第四节　脑膜膨出修复术

脑膜膨出的发病率约为脊膜膨出的六分之一。凡是婴幼儿发生于头部正中线的囊性肿物必须考虑脑膜膨出的可能性，其中以枕部膨出的手术与颅底部膨出的手术不同，将分别叙述。

和脊柱区的畸形一样，膨出物可分为单纯脑膜膨出、脑膜脑膨出和脑膨出；同样，也可分为带蒂型和广基型，手术基本原则和脊柱区畸形也大致相同。手术目的是去除肿物块和修补颅裂缺损，对患者原有的神经系统症状则不能有所帮助。

1.颅顶部畸形，如新生儿发育良好，可在生后一周内手术，最晚也不应超过6个月。颅底部膨出，如无特殊原因，可在1岁以内手术。

2.膨出物皮肤很薄，有溃破危险者，应急症手术；如已溃破感染时，须待感染控制后方能手术。

如合并其他严重畸形或神经功能缺损严重时，一般不宜手术。

同开颅术；但应照顾到婴幼儿的特点。

颅顶部带蒂的脑膜膨出一般用局麻加基础麻醉即可。巨大的枕部脑膜膨出往往需同时探查颅后窝；鼻根部的需双侧开颅，对婴幼儿负担颇大，故应采用气管插管全麻，以备必要时人工辅助呼吸。

原则上膨出物应处于身体最高位，以利于显露及减少脑脊液流失。例如：顶、枕部畸形宜取俯卧位；鼻根部者应仰卧位。

围绕膨出囊的基底部做梭形切口〔图12-6(1)〕。注意保留足够皮肤，以便缝合时没有张力。后枕部者可作纵向切口，以便探查颅后窝。

在帽状腱膜下层尽量分离两侧皮瓣〔图12-6(2)〕，并塞入盐水纱布止血。

沿颅骨骨膜或膨出物的硬脑膜层向囊蒂根部解剖，直到颅骨缺损孔。可用手扪到颅骨缺损的边缘作为引导，将囊瘤的颈部完全与颅骨裂孔分开〔图12-6(3)〕。

在离开颅骨缺损缘约1cm处小心切开囊瘤颈部。如囊内只是脑脊液，可在切除多余的膨出硬脑膜后间断缝合硬脑膜，再把附近筋膜翻转缝合，使不再流脑脊液〔图12-6(4)～图12-6(6)〕。囊内如有外观比较正常的脑组织，应尽量分离后送回颅腔内。但常因颅腔体积太小，或颅骨缺损孔太小，膨出的脑组织很多，无法送回；或囊内的神经组织外观已不正常，则可沿其蒂部切除〔图12-7(1)〕。彻底止血后缝合硬脑膜。如膨出的囊瘤与脑室相通〔图12-7(2)〕，缝合硬脑膜时必须紧闭，防止发生脑脊液漏及脑室炎。枕部以脑膜膨出〔图12-7(3)〕及脑膜脑膨出〔图12-7(4)〕为多见。

枕部巨大脑膨出常合并有颅后窝畸形如小脑发育不良、Arnold-Chiari畸形、蛛网膜囊肿、扁平颅底等而引起脑脊液循环障碍，如伴有脑积水症状，术前最好做脑室造影明确诊断，如确有脑积水时，手术中应酌情扩大切口，探查颅后窝，解决相应病灶。如脑积水不能解除，术后还要按脑积水进一步处理。

颅骨缺损不必修复，可翻转颅骨骨膜或枕肌筋膜加强缝合。头皮分两层缝合，不必引流。