪成比鞍底骨孔略大的片，塞入鞍底骨孔内以托住肌肉或脂肪块。蝶窦内不必填塞，放入青、链霉素粉，对青、链霉素粉过敏者可放入庆大霉素粉，用3～4mm直径的硅胶管一端置入蝶窦腔内，另一端由切口引出，以防蝶窦内积血或积脓。取出鼻镜，齿龈切口以细丝线缝合。用碘附纱布条填塞鼻腔，使鼻中隔两旁的黏膜与鼻中隔紧贴，48小时内将引流管拔除〔图7-54(12～15)〕。

1.经额开颅显露肿瘤时，抬起额叶的拉钩不应放置过深。过紧，如果超过视交叉，常易伤及下丘脑，以致术后出现昏迷、高热、消化道出血等。

2.鞍内止血必须彻底，止血妥善后方能终止手术，否则术后出血极易损伤视丘下部而致急剧脑水肿及颅内高压，预后不良。

3.经口-鼻-蝶窦入路摘除肿瘤时，必须认清鞍膈，避免越过鞍膈进入鞍内，造成视丘下部损伤及脑脊液鼻漏。

患者多在术后出现中枢性高热或低温、昏迷、呼吸和脉搏异常、间脑癫痫等，是极为严重的并发症，应使用大量肾上腺皮质激素、冬眠、降温及脱水疗法，积极抢救。

术后初期常出现垂体功能紊乱，故术后宜应用一个阶段地塞米松或泼尼松，约7日后逐渐减量，一般至术后10日停药。病情较重者，术后3～5日内还可以合并使用促肾上腺皮质激素，每日25～30mg，肌内或静脉注射。在此期间，如患者恢复不理想，应及时做垂体及其靶腺分泌测定，包括皮质醇，T3、T4及反T3(rT3)和血浆电解质测定。如肾上腺皮质功能降低，可继续服用泼尼松5mg/d；术后1个月内甲状腺功能低下也多见，可以口服甲状腺素片10～20mg/d，如症状不改善，可每隔7～10日递增10mg，直至症状改善或T3、T4正常，然后减至最小维持量，并经常测定基础代谢率。

如术前无尿崩症，术后出现多为暂时性，可用双氢克尿噻25～50mg，一日3次口服，或服用吲哚美辛、氯贝丁酯等；若无效且症状明显，可注射鞣酸加压素，并注意水与电解质平衡。

如术中损伤视神经或其血运，视力可能不能恢复，如术后形成压迫性血肿，一旦确诊，应及时手术，仍可能挽救视力。此外，视力障碍亦可见于局部组织缺氧或视神经血管痉挛，应给予解痉治疗、维生素以及神经代谢药物，视力常有不同程度恢复。

前额显露途径常把同侧嗅神经扯断，故几乎都有此并发症，但对健康无大影响，不必特殊处理。

因手术前、后都使用抗生素，抗感染能力降低，术中又易损伤额窦及通过蝶窦，使手术野遇到污染，故术后应警惕发生感染的可能性。除术中应认真处理额窦损伤及引流蝶窦外，术后数日宜用抗生素预防及控制感染。

经蝶窦入路时，术中如损伤肿瘤上方的鞍膈及蛛网膜，可形成脑脊液漏。但在肿瘤切除术后鞍内填塞适当大小的肌肉或脂肪块，并有软骨或骨片代替鞍底托住填塞物，还将鼻黏膜复位，因此大多数漏口短期内可自行愈合。在此期间，应抬高患者头部以防止感染，如漏口持续不愈合超过1个月或又反复感染者，应及早修补。方法是按原路进入蝶窦，用肌肉片或筋膜分别于蝶窦内双层填塞，以保证漏口愈合。

催乳素腺瘤术后血清中催乳素仍升高者，可口服溴隐亭，小剂量开始，增加至5～10mg。它可以帮助临床症状的消退，并使妇女受孕。