第八章　脑积水手术治疗

脑积水是指由各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。

脑积水可以按照多种方法分类。常见的有按年龄分为儿童和成年脑积水；按压力分为高颅压和正常颅压脑积水；按病因分为梗阻性和交通性脑积水等。

对于脑积水的手术治疗采用分流术。以往有脑室-矢状窦分流术、脑室-心房分流术及脑室-腹腔分流术。由于脑室-腹腔分流术适用于各种脑积水以及其他分流术失败者，故目前对脑积水的治疗基本采用脑室-腹腔分流术。

各种类型脑积水以及其他分流术失败者，对于正常颅压脑积水的患者如临床症状中步态不稳先于智力障碍者或腰穿放液后症状改善者均提示分流术有效。

颅内感染尚未控制者；腹腔有炎症或腹水者；脑脊液蛋白高于500mg/L或有新鲜出血者；皮下隧道所经处皮肤有感染者。

1.CT或MR证实脑积水的诊断。

2.腰穿测压及脑脊液常规、生化检查。

3.检查有无手术区域皮肤感染。

4.备皮，按手术要求，该侧头、颈、胸、腹部、皮肤剃毛。

5.术前1日选择引流管，检查通畅及压力情况，并严格进行消毒。

全麻。

患者仰卧，头向左转，颈背垫高显露颈部，使头部切口、颈及锁骨在一个平面。头部切口从右耳轮上4～5cm向后4～5cm颅骨平坦部为中心做一个略向同侧乳突的直切口，切开并钻孔，切口下端用止血钳扩大皮下可容纳分流阀。将脑室管插入右侧脑室(三角区)，会有突破感后拔出针芯有脑脊液流出，再将引流管向内送入6～8cm，接上阀门，并将阀门置入皮下，以缝线固定阀门于骨膜上。

用探条于切口下端皮下经颈部过锁骨内侧到达胸部皮下，如通过困难可于锁骨处做一个横切口至胸部皮下，再向下经腹部皮下至右下腹，于该处切开并打开腹膜后将腹腔段引流管置入皮下隧道，近端接引流阀下端，按压引流阀见腹腔端有脑脊液流出，将腹腔管端放入右髂窝，置入长度为20～30cm，于腹膜处固定引流管，逐层缝合各切口〔图 8-1〕。

1.术前30分钟预防应用抗生素。

2.分流装置严格消毒。

3.分流阀连接方向要正确。

4.皮下隧道深度要适中，不可过浅或过深。

5.皮下隧道内导管长度适宜。

1.分流管阻塞　按压分流泵时如压后复位缓慢则脑室段阻塞，如压泵困难则腹腔段阻塞，也有因蛋白含量过高致阀门阻塞。

2.感染　可致脑室炎、脑膜炎，腹膜炎、腹腔脓肿及局部皮下感染。

3.分流不足者如症状不改善可以更换低压分流管；分流过度可以引起硬膜下血肿、脑内血肿和癫痫，必要时需更换引流管，目前有应用可调压引流管，但价格过高。

4.腹腔段引流管脱出　由于皮下隧道过浅所致，如无感染可严格消毒回纳入腹腔，腹部切口严格清创缝合；否则需重新更换引流管。

(刘　军)